楊 林 廖緒強(qiáng) 趙新建 吳銳輝 曾志超 李世淵

（佛山市第一人民醫(yī)院骨二科，廣東 佛山 528000）

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療35例腰椎退行性疾病的療效分析

楊 林 廖緒強(qiáng) 趙新建 吳銳輝 曾志超 李世淵

（佛山市第一人民醫(yī)院骨二科，廣東 佛山 528000）

目的探討微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（MiTLIF）治療35例腰椎退行性疾病的療效。方法將70例腰椎退行性疾病患者根據(jù)手術(shù)指征及患者意愿分為研究組與對(duì)照組，每組各35例。研究組采取MiTLIF治療，對(duì)照組采取常規(guī)椎間孔腰椎間融合術(shù)（TLIF）治療。結(jié)果研究組手術(shù)出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后引流量明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組術(shù)后VAS評(píng)分、臥床時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論MiTLIF治療腰椎退行性疾病療效顯著，可以有效降低手術(shù)出血量、術(shù)中輸血量及術(shù)后引流量，改善術(shù)后疼痛情況，減少臥床時(shí)間，安全可靠，適于臨床推廣與應(yīng)用。

微創(chuàng)；經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)；腰椎退行性疾病

近年來，隨著生活方式的轉(zhuǎn)變，腰椎退行性疾病的發(fā)生率呈顯著遞增的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了人們的健康及生活質(zhì)量。1982年Rolinger及Harms提出經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（TLIF），目前已廣泛應(yīng)用于臨床。該技術(shù)是從單一后外側(cè)對(duì)腰椎進(jìn)行環(huán)形融合治療，涉及經(jīng)椎間孔進(jìn)至撐開的骨移植放置、椎間盤區(qū)及椎弓根螺釘固定。但因該術(shù)式具有軟組織損傷大、失血多、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等劣勢(shì)，2003年，學(xué)者Foley等提出了微侵襲TLIF（MiTLIF）手術(shù)方法，應(yīng)用垂體手術(shù)器械及撐開器，以旁正中入路，避免了正常中線結(jié)構(gòu)受損，從而提高手術(shù)質(zhì)量。我院對(duì)35例腰椎退行性疾病患者應(yīng)用MiTLIF治療，臨床收效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年1月至2013年1月期間我院收治的腰椎退行性疾病患者70例，所有患者均為單間隙受累，主要表現(xiàn)為：腰痛或伴有神經(jīng)根損傷等癥狀。根據(jù)手術(shù)指征及患者意愿將70例患者分為研究組與對(duì)照組，每組各35例。研究組：男25例，女10例；年齡42～65歲，平均年齡（52.2±3.3）歲；病程7個(gè)月～8年，平均病程（4.2±1.5）年；腰間盤突出并腰椎不穩(wěn)17例，腰間盤突出并腰椎管狹窄9例；腰椎滑脫癥9例，其中6例為退行性滑脫，3例合并腰椎管狹窄，均為Ⅰ～Ⅱ度。對(duì)照組：男24例，女11例；年齡42～64歲，平均年齡（51.2±3.5）歲；病程6個(gè)月～8年，平均病程（4.3±1.8）年；腰間盤突出并腰椎不穩(wěn)16例，腰間盤突出并腰椎管狹窄9例；腰椎滑脫癥10例。在性別、年齡、病程、臨床癥狀等一般情況對(duì)比中，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

