馬鄭萍，唐 銳，張麗平

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

臨床上一般將中心體溫在34℃～36℃稱為低體溫，體溫降低是致死三聯(lián)癥中非常重要的一項(xiàng)，其研究?jī)r(jià)值和重要性正被廣大醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注[1-2]。護(hù)理工作在圍手術(shù)期常發(fā)揮著非常重要的作用，可有效預(yù)防低體溫的發(fā)生，減少術(shù)后并發(fā)癥[3]。我院根據(jù)中醫(yī)整體護(hù)理體系和西醫(yī)預(yù)防圍手術(shù)期低體溫研究資料，制訂腹部外科圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理方案（以下簡(jiǎn)稱護(hù)理方案），使圍手術(shù)期低體溫的防治取得了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選擇我院2011年3月至2012年12月腹部外科擇期手術(shù)患者300例為研究對(duì)象，按照入院先后順序經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組，每組150例。觀察組：女性58例，男性 92 例，平均年齡 42.4 歲，平均體重 72.3 kg，手術(shù)時(shí)間（2.5±0.5）小時(shí)，術(shù)中補(bǔ)液量（3 200±89）ml；對(duì)照組：女性 61 例，男性 89 例，平均年齡 43.1 歲，平均體重 73.1 kg，手術(shù)時(shí)間（2.4±0.6）小時(shí)，術(shù)中補(bǔ)液量（3 300±56）m l。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。臨床對(duì)比研究中注意同一間病室中不安排不同組患者，避免相互影響干擾。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) 依據(jù)“腹腔暴露與圍手術(shù)期低體溫的關(guān)系及護(hù)理”[4]、“電子體溫監(jiān)測(cè)探頭在危重患者體溫監(jiān)測(cè)的意義”[5]設(shè)定。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲，性別不限；②腹部外科擇期手術(shù)患者（胃癌根治術(shù)、肝葉切除術(shù)、門腔靜脈分流術(shù)、膽總管探查T管引流膽囊切除術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù)）；③麻醉方式——全身麻醉；④手術(shù)時(shí)間1.5～3.0小時(shí)；⑤入院體溫正常；⑥無其他基礎(chǔ)疾??；⑦無長(zhǎng)期用藥史；⑧符合腋溫測(cè)量要求；⑨能夠與研究人員交流并理解實(shí)驗(yàn)要求。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；②入院體溫異常的患者；③不符合腋溫測(cè)量要求：腋窩易出汗、腋窩損傷、過于消瘦、精神異常、左側(cè)上肢損傷禁止測(cè)量腋溫患者；④除全麻外的其他麻醉方式。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 實(shí)施護(hù)理方案，以圍手術(shù)期時(shí)間發(fā)展為主線，將中醫(yī)護(hù)理與西醫(yī)保溫護(hù)理各項(xiàng)措施優(yōu)化組合。

（1）中醫(yī)護(hù)理。①圍手術(shù)期四診觀察及一般護(hù)理。辨證實(shí)施生活起居護(hù)理：如陽(yáng)虛患者多畏寒怕風(fēng)，宜安置在向陽(yáng)溫暖的病室內(nèi)，使患者感到溫暖舒適；氣虛患者睡眠欠佳，病室環(huán)境宜安靜整潔，避免突然的響聲導(dǎo)致患者心煩意亂，保持良好睡眠，避免熬夜，注意胸腹四肢保暖。飲食護(hù)理：根據(jù)患者體質(zhì)選擇藥膳，如氣虛患者選擇健脾益氣藥膳，陽(yáng)虛患者選擇溫陽(yáng)散寒藥膳等。情志護(hù)理：關(guān)心體貼患者，通過言語(yǔ)開導(dǎo)、移情易性、情志相勝、順情解郁等方式，使患者感到如同家里一樣溫暖和舒適[6]。②術(shù)前中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。術(shù)前3天開始遵醫(yī)囑使用電子艾灸儀艾灸補(bǔ)陽(yáng)穴：百會(huì)、神闕、足三里為主穴，一日一次，每次30分鐘。術(shù)前晚予頭部穴位按摩。術(shù)前3天遵醫(yī)囑使用熱敷，每晚1次，方用玉屏風(fēng)散合桂枝湯（黃芪30 g，白術(shù)20 g，防風(fēng)10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，甘草5 g煎湯），熱敷四肢。術(shù)前3天遵醫(yī)囑使用安神固表中藥（酸棗仁、黃芪、五味子、麥冬）沐足，加水煎煮至2 000 ml后倒入足浴盆內(nèi)沐足，足浴桶深達(dá)小腿處，邊洗邊加熱水保持水溫，每晚睡前一次，每次30～40分鐘，水溫38℃～42℃。③術(shù)后中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。術(shù)后6小時(shí)，艾灸補(bǔ)陽(yáng)穴每8小時(shí)一次，每次30分鐘，出現(xiàn)術(shù)后寒戰(zhàn)即艾灸散寒穴：大椎、風(fēng)門、風(fēng)池、合谷，一次艾灸時(shí)間30分鐘，并在補(bǔ)陽(yáng)穴、散寒穴及四肢肌肉豐厚處運(yùn)用揉、搓、點(diǎn)、按等手法按摩（一日兩次）。術(shù)后艾灸補(bǔ)陽(yáng)穴3天，方法同術(shù)前。脾胃氣虛者胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)后予補(bǔ)中益氣湯口服，一日一劑。術(shù)后3天根據(jù)患者病情選擇中藥熱敷四肢及安神固表中藥沐足，方法同術(shù)前。

