詹廣場，蔣成佳，曾環(huán)珍，樊桂嫦

(廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東廣州 511470)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

可回收特制金屬支架置入治療賁門失馳緩癥的療效觀察

詹廣場，蔣成佳，曾環(huán)珍，樊桂嫦

(廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東廣州 511470)

目的探討可回收特制金屬支架置入治療賁門失馳緩癥的臨床療效。方法2012年1月至2013年1月我院收治的賁門失弛緩癥患者共22例，經(jīng)胃鏡置入可回收特制金屬支架，60 d后回收支架，評價(jià)患者術(shù)后療效。結(jié)果放置支架一次性成功者21例(95.5%)，1例支架置入后輕度移位，所有患者均于支架放置2個(gè)月后回收。術(shù)后全部患者均有效解除吞咽困難，癥狀解除率為100%，鋇餐透視鋇劑通過順利。嘔吐、胸痛、返食是主要的術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)治療后均有效緩解。結(jié)論采用可回收金屬食管支架治療賁門失弛緩癥，操作簡便、創(chuàng)傷小、安全性好、術(shù)后并發(fā)癥少、回收方便、長期療效確切。

賁門失弛緩癥；食管支架

賁門失弛緩癥(Cardia achalasia)又稱賁門痙攣、巨食管，是由于食管賁門部的原發(fā)性神經(jīng)肌肉功能障礙所致的食管功能性疾病，以食管下端括約肌(LES)高壓、食管壁增厚為特征。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、食物返流、胸骨后疼痛以及因食物返流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀[1-2]。氣囊擴(kuò)張是治療賁門失弛緩癥的傳統(tǒng)方法，可在短期內(nèi)緩解吞咽困難癥狀，但易導(dǎo)致食道損傷、出血、穿孔等并發(fā)癥，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高[3]。本研究采用可回收特制金屬支架置入治療賁門失馳緩癥，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年1月至2013年1月我院收治的22例賁門失弛緩癥患者，男性9例，女性13例；年齡35～73歲，平均(41.6±2.7)歲；病程2～18年，平均(5.1±3.9)年。按Cwikiel分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行吞咽困難評定[4]：無吞咽困難者0級，能進(jìn)半流食者1級，僅能進(jìn)流食者2級，不能進(jìn)食者為3級。本組22例患者中0級0例，1級4例，2級12例，3級6例。所有入組患者術(shù)前均經(jīng)X線鋇餐檢查和胃鏡檢查確診，并排除腫瘤。

1.2 材料CZES-Ⅱ或CZES-Ⅲ型全覆膜不銹鋼食管內(nèi)支架套裝(西格瑪醫(yī)用實(shí)業(yè)有限公司，中國)；GIF260電子胃鏡(Olympus，日本)；國產(chǎn)薩式擴(kuò)張器。

1.3 方法口咽部麻醉，經(jīng)活檢孔道送入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲遠(yuǎn)端置于胃竇部，薩式擴(kuò)張器擴(kuò)張食管狹窄段內(nèi)徑至支架輸送器外徑寬度，輸送器裝載支架并將其送至預(yù)定位置，拔出支架固定銷，釋放支架。胃鏡確定支架位置及擴(kuò)張情況。術(shù)后第3天、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查，觀察并記錄患者支架位置、吞咽情況。所有患者均于支架放置2個(gè)月后胃鏡下取出支架。

2 結(jié)果

2.1 支架放置情況22例患者中放置支架一次性成功者21例(95.5%)，1例(4.5%)因支架輕度移位經(jīng)胃鏡鼠齒鉗調(diào)整后位置正常。支架置入后22例患者術(shù)后2個(gè)月鋇餐檢查鋇劑順利通過，經(jīng)胃鏡取出支架，無一例食管出血。

2.2 吞咽困難和術(shù)后并發(fā)癥情況行支架置入術(shù)后，患者吞咽困難情況均有明顯改善，術(shù)后3 d鋇餐檢查支架直徑為1.5～2.0 cm，術(shù)后1～3個(gè)月均可達(dá)到0級吞咽，全部患者均有效解除吞咽困難，癥狀解除率100%。嘔吐、胸痛、返食是主要的術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后3 d，14例(63.6%)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，給予對癥治療，同時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，7 d內(nèi)癥狀逐漸緩解；22例(100.0%)患者出現(xiàn)胸骨后疼痛及異物感，給予抑酸、鎮(zhèn)痛，7 d內(nèi)癥狀逐漸緩解，見表1。

表1 可回收特制金屬支架置入后臨床觀察(例)

