戴莉萍，孔衛(wèi)紅，何偉珍，尹志華，葉志中

（深圳市福田人民醫(yī)院香蜜湖風(fēng)濕病分院廣東醫(yī)學(xué)院風(fēng)濕病研究所，廣東深圳 518040）

藥物聯(lián)合物理療法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎48例療效觀察

戴莉萍，孔衛(wèi)紅，何偉珍，尹志華，葉志中

（深圳市福田人民醫(yī)院香蜜湖風(fēng)濕病分院廣東醫(yī)學(xué)院風(fēng)濕病研究所，廣東深圳 518040）

目的比較藥物聯(lián)合物理治療與單純藥物治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的短期臨床療效。方法隨機(jī)雙盲平行試驗，納入72例活動性RA患者，按2:1的比例被隨機(jī)分配到試驗組48和對照組24例。試驗組為傳統(tǒng)藥物（來氟米特20 mg，1次/d+甲氨蝶呤10 mg，1次/周+非甾類抗炎藥）聯(lián)合物理治療（超聲波+微波+電療）組，對照組為單純傳統(tǒng)藥物（來氟米特+甲氨蝶呤+非甾類抗炎藥）治療組。受試者在試驗第1周和第2周隨訪，評價療效。同時比較兩組患者的壓痛和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時間、疼痛視覺模擬評分(VAS評分)、健康評估問卷(HAQ)以及實驗室炎癥指標(biāo)紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)。結(jié)果治療1周及2周后試驗組患者ACR20、ACR50緩解的比例都顯著高于對照組(P＜0.05)；試驗組患者療效指標(biāo)均較治療前水平明顯降低（P＜0.01）；兩組患者的實驗室炎癥指標(biāo)ESR、CRP均較治療前水平顯著降低（P＜0.05）。結(jié)論藥物聯(lián)合物理治療RA的短期療效明顯優(yōu)于單純藥物治療，可1周內(nèi)明顯改善各項臨床癥狀、體征，降低實驗室炎癥指標(biāo)，提高患者生活質(zhì)量。

物理治療；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；療效

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatiod arthritis，RA)以慢性、對稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，是一種病因尚未明了的慢性自身免疫炎性疾病。目前治療藥物主要通過消炎和鎮(zhèn)痛以控制和延緩病情的發(fā)展。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，把應(yīng)用天然或人工的物理因素作用于人體，并通過神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌和免疫等生理調(diào)節(jié)機(jī)制，達(dá)到保健、預(yù)防、治療和康復(fù)的目的的方法，稱為物理療法(Physiotherapy)，簡稱理療。本研究通過設(shè)立對照實驗，以觀察綜合物理治療對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料72例RA患者分別來自于2012年1月至2013年6月深圳市福田區(qū)人民醫(yī)院香蜜湖分院門診或住院的患者，有隨訪紀(jì)錄。所有患者均符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且年齡在20～65歲的輕中度患者，未使用其他免疫抑制劑治療，或停用上述藥物治療1周以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他風(fēng)濕病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎等患者；嚴(yán)重心肺功能異常、胃十二指腸潰瘍活動期的患者；妊娠、精神病患者；臨床醫(yī)生認(rèn)為不適宜參加本項臨床試驗的患者。本實驗采用隨機(jī)雙盲平行試驗，納入72例活動性RA患者，按2:1的比例被隨機(jī)分配到試驗組48例和對照組24例，兩組患者的性別、年齡、病程等各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法試驗組采用傳統(tǒng)藥物(來氟米特20 mg，1次/d+甲氨蝶呤10 mg，1次/周+非甾類抗炎藥)聯(lián)合物理療法治療(超聲波15 min，1次/部位/d+微波15 min，1次/部位/d+電療20 min，1次/部位/d)。對照組單純使用傳統(tǒng)藥物治療?？偗煶虨?周。

1.3 觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)包括壓痛和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時間、疼痛視覺模擬評分(VAS評分)(按1～10計算，0為正常，10為最嚴(yán)重)、健康評估問卷(HAQ)以及實驗室炎癥指標(biāo)血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)受試者在試驗第1和第2周隨訪，評價療效。以美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)關(guān)于RA的緩解標(biāo)準(zhǔn)ACR20、ACR50標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價。接受治療后達(dá)到ACR50標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為療效顯著有效；治療后達(dá)到ACR20標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為有效；治療后，未能達(dá)到ACR20標(biāo)準(zhǔn)，視為無效。ACR20標(biāo)準(zhǔn)：腫脹及觸痛的關(guān)節(jié)數(shù)減少≥20%；且在下面的5個指標(biāo)中有3項改善≥20%：①受試者評估的疼痛VAS評分；②受試者評估的疾病總體狀況VAS評分；③研究者評估的疾病總體狀況VAS評分；④健康狀況問卷(HAQ)；⑤CRP或ESR。ACR50標(biāo)準(zhǔn)：腫脹及觸痛的關(guān)節(jié)數(shù)減少≥50%；且在上面的5個指標(biāo)中有3項改善≥50%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SAS9.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，基線期參數(shù)做描述性總結(jié)。組間計量資料屬正態(tài)分布者采用t檢驗，非正態(tài)分布者采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組主要臨床療效ACR20、ACR50的比較兩兩比較結(jié)果顯示，治療1周后，試驗組臨床療效總有效率(ACR20)和顯效率(ACR50)均高于對照組，試驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。同樣，治療2周后，臨床療效比較試驗組總有效率(ACR20)和顯效率(ACR50)也明顯高于對照組，試驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 治療后兩組主要臨床療效ACR20、ACR50的比較[例(%)]