（2）術(shù)中保溫護(hù)理：重點(diǎn)在易致低體溫相關(guān)因素溫度控制方面[7]。手術(shù)室接送患者的平車被褥復(fù)溫至37℃，并對(duì)患者暴露在外的頭部進(jìn)行保暖；調(diào)節(jié)術(shù)前停留室、麻醉復(fù)蘇室、病室溫度至22℃～25℃；術(shù)前1小時(shí)手術(shù)間溫度至24℃～25℃，手術(shù)期間手術(shù)間溫度至21℃～23℃；手術(shù)床使用充氣保溫毯控制溫度在37℃～38℃，按患者手術(shù)體位使用保暖棉墊或肢體保暖棉套；縮短患者交接時(shí)肢體暴露、皮膚消毒時(shí)間，控制好手術(shù)時(shí)間；皮膚消毒液，術(shù)中輸液和沖洗、浸濕敷料墊的生理鹽水及術(shù)后24小時(shí)內(nèi)輸液復(fù)溫至37℃～38℃，輸血復(fù)溫至32℃～35℃；氣管導(dǎo)管和呼吸回路間安置濕熱交換過濾器，對(duì)吸入的氣體進(jìn)行加溫和濕化處理（溫度調(diào)控為38℃）以及應(yīng)用人工鼻等。

1.2.2 對(duì)照組 圍手術(shù)期實(shí)施保溫護(hù)理，方法同觀察組。

1.3 體溫測(cè)量要求

1.3.1 儀器及評(píng)價(jià)指標(biāo) 使用Philip監(jiān)護(hù)儀（MP70）自帶的體表溫度傳感器測(cè)量腋溫。正常體溫范圍36.0℃～37.4℃，34℃～36℃為低體溫。

1.3.2 腋溫測(cè)量方法 將監(jiān)護(hù)儀的溫度傳感器探頭放置于患者左側(cè)腋窩腋動(dòng)脈處，緊貼皮膚固定，屈臂過胸?；颊?0分鐘內(nèi)無進(jìn)食、飲冷熱水、沐浴、劇烈活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

監(jiān)測(cè)患者體溫變化的情況，包括入院時(shí)、入手術(shù)室前、全身麻醉成功時(shí)、術(shù)中（從手術(shù)醫(yī)生切皮開始計(jì)時(shí)，每隔30分鐘測(cè)量體溫一次）及術(shù)后（從手術(shù)醫(yī)生包扎完畢開始計(jì)時(shí)，3小時(shí)內(nèi)每隔30分鐘測(cè)量體溫一次，3～48小時(shí)內(nèi)每隔4小時(shí)測(cè)量體溫一次）；麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥如寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、全身不適（惡心、嘔吐、腹脹、尿潴留等）、心率增快（心率＞100次/分鐘）、低氧血癥（SPO2＜85%）等；麻醉蘇醒時(shí)間（患者定向力恢復(fù)、能正確回答問題、舉手、抬頭等）；術(shù)后24小時(shí)尿量及術(shù)后2小時(shí)引流量；傷口感染的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，率采用 χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體溫變化比較（見表1、圖1）

