巨容，蔣燕，汪瑾，葉正蔚，張礪，胡旭紅（成都市婦女兒童中心醫(yī)院新生兒科，四川成都610091）

新生兒呼吸機相關性肺炎病原菌分析

巨容，蔣燕，汪瑾，葉正蔚，張礪，胡旭紅
（成都市婦女兒童中心醫(yī)院新生兒科，四川成都610091）

目的:探討新生兒呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的病原菌分布、變遷以及對抗生素的敏感性變化。方法:回顧性分析我科2011年1月1日至2012年12月31日80例VAP患兒的氣管導管培養(yǎng)病原學結果及藥敏試驗，按年份分為兩組，對比病原菌分布及耐藥性的變遷。結果:80例患兒分離出94株病原菌，革蘭陽性菌占44.6%，革蘭陰性菌占55.3%。2011年以革蘭陽性菌為主，2012年以革蘭陰性菌為主，且出現(xiàn)超廣譜耐藥菌株。結論:新生兒免疫力低下，機械通氣易導致病原菌種植引起感染。多重耐藥菌日漸增多，臨床應合理使用抗生素，改善環(huán)境、流程及人員配置，嚴格滅菌消毒制度。

新生兒；呼吸機相關性肺炎；病原菌

隨著新生兒急救及重癥監(jiān)護水平的提高，呼吸機越來越多地運用于新生兒重癥監(jiān)護室（neonatal intensivecareunit，NICU）。在提高危重新生兒存活率的同時，這項侵襲性操作也增加了繼發(fā)感染的風險。在NICU，VAP逐漸成為僅次于敗血癥的第二大醫(yī)院內(nèi)感染性疾病[1-2]，其國外報道發(fā)生率為3%～28.3%[3-4]；國內(nèi)近年的發(fā)生率為42.29%～60.9%[5-6]，成為導致患兒死亡和住院時間延長的重要原因。VAP感染控制棘手，制約了機械通氣的效果，增加了并發(fā)癥的發(fā)生，撤機困難，延長住院時間，增加住院費用，不利于患兒的預后。近年來VAP發(fā)生率逐漸上升，廣譜抗生素廣泛使用，耐藥菌株增多，發(fā)生變遷。多重耐藥菌甚至超級細菌的出現(xiàn)，對抗生素的選擇提出了挑戰(zhàn)。本研究對我科2011年1月1日至2012年12月31日收治機械通氣治療患兒發(fā)生VAP的80例病例的病原學檢測及藥敏結果進行統(tǒng)計分析，并以年份分組進行比較。以了解VAP病原菌的分布及變遷，及耐藥性的變化，幫助臨床對VAP的治療。

1 材料與方法

1.1 研究對象

入選研究資料的對象為2011年1月1日至2011年12月31日（第一階段），2012年1月1日至2012年12月31日（第二階段）兩個階段入住成都市婦女兒童中心醫(yī)院NICU，且機械通氣時間≥48 h的患兒。

1.2 VAP診斷標準

目前呼吸機相關性肺炎診斷在國際和國內(nèi)尚無明確的金標準[7]，美國全國醫(yī)院感染監(jiān)控（national nosocomial infection surveillance，NNIS）及疾病控制中心（centers for disease control，CDC）共同提出的適用于1歲以下嬰兒的診斷標準歸納為[8]：①機械通氣時間≥48h；②有兩個或兩個以上異常胸部X光片至少有以下表現(xiàn)：新的或漸進的和持久的肺部滲出、實變、空洞、肺大泡?；驔]有相應的心肺疾?。毙院粑狡染C合征，支氣管肺發(fā)育不良，肺水腫）的一個明確胸部X光片；③更差的氣體交換（氧飽和度下降，氧需求量增加，呼吸機參數(shù)要求提高）；④白細胞計數(shù)改變；⑤以下標準至少滿足3個：a.無其他明確誘因的體溫不穩(wěn)；b.新發(fā)的膿痰；c.痰液性狀改變；d.呼吸道分泌物增加或吸痰次數(shù)增加；e.呼吸暫停、呼吸困難及胸壁回縮引起的鼻扇；f.肺部干濕啰音、哮鳴音；j.咳嗽；h.心動過速（HR＞170次/min）或心動過緩（HR＜100次/min）。

