張慧東，趙承芳，樊碧發(fā)

（1.陽泉市第一人民醫(yī)院，山西 陽泉 045000；2.中日友好醫(yī)院，北京 100029）

臭氧用于治療腰椎間盤突出的效果不能單純靠解除疼痛這一指征來評價，要以降低對腰椎間盤及其他組織的損傷為目標(biāo)。以組織病理學(xué)判斷腰椎間盤的損傷程度，對患者來說是一項(xiàng)有創(chuàng)侵入性操作[1]，既有痛苦又有一定風(fēng)險，不適合于臨床推廣使用。利用影像學(xué)資料作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，可以避免有創(chuàng)侵入性操作帶來的不良后果，容易被醫(yī)患雙方接受。本研究旨在嚴(yán)格控制并準(zhǔn)確測定臭氧濃度，在有效治療的情況下避免對纖維環(huán)的過度破壞，為臭氧治療的安全使用提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究組收集自2009年1月至2012年1月經(jīng)CT影像學(xué)檢查手段診斷并結(jié)合臨床癥狀確認(rèn)的腰椎間盤突出癥患者210例，其中男 136 例，女 74 例，年齡 40～65 歲，平均（45.12±3.01）歲，病程2～20年，均為一個節(jié)段突出，其中位于腰3—腰4椎間盤25例，腰4—腰5椎間盤105例，腰5—骶椎椎間盤80例。排除研究對象的年齡、職業(yè)、疼痛的時間、伴發(fā)其他疾病等因素的影響，并簽署參與本研究的同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）經(jīng)CT、MRI影像學(xué)檢查診斷并結(jié)合臨床癥狀確認(rèn)的腰椎間盤突出癥，腰痛經(jīng)保守治療1個月無效者；無合并骨性椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎體滑脫、黃韌帶肥厚等異常。（2）一個節(jié)段突出。（3）年齡 40～65 歲，體重 45～80 kg。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）病變間隙明顯變窄，腰椎退化明顯,難以進(jìn)針者。（2）嚴(yán)重的腰椎管狹窄或腰椎滑脫Ⅰ度以上。（3）病變間隙在CT上出現(xiàn)真空狀,突出物游離或大面積鈣化者。（4）出現(xiàn)馬尾綜合征。（5）伴有精神障礙，對病情難以準(zhǔn)確表達(dá)者。（6）合并嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病及體質(zhì)嚴(yán)重低下者。甲亢、G-6-PD缺乏癥、出血傾向?yàn)榻^對禁忌。

1.3 手術(shù)方法

選取側(cè)后方經(jīng)安全三角區(qū)路徑，腰5—骶1穿刺困難時經(jīng)側(cè)隱窩、椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣路徑。常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局麻，根據(jù)定好的位置穿刺，引入穿刺針，期間緩慢進(jìn)針，動態(tài)CT掃描，觀察進(jìn)針位置、方向、角度等。當(dāng)CT掃描確定針尖位于腰椎間盤內(nèi)，注射器取臭氧，注入濃度為20～50μg/m l的臭氧10ml，針尖退至椎間孔，注入濃度為20μg/m l的臭氧5m l及曲安奈德5mg，利多卡因5m l。注射后即刻行腰椎間盤CT掃描，觀察腰椎間盤氣化的形態(tài)、程度等。

1.4 分組法

全部操作由同一醫(yī)師進(jìn)行，注射劑量及壓力、速度相同，研究對象據(jù)手術(shù)日隨機(jī)分為3組，每組70例，簽署知情同意書。臭氧濃度為第 I組20μg/ml；第 II組 35μg/m l；第III組50 μg/ml。

1.5 觀察指標(biāo)及治療后療效評價

（1）采用公認(rèn)的改良后的MacNab四級標(biāo)準(zhǔn)[2]。直腿抬高試驗(yàn)≥70°、疼痛消失、肢體感覺正常、脊柱側(cè)彎消失、活動正常評為優(yōu)；直腿抬高試驗(yàn)≥70°、偶有疼痛及麻木、活動不受限評為良；直腿抬高試驗(yàn)較前增高但＜70°、常有疼痛、活動受限評為可；直腿抬高試驗(yàn)及疼痛均無改善評為差。（2）視覺模擬評分（VAS）。使用長10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別是“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，使用時將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評出分?jǐn)?shù)。（3）影像學(xué)表現(xiàn)。由兩名從事影像專業(yè)的高年資醫(yī)師共同完成閱片，觀察腰椎間盤外觀、髓核體積的變化。腰椎間盤CT掃描顯示腰椎間盤內(nèi)真空征＞2 cm2為重度損傷，＜1 cm2為輕度損傷。真空征面積越大表明纖維環(huán)損傷越嚴(yán)重。療效跟蹤時間：術(shù)后1個月、3個月、12個月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 M acNab分級法評價

