趙一璇，肖顯文，周 玉，田 芳，孫 靖，張 紅*

(天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院，天津300384)

調(diào)查顯示，白內(nèi)障患者患者15%～29%存在≥1.50 D的術(shù)前散光，3%～15%存在≥2.00 D的術(shù)前散光[1-2]。James等[3]認(rèn)為每1.0 D未矯正散光將引起視力下降1.5行。因此，即使是低度數(shù)未矯正散光也會(huì)顯著影響視力，降低精細(xì)工作的能力。目前植入矯正散光的Toric人工晶狀體（IOL）以矯正白內(nèi)障患者的角膜散光已成為一種安全、可預(yù)測(cè)和有效的方式。近年來(lái)Toric IOL出現(xiàn)了非球面設(shè)計(jì)并應(yīng)用于臨床，以期在有效地矯正散光的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低球差，來(lái)提高患者視覺(jué)質(zhì)量。對(duì)比敏感度(contrast sensitivity,CS)可全面評(píng)價(jià)視覺(jué)功能的空間頻率感覺(jué)程度。與傳統(tǒng)的視力表視力相比，對(duì)比敏感度能夠提供更多的視覺(jué)信息,能更靈敏和更全面地反映視功能的狀態(tài)。本研究通過(guò)檢測(cè)Acrysof IQ Toric IOL（SN6AT，Alcon）植入術(shù)后患者的對(duì)比敏感度，并與Acrysof Toric IOL（SN60TT，Alcon）進(jìn)行比較，來(lái)評(píng)價(jià)非球面設(shè)計(jì)Toric IOL在提高視覺(jué)質(zhì)量方面的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

于201205-201306期間收集在天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院就診的白內(nèi)障合并角膜散光（1D～3D）的患者65例（70眼），年齡為49～84歲，平均（72.96± 7.14）歲，平均術(shù)前散光為（1.55 ± 0.47）D。術(shù)中無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后IOL位正。排除其他眼部疾患、眼部手術(shù)史及相關(guān)全身系統(tǒng)疾病等影響因素。

1.2 術(shù)前檢查

術(shù)前所有患者經(jīng)過(guò)詳細(xì)的眼科檢查，包括裸眼和最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈、散瞳后的眼底鏡檢查。使用HAAG-STREIT BERN手動(dòng)角膜曲率計(jì)和光學(xué)生物測(cè)量?jī)x(Lenstar LS900?,Haag-Streit AG,Koeniz,Switzerland)測(cè)量角膜曲率。眼軸測(cè)量使用A超（法國(guó)QUANTEL MEDICAL公司）和光學(xué)生物測(cè)量?jī)x。

1.3 手術(shù)過(guò)程

所有患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在表面麻醉下實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)。術(shù)前以標(biāo)記器在角膜緣0°、180°進(jìn)行標(biāo)記，行顳上或鼻上（即120°）2.2 mm 透明角膜緣切口及1 mm側(cè)切口（30°），前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，5.5 mm 連續(xù)環(huán)形撕囊，常規(guī)超聲乳化、注吸皮質(zhì)后囊袋內(nèi)注入黏彈劑，標(biāo)記器標(biāo)記預(yù)定軸位，植入Toric IOL（美國(guó)ALCON公司生產(chǎn)），順時(shí)針旋轉(zhuǎn)至距預(yù)定軸位15°左右，小心清除前房和IOL后方的黏彈劑，然后再將IOL調(diào)整至最終軸位，最后輕壓IOL光學(xué)部使其與囊袋貼附。

本研究使用的SN6AT和SN60TT均為疏水性丙烯酸酯一片式開(kāi)襻式IOL，其中IQ Toric IOL前表面采用非球面設(shè)計(jì)，具有負(fù)的球面像差，能夠降低球面像差和總高階像差。而Toric IOL為球面設(shè)計(jì)，具有正球面像差。采用SRK/T公式計(jì)算IOL度數(shù)，目標(biāo)屈光度為 -0.25 D ～ -0.50 D。通過(guò)登陸相關(guān)網(wǎng)站（www.acrysoftoriccalcularor.com），輸入患者的角膜曲率、切口位置（120°）及術(shù)者的術(shù)源性散光（0.3D）獲得Toric IOL的型號(hào)及軸位。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 常規(guī)檢查：

