郭彥濤，盧 敏，謝心軍

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)是職業(yè)教育中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是學(xué)校教學(xué)工作的重要節(jié)點(diǎn)，歷來(lái)受到教學(xué)管理部門(mén)的高度重視。如何評(píng)估學(xué)生的實(shí)習(xí)效果，發(fā)現(xiàn)臨床帶教過(guò)程中的不足與缺陷，出科考核是臨床教研室常采用的方式。常規(guī)的出科考核多以閉卷理論考試和操作考試為主，考教分離，缺乏新意。學(xué)生“填鴨式”地背誦、記憶使得臨床考核流于形式，失去本質(zhì)意義。我科在近年來(lái)的實(shí)習(xí)生出科考核中采用討論式自評(píng)法考核，取得了較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

將我科2012年8月實(shí)習(xí)的2008級(jí)五年制本科中醫(yī)臨床專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生36名按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（討論式自評(píng)法組）和對(duì)照組（常規(guī)法考核組），每組18人，同期參加科內(nèi)實(shí)習(xí)生出科考核。兩組實(shí)習(xí)生來(lái)自同專(zhuān)業(yè)不同班級(jí)，其前期專(zhuān)業(yè)課程學(xué)習(xí)由相同教師授課，入科前均未接受過(guò)骨傷科臨床專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練，學(xué)習(xí)經(jīng)歷、成績(jī)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

以教學(xué)大綱規(guī)定的骨傷科臨床考核內(nèi)容為考試內(nèi)容，選取18道基本題目作為題庫(kù)，每道題目包括理論與操作兩部分，每名實(shí)習(xí)生采用抽簽方式抽選1題作為考核內(nèi)容。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生采用討論式自評(píng)法考核，考核分3個(gè)步驟進(jìn)行：（1）自答階段：實(shí)習(xí)生就所抽題目當(dāng)眾答題，要求理論部分口頭回答，操作部分在預(yù)備好的模擬病人身上演示，要求邊做邊講?？荚嚻陂g，考生可根據(jù)需要自行安排助手，并檢查工具及器械（骨傷教研室提供）。（2）討論階段：所有參加考核的實(shí)習(xí)生對(duì)應(yīng)考實(shí)習(xí)生的理論及操作部分予以補(bǔ)充，或提出批評(píng)、建議，要求每名實(shí)習(xí)生最少提出1條，多則不限。實(shí)習(xí)生討論后，考核教師予以點(diǎn)評(píng)，總結(jié)討論內(nèi)容，公布考題的參考答案。（3）自評(píng)階段：應(yīng)考實(shí)習(xí)生參考討論內(nèi)容，獨(dú)自在成績(jī)表上打出自我評(píng)定的分?jǐn)?shù)，教師不做任何干預(yù)。

1.2.2 對(duì)照組 采用常規(guī)方法進(jìn)行考核，每名實(shí)習(xí)生按學(xué)號(hào)順序依次進(jìn)入考場(chǎng)，在考核教師面前首先回答所抽考題理論部分的內(nèi)容，然后根據(jù)考題要求在模擬病人身上進(jìn)行操作考核。

1.3 效果評(píng)價(jià)

包括隨堂效果、階段性及長(zhǎng)期效果評(píng)價(jià)。

（1）考核結(jié)束后采用無(wú)記名問(wèn)卷方式調(diào)查實(shí)習(xí)生對(duì)考核方式的反應(yīng)，問(wèn)卷內(nèi)容包括：興趣度、公平度、信度、效度4個(gè)方面，總分100分，每項(xiàng)25分。將問(wèn)卷成績(jī)與初次考核成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

（2）復(fù)試：3個(gè)月后（2012年11月）復(fù)試，對(duì)原36名實(shí)習(xí)生再次進(jìn)行模擬考核，內(nèi)容包括理論、操作兩部分。每名實(shí)習(xí)生均回答、操作與上次考核相同的考題，總分100分，理論、操作各50分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)記錄采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用兩樣本比較Wilcoxon秩和檢驗(yàn)（校正），兩樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，自身前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)或Wilcoxon配對(duì)秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生對(duì)考核方式的問(wèn)卷評(píng)分結(jié)果（見(jiàn)表1）

表1 兩組實(shí)習(xí)生問(wèn)卷評(píng)分情況（±s，分）

表1 兩組實(shí)習(xí)生問(wèn)卷評(píng)分情況（±s，分）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05，**P＜0.01

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組滿(mǎn)意度 公平度 信度22.45±1.33**13.23±2.21效度21.24±1.56*17.27±1.3921.56±2.03**14.33±2.3820.55±1.98*17.23±1.35總分83.55±1.98**62.33±1.68

對(duì)考核方式的問(wèn)卷調(diào)查顯示：實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生對(duì)考核方式的滿(mǎn)意度、公平度、信度、效度評(píng)分及總分比對(duì)照組高（P＜0.05或

P＜0.01）。結(jié)果提示：實(shí)習(xí)生對(duì)討論式自評(píng)法考核方式較常規(guī)考核法的總體滿(mǎn)意程度高。

2.2 兩組實(shí)習(xí)生初試及復(fù)試成績(jī)比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組實(shí)習(xí)生初試及復(fù)試成績(jī)比較（±s，分）

表2 兩組實(shí)習(xí)生初試及復(fù)試成績(jī)比較（±s，分）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05

組別 初試成績(jī) 復(fù)試成績(jī)實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組81.33±2.3582.93±2.2670.77±3.21*60.33±3.45

由表2可見(jiàn)：初試時(shí)對(duì)兩組實(shí)習(xí)生采用不同方式考核，其成績(jī)比較，無(wú)顯著性差異（P>0.05）；3個(gè)月后復(fù)試，實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生成績(jī)比對(duì)照組高（P＜0.05）。結(jié)果提示：討論式自評(píng)考核方法能提高實(shí)習(xí)生的記憶力。