3 討論

賁門失弛緩癥為食管運(yùn)動功能障礙性疾病，以食管下括約肌高壓、吞咽時(shí)食管缺乏蠕動及不能正常的吞咽后松弛等為特點(diǎn)，發(fā)病率占食管疾病的2%～20%[5]。賁門失弛緩癥的病因尚未明確，一般認(rèn)為可能與遺傳、感染、自身免疫等因素有關(guān)。賁門失弛緩癥的治療方法包括藥物治療、內(nèi)鏡治療及手術(shù)治療?？诜幬镏委煘閷ΠY治療，需長期維持，僅能暫時(shí)緩解癥狀，無法根治。內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療包括氣囊擴(kuò)張、支架擴(kuò)張、探條擴(kuò)張等，是通過強(qiáng)力擴(kuò)張LES區(qū)，以達(dá)到斷裂食管下括約肌的目的，從而降低LES區(qū)壓力，改善食管梗阻癥狀，但擴(kuò)張治療后因食管下括約肌撕裂導(dǎo)致嚴(yán)重胸痛，所以患者依從性較差，且術(shù)后并發(fā)癥較多。近年來研究報(bào)道顯示可采用肉毒桿菌毒素內(nèi)鏡下LES區(qū)局部注射的方法治療賁門失弛緩癥，但其臨床療效尚未明確，且操作較為復(fù)雜[6]。手術(shù)治療賁門失弛緩癥創(chuàng)傷較大，一般不作為治療首選，僅用于擴(kuò)張困難或擴(kuò)張治療失敗者。采用可回收金屬食管支架治療賁門失弛緩癥，擴(kuò)張支架可對病變部位進(jìn)行選擇性定時(shí)擴(kuò)張，再經(jīng)由特殊的裝置進(jìn)行支架回收，通過持續(xù)擴(kuò)張充分舒張LES區(qū)環(huán)形肌收縮性，使食管下端重新塑形，從而達(dá)到永久性治療的目的。

由于賁門解剖結(jié)構(gòu)及生理功能特殊，置入的支架易向胃腔下滑，早期應(yīng)用于臨床的鎳鈦合金網(wǎng)狀食管支架極易在滑動的過程中損傷食管，長時(shí)間置入可造成支架周圍肉芽組織增生，導(dǎo)致再狹窄或支架被包埋無法回收[7]。本研究采用的CZES-Ⅱ或CZES-Ⅲ型全覆膜不銹鋼食管內(nèi)支架是由醫(yī)用不銹鋼制成，每節(jié)骨架之間采用軟連接，可任意彎曲變形，具有良好的縱向順應(yīng)性；骨架外覆高強(qiáng)度醫(yī)用硅膠薄膜，且上下口有柔軟硅膠裙邊，不易劃傷食管，對食管機(jī)械性刺激小；支架兩端均安裝有回收線，可實(shí)現(xiàn)食管內(nèi)雙向移動，便于支架回收及食管內(nèi)位置的調(diào)整。

置入可回收金屬食管支架應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①擴(kuò)張支架應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)，根據(jù)術(shù)前CT及碘水造影定制適當(dāng)直徑的支架，避免支架直徑過小或過大而導(dǎo)致手術(shù)失敗或術(shù)中穿孔，一般擴(kuò)張至28～35 mm即可[8]；②預(yù)防并治療嘔吐、胸痛、返食等食管支架植入術(shù)后常見的并發(fā)癥，采取對癥治療，減輕患者不適；③文獻(xiàn)報(bào)道可回收支架在體內(nèi)的放置時(shí)間為7～90 d[9-11]，筆者認(rèn)為可回收支架在體內(nèi)的放置時(shí)間應(yīng)在60 d左右最佳，避免食管黏膜與支架端口長期磨合造成改區(qū)域環(huán)狀瘢痕狹窄，對于反復(fù)食管擴(kuò)張無效者，可適當(dāng)延長支架放置時(shí)間；④患者嘔吐時(shí)易導(dǎo)致支架上移，對于嘔吐較嚴(yán)重的患者，當(dāng)支架發(fā)生移位時(shí)，可通過胃鏡調(diào)整支架位置至滿意。

總之，采用可回收金屬食管支架治療賁門失弛緩癥，操作簡便、創(chuàng)傷小、安全性好、術(shù)后并發(fā)癥少、回收方便。在支架型號的選擇上，筆者認(rèn)為對于食管擴(kuò)張嚴(yán)重的患者可放置CZES-Ⅱ型或CZES-Ⅲ型無倒刺支架，防止患者嘔吐時(shí)防下滑倒刺推動支架復(fù)位，而使倒刺刺入食管壁。

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Effect of retrievable metallic stent on treating cardia achalasia.

ZHAN Guang-chang,JIANG Cheng-jia,ZENG Huan-zhen,FAN Gui-chang.
Department of Gastroenterology,The Sixth People's Hospital of Nansha District,Guangzhou 511470,Guangdong,CHINA

>ObjectiveTo evaluate the effect of retrievable metallic stent on treating cardia achalasia. Methods22 cases of cardia achalasia treated in our hospital from January 2012 to January 2013 were enrolled and treated with retrievable metallic stent under gastroscope guidance,which were removed 60 days later and the effects were evaluated.ResultsThe stents were inserted successfully at one time in 21 cases(95.5%),and just in one case,the stent was found displaced slightly after operations.The stents in all cases were removed and collected 2 months later. And the symptom of dysphagia was obviously relieved with a remission rate of 100%,where the contrast passed smoothly under barium meal examination.Complications,such as vomiting,chest pain and regurgitation,can be alleviated effectively after treatment.ConclusionRetrievable metallic stent can be applied in patients with cardia achalasia,with characteristics of simplicity in manipulating,less invasion,safety,less complications,convenience in recycling,and definite long-term effect.

Cardia achalasia;Esopageal stents

R573.7

A

1003—6350（2014）12—1814—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0703

2013-09-20)

詹廣場。E-mail：zhwenxin888@163.com