郭鐵　王麗

糾結(jié)點(diǎn)不是錢的問題，而是改革的方向問題。究竟是要市場(chǎng)化，還是繼續(xù)行政化？現(xiàn)在改革處于搖擺狀態(tài)。

“縣級(jí)公立醫(yī)院改革下一步如何深化、怎么解決，現(xiàn)在各方都很糾結(jié)。糾結(jié)點(diǎn)不是錢的問題，而是改革的方向問題。究竟是要市場(chǎng)化，還是繼續(xù)行政化？現(xiàn)在改革處于搖擺狀態(tài)?！?湖南省衛(wèi)生廳政策法規(guī)處處長王湘生說。

2014年3月，國家衛(wèi)計(jì)委等5部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見》，確立了第二批縣級(jí)公立醫(yī)院改革700個(gè)試點(diǎn)縣名單。隨后的4月4日，在推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革電視電話會(huì)議上，江西、陜西、福建等第一批試點(diǎn)地區(qū)在會(huì)上做了發(fā)言。

湖南省并未在此次電話會(huì)議上發(fā)言。2012年底，湖南省在長沙、株洲等七市（州）的8個(gè)縣（市）啟動(dòng)了第一批縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。2013年底，被列入第二批試點(diǎn)的株洲市醴陵市、株洲縣、攸縣率先開啟了改革。

王湘生認(rèn)為，湖南省第二批試點(diǎn)基本沿用了第一批試點(diǎn)的改革模式，但“這樣的改革，老百姓沒得到實(shí)惠。以前是以藥補(bǔ)醫(yī)，現(xiàn)在是以技補(bǔ)醫(yī)，是一種結(jié)構(gòu)性的調(diào)整，沒有改變醫(yī)院的利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制?！?/p>

改革憂心

2012年12月14日零時(shí)，株洲市茶陵縣人民醫(yī)院正式啟動(dòng)改革。作為全國首批311家縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)之一，茶陵縣也因此成為湖南省首家啟動(dòng)試點(diǎn)的醫(yī)院。

茶陵縣人民醫(yī)院院長周德春從醫(yī)20年，2013年出任該院院長，恰好經(jīng)歷了醫(yī)院改革的最關(guān)鍵一年。

盡管前期就對(duì)試點(diǎn)的消息早有耳聞，但改革真正到來時(shí)，周德春還是感到了壓力。按照茶陵縣衛(wèi)生局的要求，縣內(nèi)三家試點(diǎn)醫(yī)院（縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院）首先要執(zhí)行的“硬指標(biāo)”，就是取消15%的藥品加成，實(shí)現(xiàn)零差率銷售。

“藥品利潤沒有了，我首先擔(dān)心的就是政府補(bǔ)償能否到位；其次擔(dān)心的是按照湖南省的規(guī)劃綱要，相關(guān)配套能否到位，如大型設(shè)備投入、人員工資保障以及相關(guān)的補(bǔ)貼資金等?！敝艿麓赫f。

醫(yī)院接下來面臨的問題是人心浮動(dòng)。醫(yī)務(wù)人員普遍擔(dān)心自身福利能否得到保障。為了做到“大病不出縣”，茶陵縣新農(nóng)合覆蓋范圍目前接近100%，其縣級(jí)公立醫(yī)院就醫(yī)住院費(fèi)報(bào)銷比例已提升至80%，致使患者數(shù)量陡然增多，同時(shí)間接增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量及承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2011年，周德春到北京參加院長培訓(xùn)，與同行閑聊時(shí)，聽到不止一人這樣評(píng)價(jià)公立醫(yī)院改革：“早改早死?！逼洚嬐庖糁福呵袛嘁运幯a(bǔ)醫(yī)后，維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的錢從哪里來？

2012年10月30日，湖南省政府辦公廳下發(fā)《湖南省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作實(shí)施意見》（簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見》），明確提出試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道，改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。“醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加政府投入等途徑補(bǔ)償。”

在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面，湖南省政府要求“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整總量不得超過醫(yī)院因藥品零差率銷售減少的合理收入的80%”。這也意味著，取消藥品加成后，試點(diǎn)醫(yī)院將面臨20%的收入缺口。

據(jù)周德春透露，2013年縣人民醫(yī)院取消的15%藥品加成收入為450萬元。按照茶陵縣政府的補(bǔ)貼方案，這20%的收入缺口將由縣政府和醫(yī)院各承擔(dān)10%（45萬元）。

