王雪飛，羅漫靈，汪麗萍，鐘梅

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州 510515）

胎膜早破患者胎盤病理與新生兒預(yù)后相關(guān)性研究

王雪飛，羅漫靈，汪麗萍，鐘梅

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州 510515）

目的探討胎膜早破患者胎盤病理與新生兒預(yù)后的相關(guān)性，評(píng)估胎盤病理對(duì)新生兒預(yù)后的意義。方法回顧性分析2012年1月1日至2012年12月31日在我院分娩的454例胎膜早破患者的胎盤病理情況及新生兒結(jié)局，根據(jù)產(chǎn)后胎盤病理將其分成正常、輕度、中度、重度以及慢性絨毛膜羊膜炎癥等5組，比較各組間孕產(chǎn)婦分娩前白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、新生兒窒息發(fā)生率、新生兒娩出當(dāng)日白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白的差異。結(jié)果胎盤病理表現(xiàn)為正常、輕度、中度、重度以及慢性絨毛膜羊膜炎組新生兒窒息率分別為10.47%、11.94%、10%、37.5%、28.57%，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)；新生兒娩出當(dāng)日CRP分別為(0.21±0.58)mg/L、(0.26±0.66)mg/L、(6.2±19.0)mg/L、(9.6±15.4)mg/L、(0.0±0.0)mg/L，白細(xì)胞分別為(10.7±2.84)×109/L、(10.2±3.45)×109/L、（17.6±5.57）×109/L、(22.9±14.6)×109/L、（12.8±8.05）×109/L，進(jìn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)胎盤病理呈現(xiàn)重度絨毛膜羊膜炎的孕產(chǎn)婦，新生兒娩出當(dāng)日CRP、白細(xì)胞均顯著高于其他各組(P＜0.05)。結(jié)論胎膜早破患者胎盤病理類型與新生兒預(yù)后存在一定相關(guān)性，重度絨毛膜羊膜炎可能預(yù)示新生兒預(yù)后不良。

胎膜早破；絨毛膜羊膜炎；宮內(nèi)感染；新生兒窒息；缺血缺氧性腦病

胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前，即稱胎膜早破(Premature rupture of memberane，PROM)。胎膜早破于妊娠足月婦女發(fā)生率高達(dá)10%，妊娠37周以前發(fā)生率為2%～3%[1]，是妊娠期間最常見(jiàn)的并發(fā)癥。胎膜早破除了導(dǎo)致孕產(chǎn)婦一系列不良預(yù)后，如絨毛膜羊膜炎、胎盤滯留、產(chǎn)后出血、敗血癥，還與新生兒預(yù)后密切相關(guān)，如新生兒窒息、肺成熟障礙及新生兒感染性疾病等。胎膜早破患者宮內(nèi)感染是導(dǎo)致上述不良結(jié)局的重要因素。研究表明胎盤病理改變是反應(yīng)是否存在宮內(nèi)感染及其嚴(yán)重程度的重要參考指標(biāo)，而胎盤病理改變與新生兒預(yù)后的相關(guān)性尚無(wú)明確研究。本研究回顧性分析我院2012年住院分娩的胎膜早破患者胎盤病理與新生兒預(yù)后的相關(guān)性，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年間我院分娩的孕產(chǎn)婦共4 438例，診斷胎膜早破的孕產(chǎn)婦為814例，對(duì)所有患者按照現(xiàn)有胎膜早破指南標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，其中462例具備病理檢查結(jié)果，胎盤病理送檢率為56.8%，排除孕周＜28周、院外分娩、胎盤送檢時(shí)間不及時(shí)或者存在污染、病歷資料不完整的病例共8例，剩余454例符合條件的病例入組作為本研究的研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。采集入組患者新生兒娩出時(shí)Apgar's評(píng)分、新生兒窒息率、新生兒轉(zhuǎn)科率等，及轉(zhuǎn)科后相關(guān)病情評(píng)估指標(biāo)，如新生兒體重、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein CRP)、總膽紅素、白細(xì)胞、頭顱影像學(xué)檢查、血培養(yǎng)等信息。