2.2 治療后兩組次要臨床療效比較兩組治療前各項臨床指標(biāo)及實驗室指標(biāo)兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，分別治療1周后，兩組患者壓痛和腫脹關(guān)節(jié)指數(shù)、晨僵時間、疼痛視覺模擬評分(VAS評分)較治療前明顯下降，兩兩比較顯示試驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。實驗室炎癥指標(biāo)ESR、CRP均較治療前水平顯著降低，且試驗組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。同樣，治療2周后，無論是壓痛和腫脹關(guān)節(jié)指數(shù)、晨僵時間、疼痛視覺模擬評分(VAS評分)，還是實驗室炎癥指標(biāo)ESR、CRP均較治療前明顯下降，兩兩比較顯示試驗組優(yōu)于對照組，試驗組各項臨床指標(biāo)均較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表2和表3。

表2 治療前和治療后1、2周兩組各臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 治療前和治療后1、2周兩組各臨床指標(biāo)比較(±s)

組別關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)(分)關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)(分)晨僵(h)VAS評分(分)對照組(n=24)試驗組(n=48) t值P值1周后1.79±0.30 1.58±0.35 2.39 0.01治療前3.62±0.57 3.45±0.58 1.13 0.12 2周后1.04±0.29 0.83±0.28 2.84＜0.01治療前3.96±0.18 4.12±0.52 1.37 0.08 1周后2.13±0.36 1.85±0.35 3.03＜0.01 2周后1.38±0.41 0.88±0.30 5.68＜0.01治療前3.56±1.33 3.95±1.78 0.9 0.19 1周后0.90±0.35 0.63±0.18 4.24＜0.01 2周后0.60±0.15 0.23±0.10 12.07＜0.01治療前7.12±1.63 7.27±1.78 0.33 1.87 1周后6.18±1.56 3.83±1.27 6.59＜0.01 2周后4.25±1.31 2.87±1.25 4.16＜0.01

表3 治療前和治療后1、2周兩組各實驗室指標(biāo)比較(±s)

表3 治療前和治療后1、2周兩組各實驗室指標(biāo)比較(±s)

組別例數(shù)ESR(mm/h) CRP(mg/L) 24 48對照組試驗組t值P值治療前82.34±36.28 86.33±32.18 0.46 0.51 1周后58.12±20.25 43.95±19.83 2.71＜0.01 2周后36.08±18.34 27.28±10.87 2.48＜0.01治療前86.92±26.35 90.53±36.82 0.40 0.69 1周后52.71±15.30 43.25±12.31 2.72＜0.01 2周后29.57±13.42 20.39±11.24 2.94＜0.01

3 討論

物理療法包括熱療、冷療和電療等，經(jīng)常被用來減輕風(fēng)濕性疾病的臨床癥狀。雖然這種物理療法不能治愈關(guān)節(jié)炎，但能夠改善臨床癥狀，從而提高關(guān)節(jié)的活動質(zhì)量。完好的關(guān)節(jié)功能取決于完全不存在乏力、運動受限、疼痛等不適。特效治療的目的不外乎止痛、提高靈活度、減輕腫脹。熱、冷、電流刺激等多種綜合物理治療常被用于緩解關(guān)節(jié)的不適癥狀，以利于功能的恢復(fù)和提高。關(guān)于物理治療對于關(guān)節(jié)炎療效的研究，目前尚未有一致的結(jié)論。