“醫(yī)院內(nèi)部消化這10%，本來是為了使醫(yī)院降低運(yùn)行成本，健全成本核算與控制體系，是好事情。但實(shí)際上，每家醫(yī)院運(yùn)行這么久，該想的辦法都想過了，并非要等到醫(yī)改時(shí)才節(jié)約運(yùn)行成本，因此醫(yī)院壓力較大?！敝艿麓赫f。

2013年12月31日，與茶陵縣相鄰的攸縣人民醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了藥品零差率銷售，也由此正式進(jìn)入第二批縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)階段。

按照攸縣的“三步走”方案，目前第一步要解決的就是醫(yī)院取消藥品加成后的政策性損失問題。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格后，與茶陵縣不同的是，攸縣人民醫(yī)院的20%虧損將由縣政府財(cái)政全部承擔(dān)。

據(jù)攸縣人民醫(yī)院院長鄧菁介紹，2013年，該院取消15%的藥品加成收入后，實(shí)際上損失了近1000萬元。按照補(bǔ)償規(guī)定，其損失的80%（800萬元）將由調(diào)高后的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格填補(bǔ)，剩下的20%（200萬元）則全部由縣財(cái)政補(bǔ)償。

“與茶陵縣相比，盡管攸縣政府多補(bǔ)償了10%，即多給了我們100萬元，但對(duì)于醫(yī)院來講實(shí)際上起不到太大作用。100萬元也就是買一個(gè)中檔設(shè)備?！编囕颊f。

可持續(xù)問題

“第二批試點(diǎn)湖南省只有4個(gè)縣，在征求各地意見時(shí)都不愿意報(bào)。原因是，在中央投入政策不明確的情況下，他們認(rèn)為這個(gè)改革不會(huì)有很大突破，與其現(xiàn)在參與，不如等到別人改好了，有好的經(jīng)驗(yàn)了再來借鑒一下。他們同時(shí)也擔(dān)心地方財(cái)政承擔(dān)不起?！蓖跸嫔f。

事實(shí)上，讓湖南省第二批縣級(jí)試點(diǎn)醫(yī)院望而卻步的，恰恰是第一批試點(diǎn)醫(yī)院面臨的可持續(xù)性問題。

“針對(duì)每個(gè)試點(diǎn)縣，試點(diǎn)啟動(dòng)第一年中央給300萬元啟動(dòng)資金，省里給100萬元，第一年是這樣，那下一年怎么辦？”王湘生說。

據(jù)主管公立醫(yī)院改革的茶陵縣衛(wèi)生局副局長肖建華介紹，2013年茶陵縣接到了中央補(bǔ)貼的300萬元試點(diǎn)啟動(dòng)資金，但2014年至今，縣里并沒有收到任何中央形式的試點(diǎn)補(bǔ)貼。

王湘生認(rèn)為，目前的縣級(jí)公立醫(yī)院改革并沒有明確中央、省、市、縣各級(jí)財(cái)政的補(bǔ)貼比例?！拔医衲旮氵@個(gè)改革補(bǔ)了，明年沒有了，我怎么辦？在沒有制度性安排的時(shí)候，他們（醫(yī)院）就是觀望”。

按照湖南省《實(shí)施意見》的要求，縣級(jí)政府對(duì)所辦醫(yī)院履行出資責(zé)任，將縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展建設(shè)投入納入預(yù)算予以保障。在財(cái)權(quán)、事權(quán)不對(duì)等的情況下，茶陵縣財(cái)政感受到了明顯壓力。

2013年，身為省級(jí)貧困縣的茶陵縣將公立醫(yī)院改革納入財(cái)政預(yù)算，預(yù)算總額為2527.72萬元。其中，一般性預(yù)算1027.72萬元（包括藥品差價(jià)112.6萬元、一般醫(yī)療設(shè)備購置136萬元、人才培養(yǎng)86萬元、退休人員績效工資393.12萬元、公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助300萬元）；年度單獨(dú)預(yù)算1500萬元（包括項(xiàng)目建設(shè)700萬元、人民醫(yī)院核磁共振購置金800萬元）。比照2012年的1265.33萬元，2013年的預(yù)算總額翻了一番。

此外，茶陵縣衛(wèi)生局局長羅年郎還有另一個(gè)擔(dān)憂，那就是隨著新農(nóng)合報(bào)銷比例的提高，農(nóng)合基金的風(fēng)險(xiǎn)逐漸暴露。“縣級(jí)公立醫(yī)院改革不能增加百姓負(fù)擔(dān)，因此調(diào)整上來的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用要通過提高城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷比例來抵消，這考驗(yàn)著農(nóng)合基金的支付能力，最終還是要由縣政府來兜底?！?/p>

