4月4日，縣級公立醫(yī)院綜合改革電視電話會議召開，同日國家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部、中央編辦、國家發(fā)改委、人社部5部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》，要求2014年要進(jìn)一步擴(kuò)大縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，今年試點(diǎn)縣增加到1011個(gè)，覆蓋全國50%以上的縣，5億人口，2015年全面推開。而在9日，發(fā)改委發(fā)布的《關(guān)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)有關(guān)問題的通知》中稱，各地要督促落實(shí)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場調(diào)節(jié)的相關(guān)政策。

分析人士指出，中央強(qiáng)調(diào)做好“破除以藥補(bǔ)醫(yī)、創(chuàng)新體制機(jī)制、充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性”三篇大文章，體現(xiàn)對深化公立醫(yī)院改革的決心和信心，政策環(huán)境不斷轉(zhuǎn)暖，而對民營醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格松綁，也將推動民營醫(yī)療進(jìn)入黃金投資期，我國的醫(yī)療改革正在提速。

從3月25日的國務(wù)院常務(wù)會議研究確定2014年的深化醫(yī)改重點(diǎn)工作，到4月4日衛(wèi)計(jì)委等五部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》，再到9日發(fā)改委等三部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)有關(guān)問題的通知》，新一屆政府最近一段時(shí)間在醫(yī)改方面“連發(fā)三箭”，從全面放開民營醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和縣級公立醫(yī)院改革兩方面推進(jìn)醫(yī)改進(jìn)程，試圖破解醫(yī)改這個(gè)世界性難題。

談及最近政府連續(xù)出臺相關(guān)醫(yī)改舉措，中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南表示：“今年改革的力度會加大，將會成為醫(yī)改進(jìn)程中比較關(guān)鍵的一年?！?/p>

公立醫(yī)院改革啃硬骨頭

當(dāng)新醫(yī)改進(jìn)入第六個(gè)年頭，全國范圍的醫(yī)改思路，正在以縣級公立醫(yī)院改革為突破點(diǎn)鋪開。此次出臺的《關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》要求，全面深化縣級公立醫(yī)院管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、價(jià)格機(jī)制、藥品采購、人事編制、收入分配、醫(yī)保制度、監(jiān)管機(jī)制等綜合改革，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制；堅(jiān)持以改革促發(fā)展，加強(qiáng)以人才隊(duì)伍為核心的能力建設(shè)，不斷提高縣級公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

有評論指出，縣一級公立醫(yī)院改革是這次公立醫(yī)院改革的重中之重，主要任務(wù)是要破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，以此作為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，增加政府投入，推動建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬、績效評價(jià)等制度，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理過快的增長。未來一段時(shí)期，縣級及基層市場將持續(xù)高速增長，已經(jīng)進(jìn)入到縣級市場的企業(yè)將繼續(xù)享受政策紅利。

自2012年后，縣級公立醫(yī)院改革詳盡的思路呈現(xiàn)出來。

2012年6月，我國啟動第一批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，除國家確定的311個(gè)試點(diǎn)縣外，各省（區(qū)、市）還有454個(gè)縣（市）取消藥品加成。試點(diǎn)推行一年多來，在落實(shí)政府對縣級公立醫(yī)院辦醫(yī)責(zé)任方面，各級政府積極調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大財(cái)政投入。2012年，311個(gè)國家試點(diǎn)縣政府衛(wèi)生投入共計(jì)達(dá)518.2億元，較2011年增長了28%，占當(dāng)年財(cái)政支出的比重達(dá)到6.24%。

而此前發(fā)布的“十二五”規(guī)劃指出，到2015年，非公立機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量均達(dá)總數(shù)的20%。但在2014年初，非公立機(jī)構(gòu)的床位占比仍然僅有11%左右，民營醫(yī)院不足，公立醫(yī)院壟斷的現(xiàn)象依然存在。

