雋武

劉芳，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科行政副主任；兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)糖尿病足與周圍血管病學(xué)組副組長(zhǎng)，《中國(guó)糖尿病雜志》、《中國(guó)新藥與臨床雜志》編委等職。曾獲上海市科委“白玉蘭人才基金”資助赴美國(guó)匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心研修一年余。主持國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目2項(xiàng)，完成上海市科委和衛(wèi)生局項(xiàng)目多項(xiàng)。發(fā)表學(xué)術(shù)論文60余篇，其中SCI論文16篇，第一或通訊作者SCI收錄論文12篇。

臨床擅長(zhǎng)：糖尿病的病因分型、妊娠糖尿病、糖尿病神經(jīng)血管病變與足病，垂體疾病以及與生長(zhǎng)發(fā)育異常的診治。

門診時(shí)間：周五上午；特需門診：周二下午。

《科學(xué)生活》：我們知道，人體的內(nèi)分泌系統(tǒng)可以說(shuō)是我們身體里的“司令部”，它與人體的神經(jīng)系統(tǒng)相輔相成，共同調(diào)節(jié)我們身體的生長(zhǎng)發(fā)育和各種代謝，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，并影響人的種種行為，也控制生殖行為。當(dāng)內(nèi)分泌系統(tǒng)出了問題，當(dāng)然會(huì)影響人的生育，包括下一代的健康。今天我們想請(qǐng)您這位內(nèi)分泌科專家為我們介紹這方面的知識(shí)，好嗎？

劉主任：好的。正如你所說(shuō)，內(nèi)分泌系統(tǒng)正常與否，與能否生育健康的孩子關(guān)系非常密切，我們內(nèi)分泌科因?yàn)榕c本院的婦產(chǎn)科有密切的合作關(guān)系，所以接觸和協(xié)助診治這方面病人較多。我深知這一問題事關(guān)我們后代的健康，也希望大家能了解這方面的知識(shí)。

當(dāng)然，內(nèi)分泌系統(tǒng)的失調(diào)涵蓋許多方面，今天只講常見的對(duì)懷孕生育影響較大的幾個(gè)方面，比如糖尿病和生育、甲狀腺問題與生育等，其他比較少見的問題，以后再詳細(xì)談。

《科學(xué)生活》：好的?，F(xiàn)在糖尿病的發(fā)病率越來(lái)越高，希望劉主任從這種疾病對(duì)生育的影響講起。

孕前準(zhǔn)備階段的糖尿病篩查

劉主任：好的，我先講一下糖尿病或高血糖對(duì)生育的影響，以及我們應(yīng)當(dāng)怎樣應(yīng)對(duì)，這確實(shí)是最常見的問題。這里，我要按懷孕、生育的時(shí)間段，分幾個(gè)方面來(lái)講。

首先是孕前的準(zhǔn)備階段。根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外的治療指南，處于下面幾種情況下的女性若希望懷孕，應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行糖耐量的篩查。

這是因?yàn)椋承┡噪m然尚未罹患2型糖尿病，但一旦懷孕會(huì)有血糖升高的風(fēng)險(xiǎn)，她們屬于糖尿病“高危人群”。這樣的人包括以下五種：其一是她們的直系親屬罹患糖尿病；其二是她們屬于長(zhǎng)期缺乏體育鍛煉的人群，比如朝九晚五，天天坐在那里工作的上班族，休息日也不能參加體育運(yùn)動(dòng)；其三是本身體型較胖，按我們國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)，體重指數(shù)（BMI指數(shù)，即體重千克數(shù)除以身高的米數(shù)平方所得數(shù)值）超過(guò)24就可以認(rèn)為超重，超過(guò)28就屬于肥胖者，她們罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)很高；其四，是某些女性因較胖而引起雄激素升高、月經(jīng)不調(diào)甚至閉經(jīng)，被稱為多囊卵巢綜合征，其病理基礎(chǔ)還是由于體內(nèi)存在胰島素抵抗，其實(shí)在這種情況下也很難懷孕；最后就是本身有血壓高、血脂紊亂、脂肪肝、尿酸高等代謝方面的問題，就是所謂代謝綜合征，特別現(xiàn)在某些希望生二胎的女性，年齡已比較大，至少30多歲，身體會(huì)出現(xiàn)一些代謝問題，所以也有必要做一個(gè)糖耐量篩查。