3組注射不同濃度臭氧后，所有病例下肢感覺、活動均有所好轉(zhuǎn)，使用 MacNab分級法評價，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表1。

表1 MacNab分級法評價對比（人）

2.2 視覺模擬評分（VAS）

臭氧治療后本研究組病例腰痛均有所減輕，隨著時間延長，VAS得分越來越低，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或 P＜0.01），而 3 組間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表2。

表2 視覺模擬評分對比（±s，分）

表2 視覺模擬評分對比（±s，分）

注：與術(shù)前對比，*P<0.05，**P<0.01

分組 濃度 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后1年I組II組III組20μg/ml 35μg/ml 50μg/ml tP--8.01±1.08 7.88±1.25 7.93±0.89 1.378 0.074 3.71±0.13*3.59±0.54*3.07±0.21*2.109 0.068 1.73±0.26**1.08±0.55**1.34±0.14**1.095 0.102 0.26±0.08**0.31±0.10**0.33±0.09**-0.513 0.071

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

注射后即刻腰椎間盤CT掃描發(fā)現(xiàn)，3組腰椎間盤內(nèi)真空征面積均在 1.2 cm2以內(nèi)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 個月后第III組病例腰椎間盤內(nèi)真空征面積均有增大趨勢，大于2 cm2的病例數(shù)明顯多于第I、II組，3組病例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表 3。

表3 術(shù)后CT掃描腰椎間盤內(nèi)真空征面積比較[n（%），人]

2.4 注射臭氧后髓核的損害與年齡的關(guān)系

對影像學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn)變化的54例研究對象的一般資料追溯發(fā)現(xiàn)：II組中發(fā)生輕度變化的9例，有1例年齡54歲，其余8例及重度的2例年齡均超過60歲；III組輕度變化的25例，有4例平均年齡58.26歲，其余21例及18例重度變化的均超過60 歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），具體見表 4。

表4 影像學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn)變化的54例研究對象一般資料對比（人）

3 討論

3.1 臭氧治療最佳濃度為20～35μg/m l

一般情況下認(rèn)為臭氧濃度越大髓核氣化消融得越好，但濃度過大會損傷纖維環(huán)[3]。臭氧注射治療腰椎間盤突出的濃度和劑量目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有文獻(xiàn)報道[1]，療效與臭氧注射濃度和劑量有關(guān)。本組病例由同一醫(yī)師操作，注射劑量及壓力、速度相同，濃度分為20μg/ml、35μg/ml、50μg/ml。治療疼痛效果相同，術(shù)后 1 年隨訪，3 組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但從影像學(xué)表現(xiàn)來看，3個月后第III組病例腰椎間盤內(nèi)真空征面積均有增大趨勢，大于2 cm2的病例數(shù)明顯多于第I、II組，證明髓核氧化及退變程度隨時間推移逐漸增高，第III組增高趨勢明顯高于其他兩種低濃度組，3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。為達(dá)到有效治療又不損傷纖維環(huán)，應(yīng)該選擇較低濃度的臭氧進(jìn)行治療。

3.2 臭氧對人體腰椎間盤的損害與年齡呈正相關(guān)

查閱文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)有臭氧治療與年齡相關(guān)問題的報道，本研究組資料顯示，超過60歲的患者即使注射安全濃度的臭氧也會對腰椎間盤有損害，并且隨著年齡的增加，損害程度越來越嚴(yán)重，因此建議60歲以上的患者使用臭氧注射應(yīng)謹(jǐn)慎。

4 結(jié)語

臭氧治療越來越受到各國醫(yī)學(xué)工作者的青睞，因?yàn)槠浜唵?、安全、?chuàng)傷小、費(fèi)用低。臭氧具有很強(qiáng)的氧化作用，其毒副作用主要是對人體呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)產(chǎn)生有害影響，對機(jī)體的損傷與其濃度呈正相關(guān)[4]。臭氧在臨床手術(shù)及治療過程中不可避免地會泄露到空氣中，對醫(yī)務(wù)人員和患者構(gòu)成潛在的威脅。本研究過程中個人防護(hù)工作不到位，雖然至今尚無臭氧對醫(yī)務(wù)人員和患者造成危害的報道，但也不可忽視。如何能用方便、簡便的方法做好個人防護(hù)是今后的研究方向。

[1]尹常寶.醫(yī)用臭氧在臨床疼痛中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22（1）：90-93.

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[3]何曉峰，俞志堅(jiān)，滕皋軍，等.經(jīng)皮穿刺O2～O3混合氣體注射術(shù)治腰椎間盤突出癥[J].中華放射學(xué)雜志，2003，37（9）：827-830.

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