術(shù)后1 d、1周、1月、3月復(fù)診行眼科常規(guī)檢查，包括視力、裂隙燈及眼底鏡等。并于術(shù)后1 d檢查IOL軸位，術(shù)后3月行裸眼視力、矯正視力、殘余散光及IOL軸位旋轉(zhuǎn)檢查。

1.4.2 對(duì)比敏感度檢查：

采用CSV-1000E對(duì)比敏感測(cè)試儀（由VEC?TORVISION公司提供），術(shù)后3月進(jìn)行對(duì)比敏感度檢查。分別檢查明視、暗視和暗視眩光狀態(tài)的對(duì)比敏感度。每2項(xiàng)檢查之間囑受檢者閉眼休息5 min，記錄受檢眼所能分辨出的每行最高的對(duì)比敏感度（對(duì)數(shù)單位）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，首先使用Kolmogorov-Smirnov進(jìn)行數(shù)據(jù)的正態(tài)分布檢驗(yàn)，當(dāng)數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布檢驗(yàn)時(shí)，使用Stu?dentt檢驗(yàn)；當(dāng)數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布檢驗(yàn)時(shí)，使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況

最后符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共65例（70眼），年齡為 49～ 84歲，平均（72.96±7.14）歲，平均術(shù)前散光為（1.55 ± 0.47）D。將患者分為 2 組：IQ Toric（非球面）組32例（35眼）植入Acrysof IQ Toric IOL（SN6AT），Toric（球面）組 33例（35眼）植入Ac?rysof Toric IOL（SN60TT）。2組之間的年齡、術(shù)前散光及IOL度數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究中，術(shù)后3月裂隙燈觀(guān)察人工晶狀體均無(wú)明顯偏中心，無(wú)一例發(fā)現(xiàn)人工晶狀體偏斜。觀(guān)察期間內(nèi)沒(méi)有因?yàn)門(mén)oric IOL旋轉(zhuǎn)偏離超過(guò)10°而需要二次調(diào)整或取出人工晶狀體者。

表1 兩組間裸眼視力、矯正視力、殘余散光和軸位旋轉(zhuǎn)

2.2 視力、殘余散光及軸位旋轉(zhuǎn)

術(shù)后3月2組間裸眼視力（UDVA）、矯正視力（CDVA）、殘余散光和軸位旋轉(zhuǎn)見(jiàn)表1，2組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中IQ Toric組86%患者裸眼視力≥20/40，Toric組80%患者裸眼視力≥20/40。

2.3 對(duì)比敏感度

術(shù)后3月2組間明視、暗視及暗視眩光狀態(tài)下的對(duì)比敏感度分別如圖1、圖2、圖3所示。其中非球面組在暗視狀態(tài)下的12 cpd、18 cpd及暗視眩光狀態(tài)下的6 cpd、12 cpd、18 cpd的對(duì)比敏感度明顯高于球面組（P＜0.05，Studentt檢驗(yàn)）。

圖1 明視狀態(tài)下兩組間的對(duì)比敏感度

圖2 暗視狀態(tài)下兩組間的對(duì)比敏感度

圖3 暗視眩光下兩組間的對(duì)比敏感度

3 討論

在臨床實(shí)驗(yàn)及應(yīng)用中，Acrysof Toric IOL顯示出良好的可預(yù)測(cè)性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[4-5]，患者的滿(mǎn)意度較高[6]。本研究中IQ Toric組86%患者裸眼視力≥20/40，術(shù)后殘余散光為0.47 D，Toric組80% 患者裸眼視力≥20/40，術(shù)后殘余散光為0.54 D，2組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