研究組采取MiTLIF治療，協(xié)患者取俯臥位，保證腹部懸空，并給予全麻，應(yīng)用C臂X線機(jī)有效定位。在椎間隙旁下中開一切口，長(zhǎng)度約4 cm，距中線3.5 cm，在椎旁肌外縱向分離并向內(nèi)側(cè)拉開，通過擴(kuò)張?zhí)坠芡崎_軟組織，并安裝固定METRx X-Tube系統(tǒng)。部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)顯露，以關(guān)節(jié)突人字嵴頂點(diǎn)定位進(jìn)行椎弓根釘進(jìn)釘，將骨皮質(zhì)咬除后向椎弓根內(nèi)插入椎弓根探路器，經(jīng)X線機(jī)提示無誤后將椎弓根釘置入。對(duì)側(cè)椎弓根釘置入方法上述方法相同，安裝連接棒。切除患側(cè)下關(guān)節(jié)突，并采取神經(jīng)根減壓，牽拉下位神經(jīng)根、硬膜囊至對(duì)側(cè)，在硬膜囊外緣將椎間盤切除，纖維環(huán)切開，植入適量自體骨粒于椎間隙。填實(shí)自體骨后將椎間融合器植入椎間隙，X線提示位置無誤后安裝連接棒，抱緊雙側(cè)椎弓根釘后有效鎖死固定。對(duì)照組采取常規(guī)TLIF治療，本組手術(shù)未在內(nèi)鏡提示下操作，患者體位、麻醉方法及固定融合方法與研究組基本相同。兩組術(shù)后均常規(guī)引流，24～48 h后將引流管拔除。術(shù)后3 d在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行直腿抬高動(dòng)作。一般情況下，臥床14～45 d后可以戴腰部輔助支具下床進(jìn)行適量活動(dòng)。

1.3 觀察方法

①根據(jù)術(shù)后X線提示，對(duì)椎弓根釘角度異常者進(jìn)行CT掃描。術(shù)后進(jìn)行3、6、12個(gè)月的隨訪，觀察兩組腰椎過伸、過屈及正位的X線片情況。不融合：術(shù)后6個(gè)月椎間融合器四周出現(xiàn)透亮區(qū)，過伸、過屈位融合節(jié)段角度＞5°。②療效評(píng)定：兩組患者均于術(shù)后72 h應(yīng)用VAS視覺疼痛模擬評(píng)估法[1]對(duì)手術(shù)效果給予評(píng)定。術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月時(shí)以JOA評(píng)分系統(tǒng)[2]對(duì)患者臨床癥狀、體征、膀胱功能、日?；顒?dòng)進(jìn)行評(píng)定。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍手術(shù)期情況及手術(shù)出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量對(duì)比

研究組融合35個(gè)節(jié)段，椎弓根釘植入139枚，椎間融合器植入35枚，7例輸血；對(duì)照組椎弓根釘植入139枚，18例輸血。兩組均無腦脊液瘺發(fā)生。兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組手術(shù)出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后引流量明顯低于對(duì)照組，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量對(duì)比（xˉ±s）

2.2 兩組療效評(píng)估

隨訪12個(gè)月，研究組3例椎弓根釘角度異常，經(jīng)保守治療3個(gè)月后臨床消除。對(duì)照組3例椎弓根釘微偏，無神經(jīng)損傷表現(xiàn)。研究組術(shù)后VAS評(píng)分、臥床時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及臥床時(shí)間對(duì)比（）

表2 兩組VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及臥床時(shí)間對(duì)比（）

注：與對(duì)照組相比，※P＜0.05

組別 例數(shù) VAS評(píng)分(分)JOA評(píng)分(分)臥床時(shí)間(d)研究組 35 2.36±0.5※ 24.23±2.3 25.0±1.2※對(duì)照組 35 4.56±1.2 22.32±2.5 37.2±2.3

3 討 論

腰椎退行性疾病是骨科臨床常見病，未發(fā)病前是指腰椎自然退化的一種過程，而當(dāng)退變達(dá)到一定限度后可引發(fā)相應(yīng)的臨床癥狀，從而進(jìn)至疾病的范疇。TLIF手術(shù)是治療腰椎退行性疾病的常見術(shù)式，但傳統(tǒng)的TLIF方法需要大量肌肉牽拉剝離，造成張力損傷，繼而誘發(fā)患者術(shù)后出現(xiàn)腰背疼痛、肌肉無力等“醫(yī)源性融合病”，為了解決這一問題，MiTLIF手術(shù)在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用。MiTLIF術(shù)式具有組織損傷小、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)，我院對(duì)腰椎退行性疾病患者應(yīng)用單枚椎間融合器植入治療，有效縮短了手術(shù)時(shí)間，且相較于TLIF手術(shù)，患者臥床時(shí)間更短，VAS評(píng)分明顯降低。