3 討論

考試是醫(yī)學(xué)高等教育的重要評(píng)價(jià)手段，是教學(xué)過(guò)程的必要環(huán)節(jié)，也是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生綜合能力的有效評(píng)價(jià)方式，在醫(yī)學(xué)生教學(xué)管理和教學(xué)質(zhì)量控制中具有不可替代的作用[1]。它的主要作用在于緊密結(jié)合教學(xué)目標(biāo)，發(fā)揮考試的監(jiān)測(cè)效應(yīng)，對(duì)學(xué)生的日常學(xué)習(xí)情況進(jìn)行督促和指導(dǎo)，對(duì)教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)，進(jìn)而對(duì)下一步教學(xué)規(guī)劃提出整改意見(jiàn)，促進(jìn)教學(xué)改革不斷深入。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)學(xué)院校都對(duì)考試制度進(jìn)行了改革，探索出了一些適合醫(yī)學(xué)教育的方式、方法，取得了一定成果。但由于長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)考試功能認(rèn)識(shí)的偏差，許多學(xué)校教學(xué)管理滯后，表現(xiàn)為考試題型陳舊、考試方式單一、考試難以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)教學(xué)效果、階段性考核制度尚不健全，使學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性受到一定影響[2]。因此，考試方法的探索是醫(yī)學(xué)教育中各門(mén)課程都應(yīng)當(dāng)認(rèn)真研究的課題[3]。

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在臨床帶教過(guò)程中，教師希望通過(guò)有效的考核方式來(lái)發(fā)現(xiàn)學(xué)生在實(shí)習(xí)中理論知識(shí)的盲點(diǎn)及臨床操作學(xué)習(xí)過(guò)程中的不足，以此來(lái)改進(jìn)自身帶教的方法，查找理論課程中的漏洞，提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力；學(xué)生則希望教師在考核中能予以指導(dǎo)，糾正其不當(dāng)之處，便于以后改正和提高。但在現(xiàn)實(shí)的臨床帶教中，教師多為長(zhǎng)期工作在一線的醫(yī)師，其帶教的內(nèi)容與教材的理論知識(shí)有一定的差距，畢竟臨床的研究進(jìn)展要快于教材中已有的知識(shí)，因此總感覺(jué)學(xué)生的知識(shí)落后，視野狹窄；學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，自覺(jué)所學(xué)的教材知識(shí)在復(fù)雜的臨床工作中用處不大，學(xué)習(xí)積極性受到挫傷。常規(guī)的臨床考試中，教師從臨床工作的實(shí)用性角度來(lái)要求學(xué)生，但學(xué)生對(duì)臨床工作的經(jīng)驗(yàn)和細(xì)節(jié)總結(jié)不夠，依然采用以往理論考核的方式來(lái)準(zhǔn)備和應(yīng)考，這樣考教分離現(xiàn)象必然出現(xiàn)，使考核失去其糾錯(cuò)功能。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，不同層次的醫(yī)生之間可以通過(guò)討論的方式來(lái)彌補(bǔ)各自知識(shí)上、專(zhuān)業(yè)上的不足，能否將討論式的學(xué)習(xí)方法應(yīng)用于臨床帶教與考核中，寓教于學(xué)、寓教于考，成為產(chǎn)生本研究的思想來(lái)源。

如何將討論式學(xué)習(xí)方法與臨床考核相結(jié)合，我們?cè)O(shè)計(jì)了討論式自評(píng)法。該方法包括3個(gè)階段：第一階段為自答階段。改變過(guò)去考核中教師問(wèn)學(xué)生答的簡(jiǎn)單模式，將學(xué)生的回答置于公眾面前，這樣做雖然增加了考生的心理壓力，但真實(shí)模擬了醫(yī)生現(xiàn)實(shí)的工作環(huán)境。在平時(shí)工作中，絕大多數(shù)醫(yī)生是在患者的包圍中完成臨床診療工作的，要求醫(yī)生有較強(qiáng)的心理素質(zhì)、較好的語(yǔ)言表達(dá)能力，這樣才能與患者進(jìn)行有效溝通。另外，醫(yī)生還需具備自辯、自學(xué)能力，這是第一階段訓(xùn)練的目標(biāo)。第二階段為討論階段。討論式案例學(xué)習(xí)法在教學(xué)過(guò)程中已顯示出其優(yōu)勢(shì)，這一階段，其他學(xué)生在對(duì)應(yīng)考學(xué)生提出批評(píng)、建議的同時(shí)也極大地豐富了自身對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，應(yīng)考學(xué)生通過(guò)意見(jiàn)、建議發(fā)現(xiàn)了自己以往沒(méi)有注意到的漏洞和不足，并在討論中使理論知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步結(jié)合，進(jìn)一步深化了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。教師在討論中通過(guò)講評(píng)、總結(jié)，豐富學(xué)生的知識(shí)，也提高了自身水平。第三階段，自我評(píng)分使考試不再成為教學(xué)目的，而是一種手段。

綜上所述，這種討論式自評(píng)考核法激發(fā)了學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的興趣，增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)所考內(nèi)容的記憶，更重要的是讓學(xué)生在考試中提高了能力，學(xué)到了知識(shí)。

[1]曹冬梅，王燕，盧建，等.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考試改革初探[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2012，14（2）：109-110.

[2]王強(qiáng)，陳彥文，黃繼鋒.對(duì)中醫(yī)學(xué)院考試模式現(xiàn)狀的分析及對(duì)策[J].甘肅科技，2012（2）：74-76.

[3]朱翔，田新霞，邵宏權(quán),等.數(shù)字化時(shí)代的病理學(xué)考試模式[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009（8）：43-45.