上面這些人群在懷孕前就應(yīng)當(dāng)進(jìn)行篩查，看看是否已患糖尿病，或?yàn)樘悄虿∏捌冢蛘叽嬖谝葝u素抵抗等情況，如果屬實(shí)，就要進(jìn)行干預(yù)，才能具備一個(gè)比較好的身體基礎(chǔ)，進(jìn)入正常的懷孕程序，從而孕育和生育健康的孩子。

面對(duì)篩查結(jié)果的對(duì)策

《科學(xué)生活》：根據(jù)你所說(shuō)孕前篩查情況的不同，我們應(yīng)當(dāng)采取怎樣的對(duì)策呢？

劉主任：這種篩查可能有三種結(jié)果。一是完全正常，那么當(dāng)然可以放心地進(jìn)入懷孕程序。二是結(jié)論為糖尿病前期，即糖代謝受損，那么就需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行生活方式調(diào)整等干預(yù)，以盡量減輕懷孕后出現(xiàn)妊娠糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。第三就是診斷為糖尿病，此時(shí)也不是說(shuō)就絕對(duì)不能懷孕，但還要進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估。首先要為她們已患的糖尿病分型：如果是1型糖尿病，那么就要注射胰島素控制血糖，而且只有這種療法是孕前被允許進(jìn)行的；如果是2型糖尿病，那么就可以先口服降糖藥治療，但若仍準(zhǔn)備懷孕，那么要改用胰島素，即在內(nèi)分泌科醫(yī)生指導(dǎo)下由口服轉(zhuǎn)換為注射胰島素，必要時(shí)可以在內(nèi)分泌科病房住幾天，在醫(yī)生監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)下完成這一轉(zhuǎn)換。還有一些女性原來(lái)已罹患糖尿病，對(duì)這樣的病人就需要作糖尿病本身和糖尿病并發(fā)癥的評(píng)估。這類老的糖尿病人，特別是1型糖尿病人，如果人比較瘦，胰島功能較差，有些人會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)甚至閉經(jīng)，本身就不太容易懷孕。這樣的病人就需要內(nèi)分泌科加上營(yíng)養(yǎng)科的醫(yī)生協(xié)同努力，使她們恢復(fù)正常體型和正常的月經(jīng)，才能懷孕。

剛才說(shuō)的是對(duì)糖尿病本身和血糖控制的評(píng)估，此外對(duì)這類病人還要做糖尿病并發(fā)癥的評(píng)估。因?yàn)樗齻冊(cè)趹言衅陂g糖尿病病情可能加重，需要判斷其懷孕、生產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。如果這種病人合并微血管病變，本身就必須選擇剖腹產(chǎn)方式生育，而不能按順產(chǎn)方式處理。所以這些糖尿病人在懷孕前需要治療、隨訪和作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。還應(yīng)當(dāng)指出，血糖控制不佳、病情比較嚴(yán)重的糖尿病患者一旦妊娠，對(duì)母兒危險(xiǎn)均較大，所以不宜近期妊娠。而糖尿病的器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護(hù)的前提下妊娠，而且從孕前開始，就在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制血糖水平。

懷孕期間仍然要做糖尿病篩查

《科學(xué)生活》：剛才你說(shuō)的是孕前的篩查和評(píng)估，一旦懷孕，又會(huì)碰到什么情況呢？

劉主任：女性一旦懷孕，在這10個(gè)月的漫長(zhǎng)過(guò)程，特別是懷孕前已經(jīng)查明有糖尿病或者糖代謝受損的人群，根據(jù)其在整個(gè)懷孕期的不同時(shí)間段發(fā)生的情況，我們需要區(qū)別對(duì)待。