目前，取雙側(cè)還是單側(cè)椎弓根釘固定、雙枚還是單枚椎間融合器植入進(jìn)行腰椎間融合治療還未有明確的定論[3]。有資料顯示，應(yīng)用單枚椎間融合器45°置入與雙側(cè)椎弓根釘固定結(jié)合，以及應(yīng)用單側(cè)MiTLIF椎弓釘固定收效較佳[4]。從力學(xué)角度來看，單椎椎間融合器置入及單側(cè)椎弓根釘固定過于薄弱，術(shù)中過度抱緊椎弓根可致使節(jié)段畸形，易導(dǎo)致術(shù)后腰背疼痛，若抱緊力度不足可能使椎間融合器移位，壓迫神經(jīng)，需要翻修手術(shù)。本研究顯示，通過單枚椎間融合器45°置入與雙側(cè)椎弓根釘固定，手術(shù)難度小、操作簡(jiǎn)便，且療效較佳。

椎弓根釘置入是MiTLIF手術(shù)中的難點(diǎn)[5]，我院將Margel法與人字嵴頂點(diǎn)定位法結(jié)合，術(shù)中以直視與鏡像結(jié)合，有效提高了椎弓根釘定的有效性及準(zhǔn)確性。MiTLIF手術(shù)與其他微創(chuàng)手術(shù)一樣，在進(jìn)行操作時(shí)不能盲目的依靠直覺，高質(zhì)量的C形臂X影像可以有效降低螺釘植入錯(cuò)誤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少視差，從而提高手術(shù)質(zhì)量。同時(shí)，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意判斷管狀擴(kuò)張器形成手術(shù)通道的準(zhǔn)確性，之后再進(jìn)行進(jìn)一步的處理；合理的手術(shù)工具有適宜的病例也是保證手術(shù)成功的重要前提。本文研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后引流量明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組術(shù)后VAS評(píng)分、臥床時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。可見，相較于傳統(tǒng)TLIF手術(shù)，MiTLIF可以有效提高腰椎退行性疾病患者的治療效果，降低手術(shù)出血量、術(shù)中輸血量及術(shù)后引流量，改善術(shù)后疼痛情況，減少臥床時(shí)間，安全可靠，適于臨床推廣與應(yīng)用。

[1] 趙冬冬,王奇,殷成,等.微創(chuàng)與開放經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎退變性疾病的臨床對(duì)照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013, 29(9):652.

[2] 鄒海波,繩厚福,李中實(shí),等.微創(chuàng)TLIF單側(cè)或雙側(cè)固定治療腰椎退行性疾病的臨床療效[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2013,23(12): 122-123.

[3] 徐教,毛克亞,王巖,等.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)采用兩種不同內(nèi)固定方式的臨床對(duì)照研究[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2013, 23(9):563.

[4] 何向陽,李平生,林國(guó)葉,等.微創(chuàng)Quadrant系統(tǒng)在腰椎退變疾病手術(shù)中的應(yīng)用[J].頸腰痛雜志,2013,34(1):1025.

[5] 徐教,毛克亞,王巖,等.改良微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)的可行性研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(11):3252.

Analysis of the Efficacy of Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion in the Treatment of 35 Cases of LumbarDegenerative Disease

YANG Lin, LIAO Xu-qiang, ZHAO Xin-jian, WU Rui-hui, ZENG Zhi-chao, LI Shi-yuan
(No.2 Department of Surgery, Foshan First People's Hospital, Foshan 528000, China)

ObjectiveTo explore minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (MiTLIF) treatment of 35 cases of lumbar degenerative disease effect.Methods70 cases of lumbar degenerative disease patients according to surgical indications and patient willingness divided into study group and the control group, 35 cases in each group. Study Groups MiTLIF treatment, the control group received conventional transforaminal lumbar fusion between (TLIF) treatment.ResultsThe study group blood loss, intraoperative blood transfusion, postoperative drainage was significantly lower than the control group (P＜0.05); comparing two surgical time, the difference was not statistically significant (P＞0.05). Study group VAS scores, time in bed than the control group (P＜0.05); JOA score was no significant difference (P＞0.05).ConclusionMiTLIF treatment of lumbar degenerative disease a significant effect, can effectively reduce surgical blood loss, intraoperative blood transfusion and postoperative drainage, improve postoperative pain conditions, reducing time in bed, safe, reliable, and suitable for clinical application.

Minimally invasive; Transforaminal interbody fusion; Lumbar degenerative disease

R681.53

B

1671-8194（2014）22-0053-02