李 偉，方 平，孫 光，王 巖，曹利瑞

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、天津泌尿外科研究所，天津300211)

臨床上，因間質(zhì)瘤發(fā)病率低并常發(fā)生于消化道，故稱為胃腸道間質(zhì)瘤(GISTs)。1999年，Miettinen等［1］將起源于胃腸道外、病理表現(xiàn)與免疫組化表型及分子生物學(xué)特征類似于GISTs的軟組織腫瘤定義為胃腸道外間質(zhì)瘤(EGISTs)。EGISTs多起源于網(wǎng)膜、腹腔或腹膜后軟組織，是來源于間葉組織非定向分化的腫瘤。目前，發(fā)生于前列腺的EGISTs臨床罕見。2010～2013年，我院收治2例EGISTs患者，年齡分別為29、56歲，主訴均為排尿困難，術(shù)前分別診斷為直腸腫物、前列腺腫瘤，均行骶前腫物切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告均為梭型細(xì)胞腫瘤，免疫組化CD117、CD34均陽性，術(shù)后分別隨訪10個(gè)月、3年6個(gè)月未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)舉1例報(bào)告如下，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者男，29歲。因排便困難半年，伴排尿困難2個(gè)月，于2010年4月12日入院。半年前，患者出現(xiàn)排便費(fèi)力，大便變扁;2個(gè)月前癥狀加重，排便時(shí)肛內(nèi)有一雞蛋大小腫物拖出至肛門口，伴排尿困難，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為內(nèi)痔行助便治療，因效果不佳而就診于我院。門診行直腸指診發(fā)現(xiàn)，患者直腸前壁黏膜下有一質(zhì)韌腫物，其下緣距肛緣約3 cm，上緣未觸及，表面光滑，活動(dòng)差，無觸痛，余未及異常，指套無血染。考慮為直腸腫物而收住院。入院后行前列腺B超檢查，于前列腺后方見一8.3 cm×5.7 cm低回聲，內(nèi)部探及血流，與前列腺分界不清，不除外腫物來源于前列腺的可能。MRI檢查考慮腫物為肉瘤類病變(見圖1a)，可能來源于前列腺。術(shù)前經(jīng)直腸腫物穿刺活檢病理診斷為間葉源性腫瘤，生長活躍。遂行骶前腫物探查術(shù)，術(shù)中見腫物體積大，呈圓形實(shí)性、質(zhì)稍硬，位于膀胱頸后方，前列腺位置不清，腫物與直腸前壁粘連緊密;小心分離腫物將其完整切除，檢查直腸前壁完整無破損，切下腫物包膜完整，直徑約8 cm。術(shù)后第5天患者出現(xiàn)直腸穿孔，即行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果請(qǐng)?zhí)旖蚰[瘤醫(yī)院會(huì)診，提示為梭型細(xì)胞腫瘤(見圖 1b)，診斷為惡性EGISTs，考慮腫物來源于前列腺;后行免疫組化檢查CD117(+)、CD34(+)。術(shù)后半個(gè)月患者恢復(fù)良好，輔助伊馬替尼治療，現(xiàn)隨訪3年6個(gè)月無復(fù)發(fā)。

圖1 前列腺EGISTs患者的MRI及病理檢查所見

2 討論

GISTs于1983年由Mazur等首次提出，其是發(fā)生于胃腸道黏膜下的一種罕見腫瘤，是起源于胃腸道間質(zhì)非上皮性、非淋巴造血組織、非一般血管脂肪組織的間葉源性腫瘤，占腹腔軟組織腫瘤的4% ～7%。GISTs發(fā)生在消化道，而發(fā)生在胃腸道外間葉組織者稱為 EGISTs［2］。EGISTs的發(fā)病率為 GISTs的5%～7%，其與GISTs臨床特點(diǎn)不同的是多見于中老年男性，45～65歲為發(fā)病高峰，多見于腸系膜、網(wǎng)膜和后腹膜，也有發(fā)生于腎臟、膽囊、胰腺、陰道及膀胱等罕見部位的報(bào)道［3～7］，原發(fā)于前列腺的EGISTs較罕見，僅見數(shù)例報(bào)道［8］。目前，關(guān)于間質(zhì)瘤的起源和分化尚存爭(zhēng)議。近年多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，間質(zhì)瘤起源于胃腸道的卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞(ICC)，但I(xiàn)CC主要分布在胃腸道神經(jīng)叢周圍，不足以解釋EGISTs的發(fā)生。因此，間質(zhì)瘤可能來源于更原始的、具有多潛能分化的中胚葉間質(zhì)干細(xì)胞［9］，此種細(xì)胞可以分化、發(fā)育成多種中胚葉組織。因EGISTs發(fā)病率低，生物學(xué)行為多變，故其確切的形成機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

由于以往對(duì)EGISTs認(rèn)識(shí)不足，此類腫瘤均易診斷為其他疾病，如平滑肌肉瘤、惡性神經(jīng)鞘膜瘤、腹內(nèi)纖維瘤病、脂肪肉瘤及孤立性纖維性腫瘤等;近年來，隨著組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)、電鏡及分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，現(xiàn)已證實(shí)其是一種非定向分化的間葉源性腫瘤，其重要的鑒別手段是利用免疫組化檢測(cè)是否存在CD117和CD34的陽性表達(dá)。CD117是c-Kit原癌基因的產(chǎn)物，作為酪氨酸激酶的跨膜受體蛋白，存在于造血干細(xì)胞、肥大細(xì)胞、黑色素細(xì)胞、Cajal細(xì)胞等胞質(zhì)中，其在 EGISTs中的表達(dá)率為81%～100%，而在平滑肌瘤和神經(jīng)鞘瘤中則呈陰性，是診斷 EGISTs較特異的抗體之一［10］。CD34是一種具有11 kDa的糖基化跨膜蛋白，其在EGISTs中的表達(dá)率為50%～70%，其他間葉源性腫瘤如纖維源性腫瘤、肉瘤、平滑肌腫瘤也有表達(dá)。因此，聯(lián)合檢測(cè)CD34、CD117可避免發(fā)生EGISTs漏診和誤診。另外，EGISTs還可表達(dá)平滑肌肌動(dòng)蛋白、Desmin肌源性標(biāo)記物、神經(jīng)元特異性烯醇化酶及S-100等神經(jīng)源性免疫標(biāo)記物。本組2例患者的CD117、CD34均呈陽性表達(dá)。