表1 兩組患者體溫變化比較（±s,℃)

表1 兩組患者體溫變化比較（±s,℃)

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別 入院 術(shù)中對(duì)照組觀察組入手術(shù)室前 麻醉時(shí) 術(shù)后30 min術(shù)后1 h 36.4±0.5 36.5±0.4 36.6±0.4 36.6±0.3 35.9±0.5 36.3±0.3*35.6±0.6 36.2±0.3*35.4±0.3 36.3±0.5*35.6±0.6 36.4±0.5*

圖1 兩組患者體溫變化比較

兩組患者在入院時(shí)及進(jìn)入手術(shù)室前體溫比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），麻醉時(shí)、術(shù)中、術(shù)后體溫，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后患者在麻醉恢復(fù)期常出現(xiàn)寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、全身不適、心率增快、低氧血癥等并發(fā)癥，不同護(hù)理方式對(duì)患者麻醉蘇醒時(shí)間、術(shù)后尿量及引流量、傷口愈合情況亦會(huì)有明顯影響。與對(duì)照組比較，觀察組于麻醉恢復(fù)期發(fā)生并發(fā)癥和圍手術(shù)期發(fā)生傷口感染的患者明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組麻醉蘇醒時(shí)間，術(shù)后尿量、引流量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2～3。

表2 兩組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的人數(shù)比較（人）

表3 兩組患者麻醉蘇醒時(shí)間、術(shù)后24小時(shí)尿量及術(shù)后2小時(shí)引流量比較（±s)

表3 兩組患者麻醉蘇醒時(shí)間、術(shù)后24小時(shí)尿量及術(shù)后2小時(shí)引流量比較（±s)

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組麻醉蘇醒時(shí)間（min） 尿量（m l/h） 引流量（ml/h）51±9.6 35±7.4*73±7.5 47±8.7*85±6.9 69±9.7*

3 討論

3.1 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)低體溫病因的認(rèn)知

低體溫是腹部外科圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥，50%～70%的手術(shù)患者出現(xiàn)低體溫[8]。圍手術(shù)期低體溫可導(dǎo)致麻醉藥物代謝減慢、心肌缺血、機(jī)體寒戰(zhàn)反應(yīng)、呃逆、腹脹、尿潴留、心率增快、低氧血癥、麻醉蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后24小時(shí)尿量及引流量增多、傷口感染率增加、患者滿意度降低[9]。因此，維持圍手術(shù)期患者體溫正常是減少術(shù)中、術(shù)后和麻醉并發(fā)癥的重要措施。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，低體溫與陽(yáng)虛、體表不固、寒邪入內(nèi)有關(guān)。寒邪侵襲機(jī)體后，因寒性收引、閉藏的特點(diǎn)，可出現(xiàn)氣機(jī)向內(nèi)收斂，肌腠、經(jīng)絡(luò)、筋脈收縮而拘緊、攣急，發(fā)生寒戰(zhàn)、躁動(dòng)，氣血運(yùn)行障礙致呃逆、惡心、嘔吐、腹脹等，以上癥狀又致組織耗氧量增加、心率增快、血氧飽和度下降等并發(fā)癥。因此，我們可以通過中醫(yī)辨證分型，選擇相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理進(jìn)行圍手術(shù)期干預(yù)，達(dá)到預(yù)防低體溫的目的。

3.2 中醫(yī)護(hù)理在外科、骨科圍手術(shù)期預(yù)防低體溫的作用

我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在祛寒補(bǔ)陽(yáng)、益氣溫陽(yáng)等方面有良好的臨床實(shí)踐。常見的方法有以下幾種。

