蘇亞民，耿海華，潘 閩

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Lecture-Based Learning，LBL）是以教師為中心，使用傳統(tǒng)的教學(xué)手段，完成特定教學(xué)內(nèi)容的一種課堂教學(xué)形式，其特點(diǎn)是教師口授、板書(shū)，學(xué)生耳聽(tīng)、筆記[1]。1969年，加拿大的麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院試行一種新的教學(xué)方法，被稱為以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，簡(jiǎn)稱PBL）[2]，這是一種以學(xué)生為主體的典型教學(xué)方法，在于使學(xué)生通過(guò)辯證思維獲得解決問(wèn)題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力[3]。上海第二醫(yī)科大學(xué)和原西安醫(yī)科大學(xué)在1986年開(kāi)始引入PBL教學(xué)法，隨后一些醫(yī)學(xué)院校也跟進(jìn)試行。但是由于中西方文化、教育體制及醫(yī)學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)、學(xué)習(xí)習(xí)慣等方面的差異，嚴(yán)重影響了PBL教學(xué)法在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的實(shí)施效果與發(fā)展速度[4]。隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)院校對(duì)PBL教學(xué)法研究的深入，如何吸收國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)，形成符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)學(xué)教學(xué)法已成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的關(guān)鍵?；诖?，我們將PBL教學(xué)法與LBL教學(xué)法兩者結(jié)合運(yùn)用到心血管內(nèi)科教學(xué)中，并對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行初步評(píng)估，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2010級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科班學(xué)生作為對(duì)照組（40名），采用LBL教學(xué)法；選擇2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科班學(xué)生作為實(shí)驗(yàn)組A（35名），采用PBL教學(xué)法；選擇2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科班學(xué)生作為實(shí)驗(yàn)組B（37名），采用PBL+LBL教學(xué)法。課時(shí)均安排8課時(shí)。

1.2 教學(xué)內(nèi)容

統(tǒng)一使用普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《內(nèi)科學(xué)》第7版，學(xué)習(xí)高血壓病、冠心病的診治及相關(guān)知識(shí)。

1.3 研究方法

1.3.1 對(duì)照組 采用LBL教學(xué)法，由帶教教師按照教學(xué)大綱系統(tǒng)講授概念、病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組A 采用PBL教學(xué)法，具體實(shí)施過(guò)程為：（1）案例確定。由帶教教師認(rèn)真篩選，確定3個(gè)相關(guān)病例，每個(gè)病例都有一個(gè)學(xué)習(xí)重點(diǎn)，具有不同的臨床癥狀和檢驗(yàn)結(jié)果。（2）課前準(zhǔn)備。8～10名學(xué)生自由組合成一個(gè)學(xué)習(xí)小組，根據(jù)病例查找資料、自學(xué)思考、組內(nèi)討論、相互答疑，最終總結(jié)要點(diǎn)，形成系統(tǒng)性資料，做好病例討論的準(zhǔn)備。（3）交流討論。課堂討論時(shí)，圍繞病例提出問(wèn)題，先由學(xué)生自由發(fā)言，逐步將課前準(zhǔn)備的知識(shí)融合到討論中去，再由帶教教師提出新問(wèn)題，隨意指定學(xué)生發(fā)言。整個(gè)過(guò)程以學(xué)生為中心，教師為引導(dǎo)。（4）歸納總結(jié)。學(xué)生討論完畢后，帶教教師對(duì)學(xué)生的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)一些共性問(wèn)題和爭(zhēng)議大的疑難問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)分析，指出今后繼續(xù)學(xué)習(xí)的方向。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)組B 采用PBL和LBL相結(jié)合的教學(xué)法，一半課時(shí)由帶教教師講授知識(shí)，一半課時(shí)由學(xué)生自學(xué)討論。具體實(shí)施過(guò)程為：在前期理論學(xué)習(xí)時(shí)，帶教教師采用LBL教學(xué)法，主要講授基本理論、內(nèi)在規(guī)律、診治要點(diǎn)等，解決重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容，提供知識(shí)支撐點(diǎn)。討論課前，將兩個(gè)相關(guān)病例發(fā)給學(xué)生，采用PBL教學(xué)法，學(xué)習(xí)程序與實(shí)驗(yàn)組A相同。

