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【摘要】 目的 探討負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)在四肢皮膚軟組織缺損中的臨床應(yīng)用。方法 2010年5月～2013年5月本院共41例四肢皮膚軟組織缺損患者應(yīng)用VSD技術(shù)治療， 在VSD治療的同時一期植皮， 或二期通過直接縫合、游離植皮或皮瓣移植的方法封閉創(chuàng)面。 結(jié)果 41例中， 37例恢復(fù)順利， 植皮及皮瓣成活好。3例皮瓣下存在感染， 換藥后痊愈。1例大面積反取皮回植病例大部壞死， 通過二期植皮痊愈。結(jié)論 VSD技術(shù)應(yīng)用于四肢皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的治療， 保護(hù)創(chuàng)面， 有效控制感染并使創(chuàng)面新鮮， 為二期修復(fù)創(chuàng)造條件?？s短了病程， 減輕了患者多次換藥的痛苦， 最大限度減輕了肢體的傷殘， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 VSD技術(shù)；四肢軟組織缺損

臨床上四肢皮膚軟組織缺損多見， 治療上較為困難， 尤其伴有骨外露、肌腱外露的嚴(yán)重毀損傷和感染創(chuàng)面， 在封閉創(chuàng)面前需要保護(hù)創(chuàng)面并控制創(chuàng)面感染， 防止長時間暴露引起肌腱和骨壞死造成肢體功能障礙。負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)是利用VSD護(hù)創(chuàng)材料填充創(chuàng)面， 以生物半透膜封閉， 利用負(fù)壓系統(tǒng)調(diào)控創(chuàng)面微環(huán)境負(fù)壓， 持續(xù)吸引， 促使創(chuàng)面血液循環(huán)改善并肉芽增生的一種技術(shù)。自2010年5月～2013年5月， 河南省舞陽縣人民醫(yī)院外五科將VSD技術(shù)應(yīng)用于四肢軟組織缺損創(chuàng)面， 共41例， 效果良好。報告如下。

1 臨床資料

本組41例， 男27例， 女14例。年齡4～63歲， 平均46.3歲。新鮮創(chuàng)面30例， 陳舊及感染創(chuàng)面11例。其中上臂、前臂至手背大面積缺損2例， 前臂皮膚缺損3例， 手部14例， 小腿10例， 足踝部11例， 小腿與足部同時軟組織缺損1例。致傷原因， 車禍傷15例， 機器傷22例， 燒傷2例， 其他2例。創(chuàng)面面積約2.0 cm×3.0 cm～10 cm×50 cm。

2 治療方法

2. 1 全身治療 VSD負(fù)壓引流術(shù)治療四肢軟組織缺損應(yīng)在全身治療的基礎(chǔ)之上應(yīng)用， 如有危及生命的創(chuàng)傷應(yīng)積極搶救。感染創(chuàng)面取分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)選用敏感抗生素。慢性患者應(yīng)注意糾正患者的高血糖、低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂等。

2. 2 創(chuàng)面處理 對于新鮮創(chuàng)傷， 徹底清除異物及失活組織， 修復(fù)損傷的血管神經(jīng)肌腱骨骼等。慢性潰瘍創(chuàng)面及炎性肉芽創(chuàng)面， 麻醉下行創(chuàng)面擴創(chuàng)， 徹底清除創(chuàng)面壞死組織及膿性分泌物。對于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面， 深部組織感染壞死， 存在深部腔隙， 需盡量清除徹底。部分創(chuàng)面位置表淺清創(chuàng)后創(chuàng)面新鮮者直接行游離植皮， 皮片篩狀打孔后植于創(chuàng)面縫合固定， 無肌腱骨質(zhì)外露創(chuàng)基良好的皮膚撕脫傷將撕脫皮膚反取皮呈真皮下血管網(wǎng)的皮片回植于創(chuàng)面， 同期行VSD覆蓋吸引。

