尹海峰,楊健

(武漢大學人民醫(yī)院藥學部,武漢 430060)

·藥物不良反應與不良事件·

249例藥品不良反應報告分析

尹海峰,楊健

(武漢大學人民醫(yī)院藥學部,武漢 430060)

目的 分析武漢大學人民醫(yī)院藥品不良反應(ADR)發(fā)生特點。方法對該院2011年至2013年醫(yī)務人員呈報的249份ADR報告進行回顧性分析。結果249份ADR報告涉及十大類藥品,抗感染藥物引發(fā)的ADR比例最多(218例,87.55%),其次是中藥制劑(17例,6.83%);ADR發(fā)生的男女比例為1∶1.18,0～10歲兒童發(fā)生ADR比例最高(52例,20.88%);靜脈滴注較其他給藥途徑更易發(fā)生ADR(236例,94.78%);新的ADR有34例,嚴重ADR有7例,主要涉及抗菌藥物;無群體性不良反應事件發(fā)生;ADR的臨床表現(xiàn)以皮疹、瘙癢等皮膚及其附件損傷為主,其次為消化系統(tǒng)損傷;所有ADR均治愈和好轉。結論抗菌藥物應是不良反應監(jiān)測重點,提高抗菌藥物安全用藥意識,加強兒童藥品不良反應監(jiān)測,及時通報新的不良反應,充分發(fā)揮臨床藥師作用,確保用藥安全。

藥品不良反應;監(jiān)測;分析

隨著2011年7月1日新版《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》在醫(yī)療機構貫徹實施,藥品不良反應(adverse drug reaction,ADR)報告和監(jiān)測工作呈現(xiàn)良好發(fā)展趨勢。開展ADR監(jiān)測工作,一方面可以保障用藥安全,避免ADR的發(fā)生;另一方面又可以促進合理用藥,提高臨床合理用藥水平,是保證醫(yī)療治療安全的重要措施?，F(xiàn)將武漢大學人民醫(yī)院2011年至2013年上報的249例ADR進行統(tǒng)計和分析,旨在發(fā)現(xiàn)和研究該院藥品不良反應發(fā)生特點及其規(guī)律,為進一步改進藥品不良反應監(jiān)測工作奠定基礎,同時為合理用藥提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

資料來源于2011年至2013年武漢大學人民醫(yī)院上報武漢市藥品不良反應監(jiān)測中心的249例ADR合格報告。通過Excel表格對ADR報告表分別按ADR患者的性別、年齡、給藥途徑、藥品種類、所涉及的器官或系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)等方面進行統(tǒng)計與分析。

2 結果

2.1 ADR患者的基本情況 249份ADR報告中,男114例(45.78%),女135例(54.22%),ADR發(fā)生的男女比例為1∶1.18。ADR報告中,年齡最小8個月,最大89歲,10歲以下的兒童患者和＞20～30歲青年患者為ADR高發(fā)人群。見表1。

2.2 引發(fā)ADR的藥品種類及其構成 按照2010年版《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》藥品分類方法,ADR報告涉及藥品十大類,引起不良反應的藥品種類及其構成如下:抗感染藥物218例(87.55%),中藥制劑17例(6.83%),心血管系統(tǒng)用藥5例(2.01%),中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥2例(0.80%),消化系統(tǒng)用藥2例(0.80%),呼吸系統(tǒng)用藥1例(0.40%),水/電解質/酸堿平衡調節(jié)藥1例(0.40%),維生素1例(0.40%),X線造影與診斷用藥1例(0.40%),鈣、磷代謝調節(jié)藥1例(0.40%)。引發(fā)不良反應的抗感染藥種類及其構成比如下:頭孢菌素類110例(50.46%),喹諾酮類28例(12.85%),青霉素類20例(9.17%),其他β-內酰胺類18例(8.26%),大環(huán)內酯類16例(7.34%),氨基糖苷類14例(6.42%),硝基咪唑類6例(2.75%),四環(huán)素類5例(2.29%),抗病毒藥1例(0.46%)。