1.4 評(píng)估方法

評(píng)估方法包括考試測(cè)評(píng)和問(wèn)卷調(diào)查兩方面?？荚嚋y(cè)評(píng)：教學(xué)任務(wù)結(jié)束后，對(duì)高血壓病、冠心病相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行考試，考試內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論和病例分析兩部分，滿分各為100分；問(wèn)卷調(diào)查：課程結(jié)束后，向?qū)嶒?yàn)組學(xué)生發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，分別征求學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)法、PBL和LBL相結(jié)合教學(xué)法的反饋意見(jiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，考試成績(jī)用（±s）表示，采用χ2檢驗(yàn)及單因素方差分析；問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果用數(shù)值和百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 考試測(cè)評(píng)（見(jiàn)表1）

表1 3組學(xué)生考試成績(jī)比較（±s，分）

表1 3組學(xué)生考試成績(jī)比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，a P<0.05，b P<0.01

組別 人數(shù) 基礎(chǔ)理論成績(jī) 病例分析成績(jī)對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組A實(shí)驗(yàn)組B 40353782.13±8.3177.11±7.07b 83.54±7.1774.68±7.8478.94±6.92a 80.16±7.78b

由表1可以看出，在基礎(chǔ)理論成績(jī)方面，實(shí)驗(yàn)組A的成績(jī)低于對(duì)照組（P＜0.01）；在病例分析成績(jī)方面，實(shí)驗(yàn)組A、實(shí)驗(yàn)組B的成績(jī)高于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。這說(shuō)明與傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法相比，PBL+LBL教學(xué)法、PBL教學(xué)法對(duì)于提高學(xué)生的病例分析能力均有所幫助，而在基礎(chǔ)知識(shí)掌握方面，PBL+LBL教學(xué)法與LBL教學(xué)法相比，沒(méi)有顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 問(wèn)卷調(diào)查

對(duì)實(shí)驗(yàn)組A和實(shí)驗(yàn)組B學(xué)生發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷72份，全部收回且有效，有效問(wèn)卷回收率為100%，結(jié)果見(jiàn)表2。調(diào)查表明：大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為PBL+LBL教學(xué)法、PBL教學(xué)法能夠更好地激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力等。但有關(guān)PBL教學(xué)法，40.0%的學(xué)生對(duì)系統(tǒng)掌握知識(shí)、掌握重點(diǎn)難點(diǎn)知識(shí)方面感到不滿意，與之相比，PBL+LBL教學(xué)法優(yōu)勢(shì)明顯（P<0.01）。

表2 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果（%）

3 討論

3.1 在心血管內(nèi)科教學(xué)中引入PBL+LBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)

我國(guó)傳統(tǒng)心血管內(nèi)科的教學(xué)法是LBL教學(xué)法，按照疾病概述—病因—病理生理—臨床表現(xiàn)—診斷與鑒別診斷—治療與預(yù)防的思維程序授課，屬于“順向思維教學(xué)”[5]，具有對(duì)教學(xué)環(huán)境要求比較低、課堂信息量大、講授知識(shí)系統(tǒng)、教學(xué)效率比較高等優(yōu)勢(shì)，但這種教學(xué)模式易導(dǎo)致理論與實(shí)際脫節(jié)，使學(xué)生的主動(dòng)性和積極性下降，導(dǎo)致學(xué)生在臨床實(shí)踐中綜合分析復(fù)雜病情的能力缺乏。目前，國(guó)際醫(yī)學(xué)教育普遍采用PBL教學(xué)法，該教學(xué)法具有培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和不斷創(chuàng)新的能力、充分調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性、增強(qiáng)實(shí)踐能力等優(yōu)點(diǎn)，但它打破了基礎(chǔ)授課的完整性，會(huì)造成部分知識(shí)點(diǎn)遺漏，而教師理解和應(yīng)用的差距、學(xué)生消耗時(shí)間過(guò)多等也制約了PBL教學(xué)法的發(fā)展。最近的一項(xiàng)調(diào)查顯示，北美醫(yī)學(xué)院校教學(xué)方法的改革呈現(xiàn)出從純PBL教學(xué)向PBL與課堂講授相結(jié)合的“雜交”模式轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)[6]。因此，在逐步推廣PBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上，仍有必要與LBL教學(xué)法結(jié)合，從而彌補(bǔ)單純使用一種教學(xué)法的不足。