1.3 標本采集

對機械通氣≥48 h的患兒進行深部吸痰時，發(fā)現(xiàn)膿痰或排除外界因素下的呼吸道分泌物增多、發(fā)熱、白細胞計數(shù)異常者，采用一次性吸痰管從氣管導管插入氣管深部抽吸呼吸道分泌物；或更換氣管導管、撤機時拔出氣管導管用無菌剪刀剪下導管末端進行細菌培養(yǎng)。

1.4 分析方法

合格呼吸道采集物在全血瓊脂平板上進行菌落培養(yǎng)，對可疑菌落進行革蘭染色，分離菌株。采用法國梅里埃全自動分析鑒定藥敏儀進行菌株鑒定及藥敏試驗。質(zhì)量控制菌株：革蘭陽性菌使用ATCC25923金黃色葡萄球菌，革蘭陰性菌非發(fā)酵型使用ATCC2785銅綠假單胞菌，發(fā)酵型使用ATCC25922大腸埃希菌。按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程第三代》對結果進行判讀。將結果分為2011年和2012年兩組，分別了解病原菌分布，及其耐藥性變遷。

2 結果

80例VAP患兒的氣管導管培養(yǎng)共分離出94株病原菌，2011年共41株，2012年共53株。2011年病原菌分布如下：革蘭陰性菌19株（46.3%），革蘭陽性菌22株（53.6%）；2012年病原菌分布如下：革蘭陰性菌33株（62.2%），革蘭陽性菌19株（35.8%），白假絲酵母菌1株（1.9%）。具體菌株分布如表1、圖1～2所示：

圖1 2011年病原菌分布圖

表1 2011、2012年度氣管內(nèi)痰培養(yǎng)菌株分布情況

圖2 2012年病原菌分布圖

從兩年的病原菌分布看，2011年病原菌以革蘭陽性菌為主，2012年的革蘭陰性菌比例增加，并成為主要致病菌。2012年的病原菌出現(xiàn)了鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、白假絲酵母菌這些毒力較強的致病菌。肺炎克雷伯菌肺炎亞種數(shù)量居首位，并出現(xiàn)ESBL陽性及耐碳青霉烯的超廣譜耐藥菌。

在革蘭陰性菌的藥敏試驗中發(fā)現(xiàn)，以頭孢他啶、頭孢吡肟為代表的三、四代頭孢制劑對常見陰性細菌多耐藥，含酶制劑阿莫西林克拉維酸同樣表現(xiàn)出耐藥，哌拉西林他唑巴坦表現(xiàn)出其優(yōu)勢，可以針對大部分革蘭陰性菌。碳青霉烯類的亞胺培南、美洛培南仍然對絕大多數(shù)革蘭陰性菌敏感。相對于頭孢菌素，妥布霉素、復方新諾明、環(huán)丙沙星、多粘菌素E對革蘭陰性菌的敏感性更高（表2）。

表2 主要革蘭陰性菌的藥敏結果

在革蘭陽性菌的藥敏試驗中，紅霉素、克林霉素、苯唑西林、青霉素等常用藥物對絕大多數(shù)陽性菌耐藥，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素菌株。利福平、喹奴普汀/達福普汀、呋喃妥因、力奈唑烷對大部分革蘭陽性菌有良好的敏感性（表3）。

表3 主要革蘭陽性菌的藥敏結果

3 討論

新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，皮膚黏膜嬌嫩，易受外界微生物入侵繁殖。呼吸肌薄弱，咳嗽反射低下，不易將呼吸道分泌物排出體外。機械通氣的有創(chuàng)操作破壞了新生兒的會厭屏障及氣管黏膜屏障，更易將外界及口咽部的微生物帶入下呼吸道。呼吸機的壓力傷、容量傷可能進一步破壞新生兒的肺/血流屏障。需要加熱加濕的氣體產(chǎn)生溫熱潮濕的環(huán)境，利于細菌滋生。不能及時定期更換消毒的呼吸機管道、加濕器、復蘇氣囊都可以成為細菌滋生的場所。醫(yī)護人員的手衛(wèi)生不合格，易攜帶及傳播病原菌。應加強病房管理，改善病房通氣，嚴格執(zhí)行洗手及手消毒，對呼吸機進行定期檢查、消毒，減少感染發(fā)生。