2.3 引發(fā)ADR的給藥途徑分布 靜脈給藥方式引發(fā)ADR數(shù)量最多,有236例(占94.78%),口服給藥12例(占4.82%),肌內注射1例(占0.4%)。

2.4 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及其主要臨床表現(xiàn) 參照《WHO藥品不良反應術語集》[1],對ADR累及器官或系統(tǒng)分類。249例藥品不良反應累及多個器官和(或)系統(tǒng),其中以皮膚及其附件、消化系統(tǒng)等為ADR多發(fā)部位。見表2。

2.5 關聯(lián)性評價 ADR關聯(lián)性評價,根據(jù)國家藥品不良反應監(jiān)測中心制定的ADR關聯(lián)性評價標準[2],肯定6例,很可能238例,可能5例。

2.6 ADR分級與轉歸 按發(fā)生ADR的級別分為:一般208例,新的一般34例,嚴重不良反應7例,無群體性不良反應事件發(fā)生。轉歸情況249例ADR中,治愈196例,好轉53例,無死亡病例。

表1 發(fā)生ADR患者年齡分布

表2 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及其主要臨床表現(xiàn)

2.7 藥物新的不良反應 34例新ADR,均為注射劑;抗菌藥物引起的新ADR 27例,占首位,其次是中藥占4例。見表3。

表3 引發(fā)新的不良反應的藥物及其臨床表現(xiàn)

2.8 藥品嚴重不良反應 嚴重不良反應7例,占上報不良反應總數(shù)的2.81%。7例嚴重不良反應中,男2例(28.57%),女5例(71.43%)。其年齡分布情況, 11～20歲1例,～60歲5例,＞60歲1例。具體情況如下:奧硝唑氯化鈉注射液1例,女,46歲,右側附件包塊抗感染,靜脈滴注奧硝唑氯化鈉注射液(每次100 mL,qd),輸液后10 min,患者出現(xiàn)過敏性休克,先后采用地塞米松、多巴胺、腎上腺素和鹽酸異丙嗪等藥物搶救,同時輸氧、心電圖監(jiān)護,患者恢復;醒腦靜注射液1例,男,31歲,腦干海綿狀血管瘤術后醒腦,靜脈滴注醒腦靜注射液(每次40 mL,qd),開始輸液0.5 h后,患者左手臂和左腿出現(xiàn)較大面積紅疹伴瘙癢,采用肌內注射鹽酸異丙嗪25 mg,2 h后皮疹開始消退,第2天后患者逐漸恢復;注射用頭孢地嗪1例,男,62歲,膽總管結石抗感染,靜脈滴注注射用頭孢地嗪(每次4 g,qd),患者皮試陰性,但在輸液后10 min,患者就出現(xiàn)過敏性休克,先后采用地塞米松、多巴胺、腎上腺素和鹽酸異丙嗪等藥物搶救,同時輸氧,心電圖監(jiān)護,患者恢復;注射用哌拉西林/舒巴坦有3例,均為女性(例1,女,53歲,宮頸癌術后抗感染;例2,女,59歲,右側附件包塊抗感染;例3,女,40歲,多發(fā)性子宮肌瘤術后抗感染),靜脈滴注注射用哌拉西林/舒巴坦(每次6 g, qd),輸液0.5 h后,患者出現(xiàn)心慌、胸痛、胸悶、大汗,停藥后,輸氧、心電圖監(jiān)護,15 min后,患者均恢復;注射用氨曲南1例,女,12歲,右腎絞痛抗感染,靜脈滴注注射用氨曲南(每次3 g,qd),在輸液過程中,患者出現(xiàn)全身皮疹伴瘙癢,采用肌內注射鹽酸異丙嗪25 mL治療,2 h患者好轉,第2天后逐漸恢復。