2. 3 VSD負(fù)壓裝置安裝 創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后， 將VSD護(hù)創(chuàng)材料按創(chuàng)面形狀略大于創(chuàng)面修剪， 覆蓋創(chuàng)面， 存在深部腔隙時以修剪的材料碎塊填塞， 將材料周緣與創(chuàng)緣縫合固定。創(chuàng)面較大時可將材料修剪組合或多塊材料縫合拼接覆蓋創(chuàng)面。將沖洗管尾端閉合， 然后以三通接頭將引流管尾端組合最終連接到一根連接管， 接負(fù)壓吸引器負(fù)壓吸引。創(chuàng)面周圍皮膚以75%酒精脫脂， 在吸引的同時以專用半透貼膜封閉材料， 周緣封閉正常皮膚在2 cm以上， 封閉后通過負(fù)壓吸引后見材料癟陷即為有效， 檢查有無漏氣， 若有漏氣可聽到“嘶！嘶！”聲， 找到漏氣處以半透貼膜封閉。

2. 4 術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)全身支持及抗感染治療， VSD引流管接負(fù)壓引流管24 h持續(xù)負(fù)壓引流或間斷吸引， 吸力在125～450 mmHg之間調(diào)節(jié)。注意保持引流管通暢及生物半透膜的密閉性， 如有漏氣需及時封閉。每日以生理鹽水沖管2次， 連續(xù)7～10 d。拆除裝置后， 若創(chuàng)面分泌物多， 壞死組織多， 仍有膿液及炎性組織， 需再次清創(chuàng)并使用VSD吸引， 直至創(chuàng)面新鮮， 再選擇直接縫合、游離植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣等方法修復(fù)。

3 結(jié)果

住院時間14～70 d， VSD使用次數(shù)1～4次。通過一期植皮或二期直接縫合、游離植皮或皮瓣移植等方法， 創(chuàng)面均愈合。同期行植皮或反取皮回植者共7例， 1例反取皮回植的同時使用VSD負(fù)壓吸引， 成活率不足20%， 二期采用郵票狀植皮痊愈；另一例成活約90%。小面積皮膚撕脫反取皮回植2例、肉芽創(chuàng)面行游離植皮同時用VSD吸引3例， 成活率均近100%。使用VSD后行二期植皮或直接縫合修復(fù)創(chuàng)面16例， 植皮成活良好， 傷口愈合良好。皮瓣修復(fù)18例， 均成活良好， 3例皮瓣下感染， 其中2例經(jīng)換藥后感染控制， 痊愈；1例取出內(nèi)固定改外固定器固定后好轉(zhuǎn)。其余均愈合良好。

4 討論

四肢軟組織缺損創(chuàng)面往往伴隨深部肌腱骨質(zhì)損傷及外露， 污染挫傷嚴(yán)重， 治療較為棘手， 以往多采用多次清創(chuàng)換藥的方法， 應(yīng)用凡士林紗條覆蓋的方法保持傷口濕潤， 待病情穩(wěn)定創(chuàng)面新鮮清潔后再做進(jìn)一步修復(fù)， 通常病程恢復(fù)較長， 多次換藥， 患者痛苦大， 凡士林雖能短期保護(hù)創(chuàng)面濕潤， 但膿液及壞死組織引流不暢， 且深部組織外露時間長后仍會繼發(fā)壞死， 給進(jìn)一步處理和功能恢復(fù)帶來困難。VSD技術(shù)20世紀(jì)90年代始創(chuàng)于德國， 1994年由本國學(xué)者裘華德引進(jìn)[1]， 如今已經(jīng)逐漸廣泛應(yīng)用。持續(xù)負(fù)壓吸引可以吸出創(chuàng)面的炎性滲出及壞死組織， 有利于改善循環(huán)， 促進(jìn)新生肉芽生長[2]， 并保護(hù)創(chuàng)面， 給進(jìn)一步外科處理提供條件， 為二期完整治療方案的制定實施提供可行性[3]。對于清創(chuàng)后肉芽新鮮的創(chuàng)面， 采用在吸引的同時植皮， 負(fù)壓吸引使材料與創(chuàng)面緊密閉合使植皮緊貼創(chuàng)面， 同時創(chuàng)面上戳孔能使深部滲出持續(xù)吸出， 具有一舉兩得的效果。