為推進(jìn)公立醫(yī)院改革和加快發(fā)展社會辦醫(yī)，1月9日《關(guān)于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見》發(fā)布，明確表示衛(wèi)生規(guī)劃要為社會辦醫(yī)留足空間，允許社會資本參與公立醫(yī)院改制。兩會期間發(fā)布的政府工作報(bào)告指出，2014年要推動醫(yī)改向縱深發(fā)展，其中要擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)。

值得注意的是，2012年發(fā)布的文件“鼓勵有條件的地區(qū)探索對醫(yī)療資源進(jìn)行整合、重組和改制，落實(shí)支持和引導(dǎo)社會資本辦醫(yī)政策”。近日發(fā)布的《意見》在這方面的表述則是，“研究制定國有企業(yè)所辦醫(yī)院的改革政策措施”，支持社會資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)能力，“非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)”，并要求研究公立醫(yī)院資源豐富的縣（市）推進(jìn)公立醫(yī)院改制政策，鼓勵有條件的地方探索多種方式引進(jìn)社會資本。

對此，瑞銀證券醫(yī)藥行業(yè)分析師季序我表示，縣級公立醫(yī)院改革的政策目前還是比較籠統(tǒng)，最核心的沒有講清楚，期待進(jìn)一步的細(xì)則，最后會怎么樣，變數(shù)還很大；季序我強(qiáng)調(diào)，所謂“最核心的”，一是誰來出錢，如何補(bǔ)貼取消藥品加成之后的資金缺口，二是縣級公立醫(yī)院是否有能力辦好、是否能真正滿足群眾的醫(yī)療服務(wù)需求。

對于縣級公立醫(yī)院改制，季序我持謹(jǐn)慎態(tài)度，他認(rèn)為畢竟這是縣一級政府中最好的醫(yī)院，有如一線城市中的三甲醫(yī)院，政府不會輕易松手。

按照財(cái)政部的表述，為推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革，各級財(cái)政要調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，切實(shí)加大投入，中央財(cái)政將繼續(xù)按照每個(gè)縣300萬元的標(biāo)準(zhǔn)對第一批、第二批試點(diǎn)縣給予補(bǔ)助。單就這一項(xiàng)來說，中央財(cái)政投入將超過30億元。

在上述改革思路的大方向指引下，財(cái)政“花錢”的一個(gè)重要領(lǐng)域，體現(xiàn)在醫(yī)保投入中。

具體來看，財(cái)政部負(fù)責(zé)人在2012年透露的改革思路是“積極推進(jìn)醫(yī)保復(fù)合付費(fèi)方式改革。即將目前實(shí)行的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榭傤~預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合付費(fèi)方式，充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療費(fèi)用的控制和醫(yī)療行為的激勵約束作用”。

而2014年財(cái)政部《關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》出臺后，措辭修改為“充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償作用。醫(yī)保基金通過購買服務(wù)對醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務(wù)予以及時(shí)補(bǔ)償。加快推進(jìn)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等支付方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長”。

從“復(fù)合”到更明確的兩種支付方式改革，不難發(fā)現(xiàn)，縣級公立醫(yī)院改革的“財(cái)政”思路，開始走向精細(xì)化。

事實(shí)上，決策層運(yùn)用于基層縣級公立醫(yī)院的醫(yī)保改革思路，在一線城市中已有體現(xiàn)，以北京為例，連續(xù)幾個(gè)月來，該市正在探索付費(fèi)改革方式，其中就包括總額預(yù)付與DGR（按病種付費(fèi)）。

民營醫(yī)院價(jià)格全面放開endprint

隨著醫(yī)改進(jìn)程的加速，民營醫(yī)院迎來了市場化定價(jià)的春風(fēng)。

新一屆政府在進(jìn)一步拓展縣級公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的戰(zhàn)場的同時(shí)，還全面放開非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。發(fā)改委等三部委9日聯(lián)合發(fā)布關(guān)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)的政策，不過，此前的相關(guān)政策文件實(shí)際上對此已經(jīng)有所鋪墊。