3 討論

3.1 報告質量分析 該院上報的新ADR數(shù)量逐年增加,但一般的ADR仍占ADR報告主體,嚴重的ADR僅收到7例,而且ADR報告數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模還不相適應,這可能與臨床科室醫(yī)護人員的顧慮而不愿報告有關。目前該院ADR報告的主體是藥師,其次是護士,醫(yī)生報告較少,導致報告信息不完整,影響報告質量。為了進一步改善藥品不良反應工作,一方面應加強對醫(yī)生和藥師不良反應知識培訓,消除醫(yī)生顧慮,提高藥物嚴重不良反應上報數(shù)量和質量;另一方面要加強與藥品生產(chǎn)企業(yè)的溝通,共同管控藥品安全。

3.2 ADR與患者年齡的關系 由表1可知,249例發(fā)生藥品不良反應患者中,10歲以下兒童ADR所占比例為20.88%,兒童特別是新生兒的臟器功能發(fā)育不健全,對藥物的敏感性高,藥物代謝速度慢,腎臟排泄功能差,藥物易通過血-腦脊液屏障,易發(fā)生不良反應[3];另外＞20～30歲青年不良反應所占比例也偏高,其現(xiàn)象值得進一步關注。＞60歲的老年人ADR所占比例相對較低,是該院近年對老年患者用藥重視的結果。

3.3 ADR與藥物的關系 抗感染藥物ADR報告中218份排首位(87.55%),與相關報道一致[4]。抗感染藥物中排名前位的分別是頭孢菌素類(50.46%)、喹諾酮類(12.85%)、青霉素類(9.17%)和其他β-內酰胺類(8.26%)?？垢腥舅幬锊涣挤磻獦嫵杀雀?可能與前些年抗菌藥物專項整治前臨床存在無指征用藥、用藥起點偏高、用藥時間過長、單次劑量偏大、用藥頻次高等不合理用藥情況有關。所以臨床應用抗菌藥物時,應嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》,合理使用抗菌藥物,最大限度發(fā)揮抗菌藥物的治療作用,減少ADR的發(fā)生。特別是兒童使用抗菌藥物,宜選用經(jīng)臨床資料證實安全性高的品種;同時,應謹慎確定給藥劑量。衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》指出“經(jīng)由腎臟排泄的青霉素、頭孢菌素類等β-內酰胺類藥物需減量使用”,“新生兒應按日齡調整給藥方案”等。因此,關注兒童抗菌藥物使用情況應是下一步監(jiān)控重點。

中藥注射劑ADR報告17份,列第2位(6.83%),劑量偏大是發(fā)生ADR的主要原因。如患者,腦干海綿狀血管瘤入院,術后給予醒腦靜注射液40 mL,qd,兩天后用藥半小時,左手臂出現(xiàn)較大面積紅疹伴瘙癢,予鹽酸異丙嗪等抗過敏治療,2 h后情況好轉,第2,3天繼續(xù)抗過敏治療,患者恢復。不良反應分析:醒腦靜注射液使用與不良反應發(fā)生有合理的時間關系;該不良反應符合該藥已知的類型;患者停藥后治療效果明顯。醒腦靜注射液與患者左手臂出現(xiàn)較大面積紅疹伴瘙癢的發(fā)生屬于很可能關系。在調查中,其他科室醒腦靜注射液使用劑量一般為10～20 mL,qd,未收到不良反應相關信息。但該科室一個月內連續(xù)出現(xiàn)2次,使用劑量一般為40 mL,qd,懷疑左手臂出現(xiàn)紅疹伴瘙癢的發(fā)生可能與劑量偏大使用有關。

3.4 ADR與給藥途徑的關系 注射劑占94.78%,是藥品不良反應監(jiān)測重點,所以在選擇給藥途徑時候,應遵循給藥原則,尤其對兒童和需長期給藥者。在必須靜脈給藥時,應正確掌握輸入液體性質,控制輸液速度,避免因操作不當或滴速過快等引發(fā)ADR[5],同時藥師應加強對輸液處方中藥物配伍以及溶媒審核,杜絕安全隱患。