PBL+LBL教學(xué)法有利于建立系統(tǒng)的知識(shí)框架體系，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)核心知識(shí)的理解。心血管系統(tǒng)的知識(shí)繁多、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，前期課程部分采用LBL教學(xué)法，可全面、系統(tǒng)、重點(diǎn)地講解基本理論知識(shí)，提高學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解程度。在此前提下，實(shí)施PBL教學(xué)法，通過(guò)獨(dú)立思考、自主探索，學(xué)習(xí)隱含在問(wèn)題背后的知識(shí)，加深學(xué)生對(duì)核心知識(shí)的記憶[7]。

PBL+LBL教學(xué)法使理論與實(shí)際緊密結(jié)合，有利于培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。在心血管內(nèi)科采用PBL教學(xué)法，將模擬的臨床場(chǎng)景引入課堂教學(xué)中，讓學(xué)生作為主體就相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行查閱、思考、討論、分析，其過(guò)程就是學(xué)生將前期在LBL教學(xué)中學(xué)到的知識(shí)和自學(xué)掌握的知識(shí)運(yùn)用于實(shí)際的過(guò)程，通過(guò)教師的引導(dǎo)、學(xué)生之間不同意見(jiàn)的相互碰撞，促進(jìn)理論知識(shí)與實(shí)踐之間的對(duì)接。

PBL+LBL教學(xué)法能夠增強(qiáng)學(xué)生的溝通與表達(dá)能力，發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)合作精神。在討論過(guò)程中，學(xué)生學(xué)會(huì)了清晰地表達(dá)自己的想法和見(jiàn)解，有效地與組員進(jìn)行溝通，自我表述能力和團(tuán)隊(duì)精神得到加強(qiáng)。同時(shí)，整個(gè)教學(xué)過(guò)程有助于教師與學(xué)生之間建立起良好的人際關(guān)系。

3.2 在心血管內(nèi)科教學(xué)中引入PBL+LBL教學(xué)法的教學(xué)體會(huì)

3.2.1 強(qiáng)調(diào)教學(xué)前期準(zhǔn)備 PBL+LBL教學(xué)法作為一種新的教學(xué)模式，編寫(xiě)一份合適的教案是教學(xué)的關(guān)鍵和難點(diǎn)。理論課教案設(shè)計(jì)中要注意與后面的討論課相聯(lián)系，做好相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備，討論課教案設(shè)計(jì)中要具體、細(xì)化可能遇到的問(wèn)題及處理措施、相關(guān)指引等，選擇的病例要突出重點(diǎn)，把握其難易度，且設(shè)置不宜太多。

3.2.2 鼓勵(lì)學(xué)生積極參與 在開(kāi)始階段，學(xué)生不能較快適應(yīng)PBL+LBL教學(xué)法，教師應(yīng)注意營(yíng)造濃厚的學(xué)習(xí)氣氛，加強(qiáng)與學(xué)生之間的溝通交流，注意調(diào)動(dòng)學(xué)生自學(xué)的積極性，鼓勵(lì)每位學(xué)生積極參與討論，大膽發(fā)表不同的觀點(diǎn)和意見(jiàn)。

3.2.3 把握教師參與的度 在前期采用LBL教學(xué)法傳授理論知識(shí)時(shí)，教師占主導(dǎo)地位，指導(dǎo)學(xué)生掌握和理解所學(xué)章節(jié)的重點(diǎn)、難點(diǎn)；在討論課時(shí)，教師起引導(dǎo)作用，盡量讓學(xué)生主動(dòng)思考，冷場(chǎng)或略偏離主線時(shí)不宜過(guò)早干預(yù)，但離題太遠(yuǎn)或?qū)W生自己難以解決時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予糾正和指引。

綜上所述，PBL+LBL教學(xué)實(shí)踐使我們深深感受到了這種教學(xué)模式的潛在價(jià)值，不但充分發(fā)揮了教師的主導(dǎo)作用，而且充分體現(xiàn)了學(xué)生的主體認(rèn)知。但是目前PBL+LBL教學(xué)法還處于探索階段，對(duì)教學(xué)材料、學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、教師的自身素質(zhì)和教學(xué)技巧等都提出了較高要求，還有待于在日后的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中不斷摸索和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

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