技術(shù)優(yōu)勢：①半透貼膜的單向透氣性能使創(chuàng)面與空氣隔離， 可阻滯外部細(xì)菌的侵入。②持續(xù)負(fù)壓吸引， 可去除細(xì)菌賴以生存的環(huán)境， 有效降低創(chuàng)面細(xì)菌的生長繁殖。③滲出物及時被清除而減少創(chuàng)面感染機會和機體的毒素吸收， 降低感染率。④持續(xù)的負(fù)壓吸引改善創(chuàng)面微循環(huán)， 新的毛細(xì)血管生成和肉芽組織生長為植皮或皮瓣修復(fù)提供了良好的粘附生長條件。⑤減少了換藥次數(shù)， 減輕患者痛苦， 縮短了病程。

操作要點：①吸力應(yīng)在125～450 mmHg之間調(diào)節(jié)。吸力過大會導(dǎo)致材料硬化， 失去吸引作用， 過小則吸引效果差。以材料不變干變硬又能有效吸引為宜， 在主要血管經(jīng)過的部位也不宜吸力過大以免深部組織受壓影響血運。②注意引流管通暢， 術(shù)后由于深部壞死組織引出變干后容易引起引流管堵塞， 可用生理鹽水500 ml自沖洗管灌洗， 也可加入肝素鈉12500單位對管腔凝血塊堵塞有明顯作用。③創(chuàng)面深部有時存在多個深部腔隙， 可以用修剪的材料塊置入填充深部腔隙， 尾部與外部大塊VSD材料必須保持充分接觸。以免腔隙引流不暢造成感染加重。④觀察引流液的量及顏色， 顏色變紅為出血表現(xiàn)， 需及時處理。⑤對大面積創(chuàng)面， 由于固定差， 吸引不均， 一期植皮應(yīng)慎重， 將大張植皮皮片篩狀打孔并妥善縫合固定于創(chuàng)面， 防止VSD材料安裝時皮片移位壞死， 同時防止引流不暢皮片下積液。本組有1例大面積皮膚撕脫傷反取皮回植后出現(xiàn)大面積植皮壞死， 一方面可能是創(chuàng)面存在挫傷、合并肌腱骨質(zhì)外露、皮膚有挫傷有關(guān)；另一方面可能與皮片上篩狀打孔相對稀疏， 引流不暢皮片下積液有關(guān)[4， 5]。

總之， VSD技術(shù)應(yīng)用于四肢皮膚軟組織缺損， 為四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷提供了新的治療模式， 有效保護(hù)創(chuàng)面， 控制感染， 促進(jìn)肉芽增生， 為進(jìn)一步創(chuàng)面處理的策略選擇提供了時間和創(chuàng)面準(zhǔn)備。此技術(shù)簡單易學(xué)， 縮短了病程， 減輕了患者多次換藥的痛苦， 最大限度減輕了肢體的傷殘， 值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013：32-82.

[2] 趙喜東.VSD負(fù)壓引流術(shù)治療四肢創(chuàng)傷療效觀察.北方醫(yī)學(xué)， 2013，10（4）：96.

[3] 王全，劉玉民，董桂賢，等.負(fù)壓封閉引流聯(lián)合腓腸肌皮瓣治療脛前軟組織缺損.臨床骨科雜志， 2012，15（4）：42-454.

[4] 劉偉，宣昭鵬，路來金，等.四肢皮膚脫套傷原位回植相關(guān)臨床分析.中華顯微外科雜志， 2012，35（1）：74-75.

[5] 劉洪新，王文躍，朱海濤，等.皮瓣原位回植負(fù)壓封閉引流治療四肢不完全皮膚撕脫傷.臨床骨科雜志， 2013，16（1）：31-32.endprint