在細(xì)胞類型上，EGISTs有梭形細(xì)胞、上皮細(xì)胞和混合型細(xì)胞三種表現(xiàn)，以梭形細(xì)胞多見?，F(xiàn)已明確，腫瘤的大小、有無壞死與EGISTs的生物學(xué)特性呈正相關(guān)［9，11］，核分裂數(shù)及有無腫瘤壞死是目前腫瘤分級(jí)評(píng)定及預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)，有學(xué)者提出腫瘤直徑＞5 cm，有絲分裂計(jì)數(shù)≥5個(gè)/50 HPF可作為惡性EGISTs的參考指標(biāo)［12］，而腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和浸潤至鄰近器官則是肯定惡性EGISTs的診斷指標(biāo);對(duì)沒有上述指標(biāo)者可考慮為良性，但應(yīng)對(duì)EGISTs的潛在惡性行為給予足夠的重視，并注意隨訪。

臨床上，EGISTs早期、腫瘤小者常無癥狀，隨著腫瘤不斷生長，患者可出現(xiàn)多種非特異性癥狀;腫瘤大者多表現(xiàn)為局部包塊、脹痛不適等，且多數(shù)在確診時(shí)體積已較大，通常為境界清楚的質(zhì)硬包塊，偶爾呈分葉狀，切面呈灰白色至紅棕色，有時(shí)可因明顯的壞死和出血導(dǎo)致囊性變。不同部位的EGISTs臨床表現(xiàn)各異。本組2例發(fā)生于前列腺，主要表現(xiàn)為排尿及排便困難等梗阻癥狀。影像學(xué)檢查是EGISTs術(shù)前診斷的主要手段，但單憑臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查術(shù)前不易獲得定性診斷，這也是目前前列腺EGISTs術(shù)前誤診率較高的主要原因，因此，術(shù)前細(xì)針穿刺活檢行病理檢查顯得尤為重要。但有學(xué)者提出，術(shù)前細(xì)針穿刺活檢可造成腫瘤細(xì)胞的種植、轉(zhuǎn)移，故臨床應(yīng)慎重。本組2例術(shù)前均行穿刺活檢，術(shù)后隨訪3年6個(gè)月未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

EGISTs對(duì)放療、化療不敏感［13］，其治療措施主要有手術(shù)、藥物治療及其他治療，應(yīng)根據(jù)病變性質(zhì)、解剖位置、浸潤范圍采取個(gè)性化的治療。對(duì)病變局限、能行手術(shù)切除的EGISTs，完整切除腫瘤是其首選且可能治愈的方法，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下前列腺切除術(shù)可作為前列腺EGISTs的合理手術(shù)方式。手術(shù)的類型和范圍主要取決于腫瘤的大小及部位，適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)范圍是必要的，但不主張行廣泛淋巴結(jié)清掃，因?yàn)橛形墨I(xiàn)報(bào)道其淋巴轉(zhuǎn)移者不足10%［14］，只需完整切除腫瘤組織即可。由于EGISTs腫瘤質(zhì)地較脆，常合并出血及壞死，且極易種植，故在手術(shù)過程中應(yīng)該防止腫塊破裂，保持包膜的完整;如瘤體與周圍臟器粘連或有浸潤時(shí)不要勉強(qiáng)分離，宜行包括周圍臟器的整塊切除;部分患者由于廣泛粘連及腫瘤播散，可采用姑息性手術(shù)或活檢術(shù)，以達(dá)到減瘤和明確診斷的目的;對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性EGISTs及不能手術(shù)切除的原發(fā)性EGISTs，內(nèi)科輔助治療是其主要的治療手段。近年來，酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼、舒尼替尼已廣泛用于治療高風(fēng)險(xiǎn)的GISTs、EGISTs及其術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移患者，并取得可喜的效果［15，16］。伊馬替尼可強(qiáng)烈抑制酪氨酸激酶(如e-Kit蛋白等)的活性，阻斷其信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，治療CD117陽性的間質(zhì)瘤患者。Prenen等［17］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)伊馬替尼耐藥的EGISTs患者采用舒尼替尼治療，可使其獲得明顯而持久的臨床受益。本組2例均行腫物切除手術(shù)，其中1例術(shù)后行伊馬替尼輔助治療;隨訪至今2例均未見轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)。

總之，EGISTs是臨床少見疾病，其發(fā)病率極低，發(fā)生于前列腺者罕見，臨床確診該病主要依靠影像、病理及免疫組化檢測(cè)，如免疫組化提示CD117、CD34均呈陽性表達(dá)，并排除其他間質(zhì)源性腫瘤時(shí)，應(yīng)考慮為EGISTs。在治療上，腫瘤完整切除是其惟一有效的根治方法;伊馬替尼及舒尼替尼是療效較好的靶向治療藥物，對(duì)轉(zhuǎn)移和不能手術(shù)治療者可用其行輔助靶向治療。

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