3.5 ADR累積器官及主要臨床表現(xiàn) 皮膚及其附件損傷居首位,其具體表現(xiàn)均屬于可觀察的表現(xiàn)性病癥或者可經(jīng)患者主述的疾病,也可能與臨床容易發(fā)現(xiàn)和易于診斷有關。醫(yī)務工作人員應注意觀察包括毒性反應、變態(tài)反應、特異質反應、后遺效應、停藥反應等藥品不良反應;對于兒童和老年患者等不良反應高發(fā)人群,在不良反應發(fā)生后,還應該重點監(jiān)測其肝、腎、血液系統(tǒng)的各項功能,在必要時應進行長期回訪。

3.6 新的ADR和嚴重的ADR 在249例ADR報表中,發(fā)現(xiàn)34例筆者未見報道新的ADR,2011年8例, 2012年26例,均為注射劑?？咕幬镆鸬男翧DR 27例,占首位,中藥占4例。因此,抗菌藥物及其注射劑是藥物新的不良反應發(fā)生主要因素。其中注射用夫西地酸鈉(其他β-內酰胺類)新的不良反應報告有16例,例數(shù)最多,可能是由于其說明書未明確其不良反應,醫(yī)務人員認為其具有較好安全性,從而導致臨床使用量較大,患者用藥后出現(xiàn)皮疹、靜脈痙攣、注射部位疼痛、心悸、胸悶、腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應。藥師應及時向臨床醫(yī)務人員和醫(yī)療部通報,引起醫(yī)務人員關注,關注其用藥安全。

在7例藥物嚴重不良反應中,女性比男性比例高,年齡分布與文獻[6]報道相似,但嚴重不良反應例數(shù)少,還不能作統(tǒng)計學分析?？咕幬镒⑸鋭┱?例,中藥注射劑1例,總的數(shù)量不高,但漏報的數(shù)量可能要高于7例。多年前已有文獻[3]報道抗菌藥物發(fā)生嚴重不良反應事件較多,可能與抗菌藥物在臨床的廣泛應用有關,所以臨床抗菌藥物使用要嚴格遵守衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》,避免出現(xiàn)無指征用藥、用藥起點偏高、用藥時間過長、單次劑量偏大、用藥頻次高等不合理用藥情況誘發(fā)嚴重不良反應。中藥注射劑含有許多大分子物質,有可能與血漿蛋白結合而成為高致敏原,從而導致變態(tài)反應增多,也是易發(fā)生不良反應較多的一類藥物。在報道的7例藥物嚴重不良反應中,多數(shù)藥物都能遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》,但部分藥物還存在用法和用量不合理情況,如注射用頭孢地嗪鈉一次給予一天劑量、醒腦靜注射液單劑量偏大等。另外,抗菌藥物使用前對患者不良反應史和家族不良反應史進行詳細詢問也是非常必要的,如注射用頭孢地嗪鈉引起的過敏性休克案例中,患者否認有藥物過敏史,皮試也為陰性,但事后患者才口述其對頭孢菌素類抗菌藥物曾經(jīng)有過敏史。

[1] 衛(wèi)生部.藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法[S].衛(wèi)生部令第81號.2011.

[2] 國家藥品不良反應中心,國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心.WHO藥品不良反應術語集[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:1-172.

[3] 管玫,陳玲,陳俞先,等.抗菌藥物不良反應文獻分析[J].中國藥房,2008,19(32):2539-2541.

[4] 任新鳳.348例藥品不良反應分析[J].醫(yī)藥導報,2012,31 (5):685-687.

[5] 陳幸誼,石堅如,吳劍宏,等.350例藥品不良反應報告分析[J].醫(yī)藥導報,2012,31(3):390-391.

[6] 曹軍華,韓勇,陳東生.1596例藥品不良反應報告分析[J].藥物流行病學雜志,2012,21(9):431-433.

DOI 10.3870/yydb.2014.12.032

R969.3

B

1004-0781(2014)12-1653-04

2014-04-07

2014-06-03

尹海峰(1959-),男,湖北武漢人,副主任藥師,學士,從事臨床藥學工作。電話:027-88041919轉88895,E-mail:2949994544@qq.com。