如果在懷孕頭三個(gè)月查出有糖尿病，即使懷孕前并未發(fā)現(xiàn)，仍應(yīng)視為原發(fā)的糖尿病人合并妊娠，而不是妊娠期糖尿病。

如果原來(lái)沒有糖尿病，而在4個(gè)月以后篩查出有糖尿病，才是妊娠期糖尿病。順便說(shuō)，糖尿病有四種類型，即1型、2型、特殊型及妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病最特殊，它是一種階段性的糖尿病，妊娠結(jié)束，這個(gè)診斷隨之結(jié)束。不管是原有糖尿病合并妊娠還是妊娠期糖尿病，怎樣安全、平穩(wěn)度過(guò)這一過(guò)程是非常重要的。我們經(jīng)?？吹侥承┰袐D，特別是原有1型糖尿病者，由于血糖控制不好，引發(fā)酮癥酸中毒，造成胎兒夭折，非?？上?。

所以，原來(lái)沒有糖尿病的孕婦，在懷孕24周到28周期間必須要做糖尿病的篩查，看看是否有糖代謝的紊亂。其方法也已標(biāo)準(zhǔn)化，常用一步法，將75克葡萄糖粉溶于300毫升水中，5分鐘內(nèi)服完，測(cè)定服糖前、服糖后1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)的靜脈血糖，若空腹血糖≥5.6mmol/L，其后1小時(shí)血糖值≥10.0mmol/L，2小時(shí)血糖≥8.6 mmol/L，3小時(shí)血糖≥7.8mmol/L則為糖篩查陽(yáng)性，任何一點(diǎn)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為妊娠期糖尿病?？梢钥闯觯焉锲谔悄虿『Y查的診斷標(biāo)準(zhǔn)要比一般糖尿病要低，只要達(dá)到一般非孕期病人的糖代謝受損水平，就可以診斷為妊娠期糖尿病。據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)，妊娠期糖尿病的發(fā)病率高達(dá)25%到30%。

不管是妊娠期糖尿病還是糖尿病合并妊娠，都必須高度重視血糖的控制。根據(jù)國(guó)外一個(gè)來(lái)自近25000例妊娠婦女血糖與妊娠結(jié)局關(guān)系的研究（HAPO研究）證實(shí)，高血糖對(duì)懷孕的母子都有很大的不良影響。對(duì)懷孕母親的影響可能有：可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡、流產(chǎn)；發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高；未能很好控制血糖孕婦易發(fā)生感染，感染亦可加重糖尿病代謝紊亂，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥；羊水過(guò)多發(fā)生率遠(yuǎn)較非糖尿病孕婦高等。而對(duì)胎兒的影響有：巨大胎兒發(fā)生率高；妊娠早期高血糖有抑制胚胎發(fā)育的作用，導(dǎo)致孕早期胚胎發(fā)育落后；胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦，新生兒低血糖發(fā)生率升高等等。

平穩(wěn)度過(guò)孕期和安全生產(chǎn)

《科學(xué)生活》：在這種情況下，發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病或者是糖尿病合并妊娠的孕婦，我們應(yīng)當(dāng)怎樣平穩(wěn)度過(guò)這一特殊時(shí)期呢？

劉主任：首先，孕婦在飲食方面的自我管理很重要。根據(jù)專家的觀點(diǎn)，妊娠期糖尿病患者的80%可以通過(guò)生活方式的干預(yù)管住血糖，平穩(wěn)度過(guò)孕期。我們往往請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科的醫(yī)生為她們制定適當(dāng)?shù)氖匙V，因?yàn)榧纫ＷC母親和胎兒的營(yíng)養(yǎng)需求，而且又要合理。這就包括蛋白質(zhì)、蔬菜和水果的攝入量，如何餐間加點(diǎn)心等等。這里應(yīng)當(dāng)指出，這與我們國(guó)家的傳統(tǒng)觀念是有沖突的，我們的孕婦往往是全家的關(guān)注中心，不但食補(bǔ)還加藥補(bǔ)，服用各種維生素、鐵劑等等，認(rèn)識(shí)上是存在誤區(qū)的。