1.2 胎盤病理的獲取確診為胎膜早破的病例，待胎盤娩出后，即以無(wú)菌剪刀盡量在靠近胎膜破裂口處取直徑約4 cm左右的胎盤胎膜固定送檢，常規(guī)使用HE染色。絨毛膜炎、絨毛膜羊膜炎程度根據(jù)Naeye判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，分別為正常、輕度、中度、重度及慢性絨毛膜炎。Ⅰ級(jí)：中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)偏少且散在，＜10個(gè)/高倍視野大部分局限在絨毛板下的纖維蛋白沉積物中或者胎膜蛻膜層；Ⅱ級(jí)：中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)增多，11～30個(gè)/高倍視野，且延伸到絨毛膜組織中或者絨毛板組織與胎兒血管中，但尚未進(jìn)入羊膜；Ⅲ級(jí)：中性粒細(xì)胞出現(xiàn)廣泛的浸潤(rùn)蛻膜或絨毛膜，＞30個(gè)/高倍視野，并且已達(dá)羊膜；慢性炎癥改變：絨毛膜及羊膜中以淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主[2]。

2 結(jié)果

2.1 胎盤病理情況本研究納入的454例胎膜早破患者中胎盤病理提示輕度、中度、重度急性絨毛膜羊膜炎分別為201例、50例、24例，慢性炎癥7例，正常為172例，絨毛膜羊膜炎發(fā)生率為62.1%。其中早產(chǎn)胎膜早破患者共137例，胎盤病理提示輕度、中度、重度急性絨毛膜羊膜炎分別為58例、13例、15例，慢性炎癥1例，正常為50例，絨毛膜羊膜炎發(fā)生率為63.5%。足月胎膜早破患者317例，胎盤病理提示輕度、中度、重度急性絨毛膜羊膜炎分別為143例、37例、9例，慢性炎癥6例，正常122例，絨毛膜羊膜炎發(fā)生率為61.5%。

2.2 絨毛膜羊膜炎與新生兒預(yù)后不同病理類型的胎膜早破患者年齡、分娩孕周、分娩方式等比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均大于0.05)。破膜至分娩時(shí)間越長(zhǎng)，以及發(fā)生胎膜早破的孕周越小，重度絨毛膜羊膜炎發(fā)生率增高。胎膜早破患者中病理改變呈現(xiàn)為正常、輕度、中度、重度以及慢性炎癥等5組之間以下指標(biāo)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：孕產(chǎn)婦分娩前白細(xì)胞、CRP、新生兒窒息發(fā)生率、新生兒娩出當(dāng)日白細(xì)胞、CRP。進(jìn)行兩兩比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，胎盤病理呈現(xiàn)重度絨毛膜羊膜炎的病例上述指標(biāo)均顯著高于其他各組。本臨床研究中胎膜早破患者的新生兒共134例進(jìn)行了頭顱影像學(xué)檢查，其中110例正常，10例提示缺血缺氧性腦病(Hypoxic Ischemic Encephalopathy，HIE)，缺血缺氧性腦病檢出率為7.5%，14例單純提示透明隔腔增寬，其影響需定期復(fù)查透明隔腔寬度。10例缺血缺氧性腦病中5例位于重度絨毛膜羊膜炎組，重度絨毛膜羊膜炎組HIE發(fā)生率為20.8%(5/24)，遠(yuǎn)高于總體檢出率。因樣本量較小，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但對(duì)比分析可看出，隨絨毛膜炎羊膜炎程度加重，新生兒缺血缺氧性腦病發(fā)生率呈增高趨勢(shì)，見(jiàn)表1。

表1 PROM患者不同病理類型與孕產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局的關(guān)系(±s)

表1 PROM患者不同病理類型與孕產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局的關(guān)系(±s)

注：WBC，孕產(chǎn)婦分娩前血清白細(xì)胞濃度；CRP，孕產(chǎn)婦分娩前血清C反應(yīng)蛋白濃度；WBC1，新生兒娩出當(dāng)天血白細(xì)胞濃度；CRP1，新生兒娩出當(dāng)天血清CRP濃度；Apgar1，新生兒娩出1 min apgar評(píng)分；Apgar 5，新生兒娩出后5 min apgar評(píng)分；HIE，新生兒缺血缺氧性腦病；-，樣本量較小，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