2013年9月，在國務(wù)院出臺的具有里程碑意義的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》中，就明確要求放開非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、促進(jìn)多元化辦醫(yī)。而在近日衛(wèi)計(jì)委等五部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》中，也明確提出“非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)”。

國家發(fā)改委有關(guān)負(fù)責(zé)人稱，此次放開非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，旨在發(fā)揮價(jià)格杠桿作用，引導(dǎo)和鼓勵社會資本加快進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給，推動多元化辦醫(yī)格局的形成。

在一些業(yè)內(nèi)研究人士看來，這次非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的放開，才讓業(yè)內(nèi)終于感受到了推進(jìn)社會資本辦醫(yī)的實(shí)質(zhì)性進(jìn)步。

廈門長庚醫(yī)院是一家臺資醫(yī)院。這家醫(yī)院總執(zhí)行長劉智綱認(rèn)為，從一定程度上講，新政策可以讓民營醫(yī)院開發(fā)更多的服務(wù)項(xiàng)目，提供更好的、更高端的服務(wù)，這是—個(gè)機(jī)遇。

不過，與公立醫(yī)院相比，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在品牌、實(shí)力和市場份額上占比重較小，公立醫(yī)院在這方面占有90%的市場份額：去年前10個(gè)月，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院總數(shù)之比為13440：10877個(gè)，大約1：1，但全國公立醫(yī)院總診療人次和住院人數(shù)與民營醫(yī)院相比均為9：1。

北京大學(xué)中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心主任劉國恩表示，由于體制機(jī)制等因素影響，我國民營醫(yī)院長期得不到應(yīng)有的扶持，在技術(shù)實(shí)力和政策支持上和公立醫(yī)院待遇懸殊，多數(shù)民營醫(yī)院只能在公立醫(yī)院的夾縫中艱難生存。

“在許多西方國家，醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)最好的醫(yī)院往往是民營醫(yī)院，而不是公立醫(yī)院。在我們國家，情況正好相反，民營醫(yī)院得不到應(yīng)有的發(fā)展，許多病人不敢去民營醫(yī)院看病，很多民營醫(yī)院也請不到、留不住好醫(yī)生?！眲髡f。

同許多民營醫(yī)院只有10余年的發(fā)展歷史相比，我國公立醫(yī)院歷史悠久。新中國成立以來，公立醫(yī)院在發(fā)展過程中一直享受政府在人才培養(yǎng)、財(cái)政撥款、稅收、土地?zé)o償劃撥等方面的扶持。相比之下，民營醫(yī)院不但享受不到這些政府扶持，反而在人才引進(jìn)、設(shè)備配置乃至體檢等政府服務(wù)采購等方面受到歧視。

正如近日新華社以《讓市場在配置醫(yī)療資源中發(fā)揮應(yīng)有作用》為題的報(bào)道中所寫道的那樣，“多年來，我國公立醫(yī)院壟斷了核心醫(yī)療資源，加之政府在配置醫(yī)療資源中的作用過大，導(dǎo)致非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展緩慢，在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場中的比重較低?！庇行沃忠廊辉谫Y源配置中發(fā)揮過大的作用，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立和發(fā)展，在土地出讓、人才流動、科研立項(xiàng)、大型醫(yī)療設(shè)備配置等方面，仍存在“彈簧門”“玻璃門”問題，與公立醫(yī)院的競賽根本不在同一條起跑線。

以人才為例，由于在職稱評定、發(fā)展空間、養(yǎng)老待遇等方面缺乏相應(yīng)的配套政策，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對人才的吸引力難以和公立醫(yī)院相比，而醫(yī)生被劃分為“單位人”和“社會人”兩種身份，體制障礙限制了人才在不同所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的流動，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已試點(diǎn)數(shù)年，但醫(yī)生積極性仍然不高。

中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所微觀經(jīng)濟(jì)研究室主任朱恒鵬稱，醫(yī)生資源的缺乏恰是影響民營醫(yī)院建設(shè)最大的桎梏，最好的解決方式是醫(yī)生的完全自由執(zhí)業(yè)，并非現(xiàn)在提到的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，而即使是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，也并未完全落實(shí)。