縣政府投入的加大卻并沒有完全解決試點(diǎn)醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)及設(shè)備投入問題。

2013年，為緩解床位緊張，茶陵縣人民醫(yī)院開始籌建新的住院大樓，資金缺口為1.2億元。為了解決資金問題，茶陵縣政府采取了BT模式，與投資公司按照1：2的比例承擔(dān)建設(shè)費(fèi)用。在茶陵縣自付的4000萬元中，需要縣醫(yī)院自行承擔(dān)2000萬元。

面對(duì)這筆數(shù)字，周德春計(jì)劃用兩種方式解決，一是貸款，二是爭(zhēng)取國家項(xiàng)目以獲得補(bǔ)貼。

同在去年，茶陵縣政府給予茶陵縣人民醫(yī)院800萬元核磁共振購置金，周德春用“開天辟地”來形容政府的這次補(bǔ)貼。此外，針對(duì)茶陵縣人民醫(yī)院退休人員經(jīng)費(fèi)這一歷史性包袱問題，縣財(cái)政承擔(dān)其180余人共計(jì)230余萬元的財(cái)政經(jīng)常性補(bǔ)助，退休人員因此獲得的補(bǔ)助為人均1.3萬元/年。

由于尚處二批試點(diǎn)初期，攸縣政府目前尚未針對(duì)攸縣人民醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)、大型設(shè)備及退休人員的歷史性包袱問題提供資金支持。

正常支出外，各縣級(jí)公立醫(yī)院還要面臨各種無償性的資金墊付壓力。據(jù)鄧菁介紹，攸縣人民醫(yī)院每年用于救治困難群體的墊付資金達(dá)上百萬元。他認(rèn)為，針對(duì)困難群體的醫(yī)療救助本應(yīng)由民政部門承擔(dān)，但目前這部分壓力幾乎全部轉(zhuǎn)嫁到了醫(yī)院。

周德春認(rèn)為，縣級(jí)公立醫(yī)院試點(diǎn)啟動(dòng)后，后續(xù)工作如何配套、改革標(biāo)準(zhǔn)如何制定、標(biāo)準(zhǔn)如何落實(shí)等，尚缺乏頂層設(shè)計(jì)?！案母锬繕?biāo)沒有錯(cuò)，但如果后續(xù)沒有資金支持，將來試點(diǎn)大面積鋪開，要么改革不會(huì)長久，要么做死醫(yī)院。”

而錢僅是縣級(jí)公立醫(yī)院面臨的問題之一。周德春坦言，在工資待遇不高的情況下，編制是縣級(jí)公立醫(yī)院留住人才的最重要因素，“我現(xiàn)在每天都在為這個(gè)問題傷腦筋”。

2013年，茶陵縣分給縣人民醫(yī)院25個(gè)編制，實(shí)際占用12個(gè)名額。今年縣人民醫(yī)院計(jì)劃再招20余人，但據(jù)不確切消息，今年茶陵縣整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的編制數(shù)量僅20余個(gè)，分配給縣人民醫(yī)院的編制數(shù)量可能僅有十余個(gè)。

此外，眾多縣級(jí)公立醫(yī)院依然面臨人才流失嚴(yán)重的問題。去年，長沙市某市級(jí)醫(yī)院彩超科招考，茶陵縣人民醫(yī)院的兩位醫(yī)師報(bào)考，并且分別取得了一二名成績?！岸家?，我去市里協(xié)調(diào)了也不管用。最近幾年只要醫(yī)生進(jìn)入副高職稱了，幾乎進(jìn)一個(gè)走一個(gè)?！敝艿麓赫f。

試點(diǎn)成效

盡管改革困難重重，也并非一蹴而就，但還是給試點(diǎn)醫(yī)院帶來了一些變化。

試點(diǎn)一年來，周德春用“平穩(wěn)運(yùn)行”來評(píng)價(jià)目前的改革情況。他認(rèn)為，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的有效調(diào)整是目前醫(yī)改帶來的最明顯效果。

據(jù)他透露，2014年第一季度，茶陵縣人民醫(yī)院門診總收入同比去年減少了7423元，藥品收入同比減少40余萬元，而醫(yī)療服務(wù)性收入同比增加了40余萬元。

2014年3月，湖南省醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)縣級(jí)公立醫(yī)院改革課題組完成了湖南省《縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)評(píng)估報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱《評(píng)估報(bào)告》）的編寫，王湘生亦是這份報(bào)告的執(zhí)筆者之一。