我科VAP發(fā)生率約為8.6%～12.7%，病原菌的組成由革蘭陽性菌向革蘭陰性菌轉(zhuǎn)變，并發(fā)現(xiàn)有ESBL陽性及耐碳青霉烯的超廣譜耐藥菌。病原菌分布與國內(nèi)報道[6，9]相似，考慮與NICU危重病人增多，機械通氣時間延長，定植菌種類增多有關。印度報道[10]銅綠假單胞菌在VAP病原菌中數(shù)量最多（33.3%），其次是肺炎克雷伯菌（20.8%）。而美國一項基于1184例病例的回顧性研究[11]仍提示革蘭氏陽性菌為VAP主要的病原菌（革蘭氏陽性菌441/606，72.8%，MRSA259/606，42.7%，革蘭氏陰性菌222/606，36.6%，克雷伯菌屬41/606，6.8%）。我科針對院內(nèi)感染常用的一線用藥為頭孢他啶、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢曲松，二線用藥為哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、亞胺培南、美洛培南、萬古霉素。而據(jù)本資料結果，傳統(tǒng)的抗生素制劑頭孢菌素類、青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類表現(xiàn)出廣泛的耐藥性，甚至出現(xiàn)了耐碳青霉烯的“超級細菌”。與含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素及碳青霉烯類抗生素的廣泛使用不無關系。雖然氨基糖苷類、四環(huán)素類、合成類抗生素（喹奴普汀/達福普汀、呋喃妥因）對大部分耐藥菌表現(xiàn)出敏感性，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌肺炎亞種亦對環(huán)丙沙星敏感，但因其毒性不能用于新生兒。針對這些廣譜耐藥菌株，需要尋找新型、安全的抗生素。

據(jù)本藥敏結果，多粘菌素E對大多數(shù)革蘭陰性菌有良好的抗菌作用，力奈唑烷是美國FDA認證的可用于MRSA治療的抗生素，且均可用于新生兒。多粘菌素類抗菌藥物對于鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌等革蘭陰性桿菌具有強大的抗菌活性，在國外臨床已被重新啟用于治療MDR革蘭陰性菌嚴重的感染患者[12]。據(jù)報道，多粘菌素有較大的劑量依耐性腎臟毒性，且對其藥動學、藥效學和毒理動力學尚缺乏了解，因此，臨床使用中仍受限。美國惠氏公司2005年上市的替加環(huán)素是目前可用于臨床的對MDR革蘭陰性菌有效的抗生素，作為與四環(huán)素類結構相似的米諾環(huán)素類，限制了其在新生兒領域的使用[13]。

抗生素種類繁多，但新生兒對抗生素的選擇面十分狹窄，而NICU的重癥感染患兒其病原菌毒力或耐藥性并不弱，曾在國內(nèi)發(fā)現(xiàn)的3例NMD-1感染者有2例為新生兒。在尋找新型高效抗生素的同時，必須合理選擇抗生素并適當控制使用劑量。合理選用是有效對抗病原菌的前提，也是提高抗生素使用效果，降低副作用的重要因素；劑量過大易致新生兒產(chǎn)生臟器功能損傷，而低于抑菌濃度的抗生素不但達不到殺菌效果，并且長期使用還會對細菌有利，促其獲得耐藥性[14]。因此合理使用抗生素非常重要。

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（2013-11-26收稿）

Analysisofneonatalventilator-associated pneumonia pathogens

Ju Rong，JiangYan，Wang Jing，Ye Zhengwei，Zhang Li，Hu Xuhong
Departmentof Neonatology,Women's&children'sCentralHospitalofChengdu City

Objective：To investigate the distribution，changes and sensitivity to antibiotics of pathogens of neonatal-ventilatorassociated pneumonia(VAP).Methods：65 casesofendotrachealtubecultureetiology resultsand sensitivity testof VAP patients in our department from January 1，2011 to Semptember 31，2012 were retrospectivly analyzed；the cases were divided in to two groups:2011 groupand 2012 group；their pathogen distribution and resistancewerecompared.Results:94 pathogenswere isolated from 65 patients.gram-positivebacteriaaccounted for 44.6%，whilegram-negative bacteriaaccounted for55.3%.Themajority in 2011wasgram-positive bacteria，while in 2012 was gram-negative bacteria，andmultidrug-resistance pathogenswere found in 2012.Conclusions:Due to immature immunity，themechanicalventilation can cause infection in neonates.Themultidrug-resistance pathogens were increased，but the choices of antibiotics were few.We should use antibiotics reasonably and improve the configuration ofwardsand stuffs，and carryout thesterilization system strictly.

Neonates；Ventilator-associated pneumonia；Pathogens

R72

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.020

巨容（1968-），女，副主任醫(yī)師，E-mail:jurong123@126.com