中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強(qiáng)也表示，現(xiàn)在政府部門經(jīng)常會提到“同等對待”，就說明國家衛(wèi)生計(jì)生委是承認(rèn)歧視問題的存在，而且很多歧視是隱性的。

此外，我國目前非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括營利性和非營利性兩類。營利性機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)已實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)，這次放開了非營利性的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，很多人關(guān)注的是，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格會不會引發(fā)集中漲價(jià)？

作為一家非營利性和事業(yè)編制的民營醫(yī)院，浙江省蕭山醫(yī)院是政府和民資合辦的一家綜合性醫(yī)院，日均門診量達(dá)到5000人次。

“在公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格十分低廉的情況下，民營醫(yī)院是不會提價(jià)的。否則，病人會用腳投票，到區(qū)內(nèi)7家公立醫(yī)院看病?！边@家醫(yī)院院長商煒煒表示。

“長庚醫(yī)院不會因?yàn)檫@項(xiàng)政策出臺就對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行大幅調(diào)整。我們不想變成為少數(shù)人服務(wù)的貴族醫(yī)院。作為一個(gè)提供24小時(shí)服務(wù)的醫(yī)院，我們把更大的力量放在如何為一般民眾提供更好的服務(wù)上?！眲⒅蔷V說。

曾任多家公立和民營醫(yī)療投資與管理機(jī)構(gòu)高管的張松倫表示，“放開價(jià)格是否能順利成功，還得取決于多重因素。”在醫(yī)療主流福利化、上下游外部市場化的背景下，價(jià)格雙軌制甚至多軌制如何和諧發(fā)展？醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)是否能公平做到選擇性價(jià)比優(yōu)的醫(yī)療產(chǎn)品？在他看來，其他一些因素也至關(guān)重要：政府如何對醫(yī)療服務(wù)成本、價(jià)格進(jìn)行評價(jià)、監(jiān)測和引導(dǎo)？醫(yī)改組合拳中的其他拳腳如何松綁？例如服務(wù)準(zhǔn)入、行政區(qū)域規(guī)劃、自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)保定點(diǎn)、人才引進(jìn)、職稱評定、科研立項(xiàng)等。

（本刊編輯綜合整理）

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醫(yī)改大事記

2005年：國務(wù)院發(fā)展研究中心報(bào)告稱中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的”，引起強(qiáng)烈反響。

2006年：6月，國務(wù)院籌劃啟動新一輪醫(yī)改；9月，16個(gè)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立；10月，中央領(lǐng)導(dǎo)強(qiáng)調(diào)建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，強(qiáng)化政府責(zé)任。

2007年：醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托包括北京大學(xué)、世界衛(wèi)生組織等在內(nèi)的多家海內(nèi)外機(jī)構(gòu)提交、討論醫(yī)改方案。

2008年：10月，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》面向全社會征求意見，共收到反饋意見3，5萬余條。

2009年：1月21日，國務(wù)院常務(wù)會議通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，新一輪醫(yī)改方案正式出臺。

2010年：2月，衛(wèi)生部等聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，確定16個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。12月，國務(wù)院發(fā)文指出民營醫(yī)院將在準(zhǔn)入等方面與公立醫(yī)院享受同等待遇。

2011年：6月，國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會第一次全體會議舉行。7月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》發(fā)布，明確村衛(wèi)生室納入基本藥物制度和新農(nóng)合實(shí)施范疇。

2012年：國務(wù)院出臺《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，全面部署2012--2015年期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，醫(yī)改進(jìn)入新的實(shí)施階段。

2013年：7月，國務(wù)院提出醫(yī)改四大主要工作任務(wù)。

2014年：3月，國務(wù)院總理李克強(qiáng)在政府工作報(bào)告中指出，2014年要推動醫(yī)改向縱深發(fā)展。endprint