指標(biāo)WBC(109/L) CRP(mg/L) NEU(%) WBC1(109/L) CRP1(mg/L) Apgar1(分) Apgar 5(分) HIE(例)新生兒窒息(例)正常組(n=172) 9.33±2.55 5.94±12.2 75.6±6.2 10.7±2.84 0.21±0.58 8.64±1.15 9.91±0.38 3 18輕度組(n=201) 9.77±2.47 8.81±20.3 75.3±5.7 10.2±3.45 0.26±0.66 8.46±1.64 9.79±1.08 2 24中度組(n=50) 10.5±3.16 14.3±37.2 75.7±11.0 17.6±5.57 6.2±19.0 8.78±0.84 9.88±0.36重度組(n=24) 12.5±1.73 18.0±25.6 78.3±7.1 22.9±14.6 9.6±15.4 7.42±2.02 9.58±0.72慢性組(n=7) 11.8±2.61 9.48±14.0 77.2±8.0 12.8±8.05 0.0±0.0 7.86±2.27 8.57±3.78 0 5 5 9 0 2 P值0.000 0.046 0.315 0.000 0.000 0.01 0.002 -0.003

3 討論

胎膜早破是妊娠期間最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其常見(jiàn)病因有以下幾種：如感染因素、機(jī)械性因素、頭盆不稱等，其中感染因素是最常見(jiàn)的原因，占病因的70%左右[3]。研究表明，宮頸及陰道穹窿部微生物可以產(chǎn)生蛋白水解酶，它能水解宮頸口附近胎膜的細(xì)胞外物質(zhì)，使組織的張力強(qiáng)度降低，膠原纖維減少，膜的脆性增加，綜合前列腺素的作用，致使胎膜早破發(fā)生[4]。

胎膜早破后隨破裂時(shí)間延長(zhǎng)，原有的感染或破膜后的上行性感染可導(dǎo)致宮腔感染[5]。宮內(nèi)感染的診斷依據(jù)包括羊水及胎盤胎膜的細(xì)菌培養(yǎng)。羊水及胎盤胎膜細(xì)菌培養(yǎng)顯示細(xì)菌生長(zhǎng)并能判斷細(xì)菌種類，但分娩前獲取羊水標(biāo)本除非行經(jīng)腹羊膜腔穿刺，分娩過(guò)程中胎兒娩出后羊水快速流出，伴會(huì)陰側(cè)切或陰道裂傷、宮頸裂傷的出血，或胎盤血竇的出血，使羊水難以避免污染。胎膜早破無(wú)法預(yù)測(cè)，羊膜腔穿刺術(shù)有創(chuàng)，其作為一種侵入性檢查，本身也增加感染幾率，故臨床工作中不可能為了檢測(cè)是否存在宮腔感染，而在胎膜早破或臨產(chǎn)發(fā)生前經(jīng)腹羊膜腔穿刺獲取羊水。胎盤胎膜娩出后送檢，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒完全無(wú)創(chuàng)，是產(chǎn)后易于執(zhí)行的項(xiàng)目。病理顯示絨毛膜羊膜炎，是診斷宮內(nèi)感染的充分條件。

絨毛膜羊膜炎發(fā)生時(shí)，母體可以將病原體垂直傳播給胎兒，造成新生兒敗血癥發(fā)生；同時(shí)，炎癥導(dǎo)致絨毛間質(zhì)組織損傷、胎盤血管病變，胎盤血管病變后的胎盤功能受損，直接影響絨毛血管合體膜的轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致胎兒缺氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，發(fā)生胎兒窘迫及分娩后的新生兒窒息。胎盤胎膜炎癥時(shí)缺氧是圍生期窒息最主要的原因，是HIE發(fā)病的核心原因。絨毛膜羊膜炎引起的胎兒窘迫和新生兒窒息可導(dǎo)致新生兒缺血缺氧性腦病的發(fā)生[6]。