針對(duì)“試點(diǎn)醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)”變化一項(xiàng)，課題組將試點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療收入構(gòu)成分為五類。對(duì)比2013年和2012年的收入占比，“總體來看，試點(diǎn)醫(yī)院的藥品收入比重有明顯下降，其余種類收入所占比重都有提高，其中掛號(hào)類、治療手術(shù)類的比重提升明顯?！?/p>

另一項(xiàng)反映改革成效的重要指標(biāo)，即病人負(fù)擔(dān)有無加重。課題組選擇了永州市祁陽縣中醫(yī)院2012年12月、2013年12月的全部參合出院病人，和婁底市冷水江市中醫(yī)院2012年11月、2013年11月的全部參合出院病人的費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行比較，其中2012年1334人，2013年1652人。

結(jié)果顯示，兩個(gè)年度農(nóng)合基金報(bào)償金額占醫(yī)療費(fèi)用的比例均為約59%，2013年下降0.3個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人自付金額人均提高229元，較上年提高16.17%。

在接受《民生周刊》記者采訪時(shí)，周德春正在進(jìn)行查房。據(jù)他透露，查房的主要目的就是為了解職工、患者的想法。改革之初，患者負(fù)擔(dān)有無增加也是周德春擔(dān)心的一個(gè)主要問題。

通過提高新農(nóng)合報(bào)銷比例等措施，茶陵縣百姓的門診、住院費(fèi)用無明顯改變，個(gè)別費(fèi)用甚至出現(xiàn)了下降。但個(gè)別治療，如血透，由于患者幾乎不承擔(dān)藥費(fèi)，主要支付的是診療費(fèi)用，這樣一來，病人不但享受不到取消藥品加成帶來的實(shí)惠，反而因診療費(fèi)調(diào)價(jià)增加了個(gè)人負(fù)擔(dān)。

為解決這一問題，周德春與縣里多次溝通，最終使得這類特殊病種的報(bào)銷比例及報(bào)銷封頂線得以提高，使得患者的自付金額反而比改革前有所減少。

盡管這樣，在周德春印象里，曾有兩批患者及其家屬因此找到院長辦公室，質(zhì)問他：“攸縣人民醫(yī)院和茶陵縣人民醫(yī)院都是二級(jí)醫(yī)院，為何攸縣做一次血透要300多元，而茶陵縣要400多元？”

“百姓不理解，其實(shí)只是先行墊付的錢相對(duì)較多。這涉及到試點(diǎn)和非試點(diǎn)如何同步的問題，否則患者會(huì)有很多想法?！敝艿麓簾o奈地說，“盡管實(shí)際費(fèi)用降低了，但百姓先行墊不出錢怎么辦？單靠醫(yī)院是無法解決的?！?/p>

針對(duì)同一問題，攸縣目前正在研究二次報(bào)銷問題，并預(yù)計(jì)于明年正式啟動(dòng)。

市場(chǎng)化試驗(yàn)

就在茶陵縣、攸縣等眾多縣級(jí)政府及公立醫(yī)院深感改革壓力時(shí)，同為第一批試點(diǎn)的常德市石門縣政府及其人民醫(yī)院，日子卻過得輕松許多。

早在開啟公立醫(yī)院改革前的1992年，石門縣人民醫(yī)院就開始進(jìn)行內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革，改革績效工資，同時(shí)賦予科室主任更多權(quán)力，激發(fā)了職工的積極性。

“軟件改善了，床位卻不夠用了?！睋?jù)石門縣人民醫(yī)院副院長秦軼回憶，1997年，該院住院床位只有200張，而住院病人卻達(dá)400人。此時(shí)正值金融危機(jī)爆發(fā)，銀行閘門關(guān)死，醫(yī)院擴(kuò)建貸款無門。

情急之下，石門縣人民醫(yī)院院長唐生道想到了引入民間資本。令他沒想到的是，當(dāng)初一個(gè)看似偶然的決定，使醫(yī)院在面對(duì)今天的改革時(shí)得以平穩(wěn)度過。

這一年，石門縣人民醫(yī)院采用職工入股的方式，成立了博愛實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司，并利用自己成立的這家公司投資建起11層高的住院大樓，以出租給醫(yī)院的形式獲利。1997年至2002年，醫(yī)院共籌集到3711萬元，并隨后建起了制劑樓。參股職工每年可憑股本獲得12%的不含稅分紅。

“職工參股收入增多，也有了主人翁意識(shí)，更愿意留下來?！鼻剌W說，“另一方面，比如現(xiàn)在醫(yī)院普遍采用塑料吊瓶，成本高于玻璃制瓶，我們就利用制劑樓生產(chǎn)玻璃吊瓶，使成本和費(fèi)用降下來?！?/p>