頭部穴位按摩有鎮(zhèn)靜安神作用，保障患者良好睡眠，避免因緊張、焦慮、睡眠差導(dǎo)致機(jī)體抵抗力及防御寒冷能力下降的作用[10]。艾灸補(bǔ)陽(yáng)穴可達(dá)到健脾胃、助運(yùn)化、扶正氣、調(diào)氣血、壯元陽(yáng)、祛風(fēng)邪、補(bǔ)氣回陽(yáng)、增強(qiáng)人體抵抗力的作用[11]。選擇電子艾灸儀進(jìn)行艾灸，避免了燙傷和暴露體表所致的皮溫降低。中藥玉屏風(fēng)散合桂枝湯熱敷四肢有益氣固表、散寒復(fù)溫之效[12]。中藥沐足可益氣固表、補(bǔ)氣回陽(yáng)、鎮(zhèn)靜安神[13]。術(shù)后在補(bǔ)陽(yáng)穴、散寒穴及四肢肌肉豐厚處運(yùn)用綜合手法點(diǎn)按可以疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血循環(huán)[14]。點(diǎn)按足三里、合谷、曲池等穴位有促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、幫助鎮(zhèn)靜止痛之功[15]。中醫(yī)起居護(hù)理促進(jìn)機(jī)體內(nèi)外陰陽(yáng)的平衡，恢復(fù)和保養(yǎng)正氣，增強(qiáng)機(jī)體抵抗外邪的能力，為疾病的治療和康復(fù)創(chuàng)造良好的條件。情志護(hù)理可使臟腑舒暢條達(dá)，繼而促進(jìn)臟腑的功能活動(dòng)。飲食護(hù)理具有益氣補(bǔ)血、活血化瘀、補(bǔ)益肝腎壯筋骨的作用[16]。護(hù)理方案綜合中醫(yī)特色護(hù)理操作，根據(jù)圍手術(shù)期患者病情演變特點(diǎn)給予辨證施護(hù)，發(fā)揮中醫(yī)特色護(hù)理優(yōu)勢(shì)，起到緩解患者緊張、焦慮情緒，補(bǔ)益氣血，益氣溫陽(yáng)，增加機(jī)體抵抗力及防御寒冷能力，促進(jìn)康復(fù)等作用，達(dá)到預(yù)防、降低圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率的目的。

3.3 護(hù)理方案在臨床護(hù)理管理中的作用

質(zhì)量管理是臨床護(hù)理管理的核心[17]。西醫(yī)保溫護(hù)理措施內(nèi)容涉及廣泛并要求嚴(yán)格，護(hù)士在工作中僅根據(jù)經(jīng)驗(yàn)工作容易導(dǎo)致細(xì)節(jié)的疏忽遺漏。目前臨床普遍存在年輕護(hù)士多、學(xué)歷層次差異、專科護(hù)理培訓(xùn)時(shí)間長(zhǎng)的問題，如何保障護(hù)理質(zhì)量是臨床護(hù)理管理者關(guān)注的重點(diǎn)[18]。護(hù)理方案設(shè)計(jì)以圍手術(shù)期時(shí)間發(fā)展為主線，將各項(xiàng)中西醫(yī)保溫護(hù)理細(xì)節(jié)優(yōu)化整合，護(hù)理操作及記錄簡(jiǎn)便易行，相關(guān)數(shù)據(jù)清晰明確，減少不確定因素的影響，易于在臨床推廣。該方案對(duì)進(jìn)一步探索、實(shí)踐并規(guī)范中醫(yī)護(hù)理工作模式奠定了良好的基礎(chǔ)，有助于中醫(yī)護(hù)理工作模式在腹部外科圍手術(shù)期護(hù)理中的推廣應(yīng)用。

3.4 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理在圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的優(yōu)勢(shì)

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)是為患者提供全面、全程、專業(yè)、主動(dòng)、人性化的護(hù)理，不僅要提高服務(wù)質(zhì)量，還需控制服務(wù)成本，制訂方便措施并簡(jiǎn)化工作流程[19]。中醫(yī)特色護(hù)理以整體觀念為指導(dǎo)，以辨證施護(hù)為重要依據(jù)，為患者提供全面的整體護(hù)理[20]。西醫(yī)保溫護(hù)理數(shù)據(jù)明確，循證清晰，臨床實(shí)用性強(qiáng)。中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理方案將中西醫(yī)預(yù)防低體溫各項(xiàng)護(hù)理措施有機(jī)結(jié)合起來，使彼此間相互協(xié)同，增強(qiáng)了護(hù)理效果，降低了護(hù)理不良事件發(fā)生率。同時(shí)，患者及其家屬主動(dòng)參與治療護(hù)理，提高了患者滿意度，增加了醫(yī)院效益。

以預(yù)防腹部外科圍手術(shù)期低體溫為目的的護(hù)理方案不僅能夠有效降低圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生率，而且便于臨床護(hù)理管理，提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度。

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