既往觀點(diǎn)認(rèn)為分娩時(shí)窒息、產(chǎn)傷是引起腦癱、精神發(fā)育遲滯、語(yǔ)言及視聽(tīng)認(rèn)知障礙等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的主要原因，但近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道，預(yù)防分娩時(shí)窒息、產(chǎn)傷后，新生兒上述并發(fā)癥發(fā)病率并未明顯下降，而相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究提示與宮內(nèi)已存在的感染密切相關(guān)[7]，胎膜早破孕婦使用抗菌藥物可能減少了新生兒呼吸窘迫綜合征，但對(duì)新生兒腦膜炎等神經(jīng)系統(tǒng)病變并無(wú)明顯改善[8]。Baud等[9]的研究證實(shí)胎膜早破可通過(guò)誘導(dǎo)神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的死亡而影響胎兒新生兒的腦發(fā)育，甚至導(dǎo)致死胎與死產(chǎn)。

絨毛膜羊膜炎增加了新生兒患病率，本研究表明，當(dāng)胎膜早破孕產(chǎn)婦合并絨毛膜羊膜炎時(shí)，尤其是重度絨毛膜羊膜炎，新生兒更易出現(xiàn)新生兒窒息、感染性疾病甚至敗血癥、缺血缺氧性腦病等疾病。胎膜早破后長(zhǎng)時(shí)間的期待治療，導(dǎo)致破膜至分娩時(shí)間越長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎趨于嚴(yán)重。絨毛膜羊膜炎輕重程度與新生兒感染性疾病、新生兒窒息及新生兒缺血缺氧性腦病等呈正相關(guān)。

本臨床研究送檢134例PROM患者新生兒進(jìn)行了頭顱影像學(xué)檢查，檢出10例缺血缺氧性腦病，HIE檢出率為7.5%，其中5例位于重度絨毛膜羊膜炎組，發(fā)生率為20.8%(5/24)，遠(yuǎn)高于其他各組。因樣本量較小，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但對(duì)比分析仍可看出，胎膜早破有導(dǎo)致新生兒缺血缺氧性腦病發(fā)生率增高的趨勢(shì)，尤其是胎膜早破后并發(fā)重度絨毛膜羊膜炎患者，但因隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期演變尚需進(jìn)一步觀察。

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Correlation between placental pathology and neonatal in patients with premature rupture of membranes.

WANG Xue-fei,LUO Man-ling,WANG Li-ping,ZHONG Mei.Department of Obstetrics and Gynecology,Nanfang Hospital,Nanfang Medical University,Guangzhou 510515,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the correlation between placental pathology and neonatal in patients with premature rupture of membranes(PROM).MethodsThe data of chorioamnionitis and the newborns outcomes in 454 patients with PROM who labored in NanFang hosipital from Jan 2012 to Dec 2012 were analyzed rettrospectively.According to the pathology results of placenta,the patients were divided into normal,mild,moderate,severe and chronic chorioamnionitis groups.Antepartum maternal WBC,CRP,neonatal asphyxia ratio,leukocyte and CRP of newboens of those groups were compared.ResultsThe neonatal asphyxia ratio of normal,mild,moderate,severe and chronic chorioamnionitis groups were 10.47%,11.94%,10%,37.5%,28.57%,respectively,and the differences among them showed statistically significant.The CRP concentration of newborns of those groups were(0.21±0.58)mg/L, (0.26±0.66)mg/L,(6.2±19.0)mg/L,(9.6±15.4)mg/L and(0.0±0.0)mg/L,respectively.The WBC of newborns of those groups were(10.7±2.84)×109/L,(10.2±3.45)×109/L,(17.6±5.57)×109/L,(22.9±14.6)×109/L and(12.8±8.05)×109/L,respectively.The CRP and the WBC of newborns in chorioamnionitis group were significantly higher than those of other groups.ConclusionThere is a close correlation between Chorioamnionitis and the newborns outcomes,and the occurence of severe chorioamnionitis may indicate poor prognosis of newborns.

Premature rupture of membranes(PROM);Chorioamnionitis;Intrauterine infection;Neonatal asphyxia;Hypoxic Ischemic Encephalopathy(HIE）

R714.43+3

A

1003—6350（2014）11—1613—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.11.0625

2013-12-02)

鐘梅。E-mail：zhongmei@smu.edu.cn