熱療可緩解肌肉痙攣和疼痛,減輕關(guān)節(jié)僵硬，療效優(yōu)于其他方法，并且對于保護(hù)關(guān)節(jié)功能、預(yù)防關(guān)節(jié)變形等具有重要作用。它通過提高痛閾和加快血流，帶走引起疼痛的代謝物，來減輕疼痛。研究者認(rèn)為超聲波熱療能夠減輕患有各種關(guān)節(jié)周圍炎患者的疼痛和對壓力的過分敏感，還能增加關(guān)節(jié)運動的幅度[2-3]。局部熱效應(yīng)可緩解肌肉痙攣，特別對于炎癥反應(yīng)重而關(guān)節(jié)變形明顯、局部浮腫、關(guān)節(jié)活動受限者，可有效地鎮(zhèn)痛并改善關(guān)節(jié)活動度[4]。特別是對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，雙手小關(guān)節(jié)的腫脹疼痛的改善，能夠明顯提高生活質(zhì)量[5]。而經(jīng)皮刺激神經(jīng)電療法(TENS)可止痛和消炎，關(guān)節(jié)僵直也可以得到改善。理論上，C神經(jīng)纖維傳導(dǎo)的脈沖較其他類型的神經(jīng)纖維更易阻斷，由于C神經(jīng)纖維支配滑膜和關(guān)節(jié)囊，而且，多種經(jīng)皮電療都能夠引起中腦內(nèi)啡肽的釋放，所以經(jīng)皮刺激神經(jīng)電療法能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)炎患者的治療起到作用[6-7]。在適當(dāng)?shù)膶I(yè)監(jiān)督和正確指導(dǎo)下，任何一種熱療和電療都能夠使用于風(fēng)濕性疾病，特別是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者，聯(lián)合兩種理療進(jìn)而可以促進(jìn)血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)，促進(jìn)炎癥消散及增生組織軟化，減輕和消除關(guān)節(jié)炎的局部癥狀[8]。

本研究為了觀察綜合物理治療對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效，分別設(shè)立試驗組和對照組，在藥物治療的基礎(chǔ)上試驗組經(jīng)綜合物理治療(超聲波+微波+電療)2周，進(jìn)行療效比較，試驗觀察結(jié)果表示，在短短1周內(nèi)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀包括關(guān)節(jié)壓痛和腫脹指數(shù)、晨僵時間、疼痛視覺模擬評分(VAS評分)及實驗室炎癥指標(biāo)(ESR、CRP)均較治療前明顯下降，且明顯優(yōu)于單純藥物治療組，說明聯(lián)合物理治療能更快緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者癥狀及體征，在短期內(nèi)明顯緩解關(guān)節(jié)腫痛、晨僵等臨床表現(xiàn)，減輕炎癥活動。持續(xù)治療2周后，患者各臨床癥狀基本緩解，說明藥物聯(lián)合物理治療能夠在起效較慢的藥物充分作用前，最大程度的降低患者關(guān)節(jié)的功能障礙，充分提高生活質(zhì)量。

綜上所述，綜合物理治療能夠幫助類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者減輕疼痛，消炎消腫，維持或改善肌力、耐力和活動度，預(yù)防或矯正畸形。在藥物治療的基礎(chǔ)上，最大限度的改善和恢復(fù)患者的功能，保持日常生活能力的獨立性，使患者回歸工作，走向社會，最高限度的獲得高質(zhì)量的正常生活。

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Effect of medication combined with physiotherapy on 48 cases of rheumatoid arthritis.

DAI Li-ping,KONG Wei-hong,HE Wei-zhen,YIN Zhi-hua,YE Zhi-zhong.Xiangmihu Rheumatology Branch,The Affiliated Futian Hospital of Guangdong Medical College,Rheumatology Institute of Guangdong Medical College,Shenzhen,518040,Guangdong, CHINA

ObjectiveTo compare the short-term effect of medication combined with physiotherapy and only traditional medication on the treatment of active rheumatoid arthritis.MethodsSeventy two patients with active rheumatoid arthritis were divided into 2 groups by randomized double-blind parallel test,and 48 cases in observation group were treated with medication(Leflunomide,20 mg/d,MTX 10 mg/week,and nonsteroidal anti-inflammatory agent)combined with physiotherapy(ultrasonic,microwave,electrotherapy),while the other 24 cases in control group were treated with only traditional medication.All patients were followed in 1 week and 2 weeks after treatment for assessment.Activity and efficacy evaluation indexes,including the number of joints with pain,swelling,the time of morning stiffing,visual analog score,health assessment questionnaire,ESR and CRP were evaluated after 2 weeks of treatment.Results1 week and 2 weeks after treatment,theACR20 and theACR50 improvement rates in the observation group were significantly higher than those in the control group(P＜0.05).The disease efficacy evaluation indexes and activity indexes significantly decreased(P＜0.01,P＜0.05).ConclusionCompared with traditional medication, the effect of medication combined with physiotherapy was much better,which can evidently reduce the symptoms, and improve the life-qualify of the RApatients in short-term.

Physiotherapy;Rheumatoid arthritis;Efficacy

R593.22

A

1003—6350（2014）11—1587—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.11.0616

2013-10-30)

廣東省科技計劃項目（編號：2010B031600027）

通迅作者：葉志中。E-mail：yezhizhong@126.com