2003年“非典”爆發(fā)后，公立醫(yī)院的公益性得到進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，石門縣人民醫(yī)院因此暫停了擴(kuò)股計(jì)劃。隨后，新農(nóng)合的出現(xiàn)使得基層百姓的就醫(yī)需求得到迅速釋放，就醫(yī)人數(shù)猛增，石門縣人民醫(yī)院憑借之前股份制運(yùn)作累積的資本又蓋起兩座大樓。

隨著2012年底第一批縣級(jí)公立醫(yī)院改革閘門的開啟，石門縣人民醫(yī)院迎來了取消藥品加成收入的新時(shí)期，并通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用彌補(bǔ)了七成政策性損失，另外三成損失則全部由醫(yī)院自行承擔(dān)，石門縣政府無需補(bǔ)償。

從結(jié)果來看，2013年，到石門縣人民醫(yī)院就醫(yī)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保病人、新農(nóng)合病人、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保病人人均自負(fù)費(fèi)用分別同比下降了23.7%、5.87%和10.64%。與此同時(shí)，該院去年總收入達(dá)3.46億元，在崗員工年平均工資同比增加7000元。石門縣政府除每年固定補(bǔ)貼的29萬元外，尚無其他補(bǔ)貼支出。

政府無財(cái)政壓力、醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)、員工待遇有所提高、患者負(fù)擔(dān)減輕，當(dāng)初的職工入股投資，使得石門縣人民醫(yī)院盤活了內(nèi)部管理機(jī)制，并實(shí)現(xiàn)了國有資產(chǎn)增值。

唐生道坦言，石門縣醫(yī)院的改革成果與縣政府的放權(quán)有直接關(guān)系。

1999年10月8日，時(shí)任石門縣縣委書記的陳文浩將各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人召集在一起，當(dāng)即拍板給予石門縣人民醫(yī)院自主經(jīng)營權(quán)、自主用人權(quán)、自主分配權(quán)、自負(fù)盈虧、自我發(fā)展等通往改革的鑰匙?！?5年了，歷經(jīng)5任縣委、縣政府領(lǐng)導(dǎo)，這把鑰匙始終保留在我們醫(yī)院手里?！碧粕勒f。

然而，分析石門縣人民醫(yī)院的資金來源，可以發(fā)現(xiàn)，維系其模式運(yùn)作的兩大要素依然離不開龐大的病人基數(shù)及醫(yī)保、新農(nóng)合的兜底作用。

2013年，石門縣人民醫(yī)院的床位數(shù)量已達(dá)1000張，全年服務(wù)人群達(dá)300萬人，其體量約是茶陵縣人民醫(yī)院的三倍。取消藥品加成后，提升醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的最終買單人不能是患者，只能增加醫(yī)保和新農(nóng)合的支付力度。

一邊是醫(yī)院做大盤子的沖動(dòng)，另一邊則是隨時(shí)面臨崩盤的醫(yī)保和農(nóng)合資金，矛盾就此產(chǎn)生。由于石門縣醫(yī)保基金管理實(shí)行的是總包干制，2013年，石門縣人民醫(yī)院共超支301萬元，醫(yī)保均未支付；新農(nóng)合基金管理實(shí)行的是臨界值控制，2013年超支113萬元，目前掛賬。

在進(jìn)行試點(diǎn)工作匯報(bào)和意見征集時(shí)，唐生道多次提出醫(yī)保和新農(nóng)合要改進(jìn)控費(fèi)工作，希望逐年同步提升支付水平，并且要進(jìn)行精細(xì)測(cè)算和科學(xué)核定，不能一刀切。

秦軼認(rèn)為，石門縣人民醫(yī)院的改革模式是可以復(fù)制的，關(guān)鍵要看地方政府和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)識(shí)，其次醫(yī)院要具有一定規(guī)模。然而，在目前省里沒有明確允許縣級(jí)公立醫(yī)院可以適當(dāng)引入社會(huì)資本的情況下，其他醫(yī)院能否邁出這一步，還需要膽量。

“石門縣人民醫(yī)院能夠走到今天，與唐院長的個(gè)人魅力分不開。我擔(dān)心的是后唐院長時(shí)代，如果政府收回醫(yī)院的自主權(quán)，我們?cè)撛趺崔k？”秦軼說，“收權(quán)、放權(quán)對(duì)于政府和醫(yī)院來說就是一個(gè)利益博弈過程。”