研究表明AcrySof toric IOL植入術(shù)后平均的軸位旋轉(zhuǎn)小于4°[7-8]。Acrysof IQ Toric IOL仍采用改良L型襻的設(shè)計(jì)，確保了其術(shù)后早期良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[4]。本研究中IQ Toric組平均軸位旋轉(zhuǎn)(3.51±1.76)°，Toric 組平均軸位旋轉(zhuǎn)(3.62 ± 1.85)°，2組比較無(wú)顯著性差異，均顯示了良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。當(dāng)toric IOL軸位與角膜最大屈光力子午線(xiàn)精確重合時(shí)可獲得最佳矯正效果，軸位偏離10°會(huì)降低1/3左右的矯正效果，偏離20°會(huì)降低2/3左右的矯正效果，偏離大于30°反而會(huì)增加原有散光度數(shù)，并且出現(xiàn)復(fù)視、眩光和視力下降等癥狀，這部分病人不得不再次手術(shù)調(diào)整人工晶狀體位置或取出人工晶狀體。軸位每偏離1°會(huì)殘余3.5%左右的角膜散光[9]。

臨床上檢查患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的極大部分依賴(lài)于普通的視力表,而普通的視力表只能檢測(cè)在100%的背景對(duì)比(白底黑字)下受檢者識(shí)別最小視標(biāo)的能力,它并不能檢測(cè)其識(shí)別低對(duì)比度物體的能力。在現(xiàn)有的關(guān)于非球面IOL的臨床研究中,多數(shù)學(xué)者將對(duì)比敏感度作為最主要的視功能觀(guān)察指標(biāo)。說(shuō)明利用對(duì)比敏感度檢查可以檢測(cè)出非球面IOL和球面IOL植入眼在功能視力上的差異[10]。在本研究中，CS的測(cè)量是在最佳矯正視力下進(jìn)行的,所以此時(shí)離焦、像散已經(jīng)不是主要的影響因素。我們發(fā)現(xiàn)：白內(nèi)障患者在暗視及暗視眩光的中、高空間頻率狀態(tài)下,非球面Toric組的CS明顯優(yōu)于球面組，而在明視狀態(tài)下2組患者CS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Rocha[11]和Pandita[12]的結(jié)果相似。我們認(rèn)為這是由于不同空間頻率的CS的高低與視網(wǎng)膜受刺激的部位有關(guān),在視網(wǎng)膜中心凹區(qū),CS的高頻響應(yīng)最好；而在周邊部,則低頻區(qū)響應(yīng)較好。在明視狀態(tài)下,瞳孔直徑約為3 mm,球面像差的影響不大,通過(guò)瞳孔中央的光線(xiàn)和周邊的光線(xiàn)均可以聚焦在視網(wǎng)膜同一點(diǎn)上。然而,在暗視狀態(tài)下(相當(dāng)于瞳孔直徑擴(kuò)大的情況)，當(dāng)光線(xiàn)通過(guò)球面Toric IOL時(shí),其邊緣發(fā)生過(guò)度折射而產(chǎn)生球面像差,使遠(yuǎn)軸光線(xiàn)不能聚焦在視網(wǎng)膜的同一點(diǎn)上，視網(wǎng)膜影像對(duì)比度下降，CS降低；而當(dāng)光線(xiàn)通過(guò)非球面Toric IOL時(shí),近軸光線(xiàn)和遠(yuǎn)軸光線(xiàn)則可以聚焦在視網(wǎng)膜的同一點(diǎn)上,產(chǎn)生清晰的影像[13]。這說(shuō)明非球面To?ric IOL可以增加白內(nèi)障術(shù)后IOL眼的視覺(jué)對(duì)比度,改善視覺(jué)質(zhì)量，尤其在暗視及暗視眩光條件下。

AcrySof IQ Toric IOL和AcrySof Toric IOL均能夠有效矯正角膜散光，提高白內(nèi)障患者術(shù)后的裸眼視力，穩(wěn)定性好，可預(yù)測(cè)性強(qiáng)。其中AcrySof IQ To?ric IOL在有效矯正角膜散光的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步減少了球面像差，對(duì)于提高患者術(shù)后的對(duì)比敏感度和視覺(jué)質(zhì)量均有重要意義。

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