其次，當(dāng)經(jīng)過(guò)生活方式即飲食的干預(yù)仍然達(dá)不到控制血糖的要求，那就需要注射胰島素（而不是服用藥物）來(lái)進(jìn)行干預(yù)。在這種情況下，最好孕婦到我們的內(nèi)分泌科病房住五六天，讓醫(yī)生為你量身定制胰島素干預(yù)的方案。這里，我要提醒這樣的孕婦，最好不要到單純的婦產(chǎn)科保健所等就診，而要到綜合性醫(yī)院的內(nèi)分泌科尋求幫助。同時(shí)，整個(gè)妊娠期都應(yīng)當(dāng)定期檢查和隨訪，保證血糖得到控制，查查尿糖和尿酮等指標(biāo)。當(dāng)然，胎兒生長(zhǎng)情況的檢查也需要定期進(jìn)行。

再次，到了圍產(chǎn)期，即接近預(yù)產(chǎn)期的時(shí)間段，不管是妊娠期糖尿病還是糖尿病合并妊娠的婦女，都應(yīng)當(dāng)比正常孕婦提前一兩周住進(jìn)醫(yī)院。因?yàn)樗齻儠?huì)有一些特殊情況，一是容易造成8斤以上的巨大兒，加大分娩的風(fēng)險(xiǎn)。這里也可以看到前面所說(shuō)的飲食控制的必要性，其目的之一是避免胎兒長(zhǎng)得過(guò)胖，但又不會(huì)影響胎兒的智力發(fā)育。其二，如果查出孕婦酮體陽(yáng)性，一定要先住進(jìn)醫(yī)院加以糾正再生，否則容易造成死胎。我們每年都會(huì)碰到這樣的幾個(gè)不幸的病例，有的還是知識(shí)女性，因?yàn)樗麄儾恢廊绻袐D連續(xù)幾天酮體陽(yáng)性的嚴(yán)重性，不但胎兒保不住，連母親都有生命危險(xiǎn)。其三，圍產(chǎn)期的胰島素治療劑量要及時(shí)調(diào)整，這同樣需要在內(nèi)分泌科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。但要注意，即將生育時(shí)，由于孕婦激素水平的改變，需要將注射胰島素的量減下來(lái)，如果造成低血糖，會(huì)影響孩子大腦的發(fā)育。

最后，在分娩過(guò)程中，往往采用為產(chǎn)婦滴注胰島素，又加些糖水對(duì)沖的方法，恰當(dāng)控制產(chǎn)婦的血糖。至于分娩方式，除糖尿病合并妊娠者一般應(yīng)當(dāng)采用剖腹產(chǎn)以外，妊娠期糖尿病患者如果孩子不大，可以考慮順產(chǎn)。但若血糖控制不好，或已有眼底、腎臟的病變或周圍神經(jīng)病變等糖尿病微血管并發(fā)癥，都需要行剖腹產(chǎn)，否則可能發(fā)生腎衰、眼底出血等危險(xiǎn)。如已確認(rèn)為巨大兒，也應(yīng)當(dāng)做剖腹產(chǎn)。還要注意，一旦胎兒娩出，由于胎盤娩出，產(chǎn)婦體內(nèi)造成胰島素抵抗的因素消失，應(yīng)當(dāng)注意及時(shí)調(diào)整注射胰島素劑量，要減掉一半甚至2/3，否則易造成產(chǎn)婦低血糖而出現(xiàn)圍產(chǎn)期意外。還有就是產(chǎn)下的嬰兒，因?yàn)樵谀阁w內(nèi)時(shí)同樣處在胰島素注射后高胰島素水平的狀態(tài)，出生后一下子脫離母體的高糖環(huán)境，也可能形成低血糖。所以馬上要測(cè)新生兒的血糖，若低于2.8mmol/L，即為新生兒低血糖。處理很簡(jiǎn)單，在嬰兒嘴里滴幾滴糖水就可以。但若不注意，忽略了嬰兒昏睡等低血糖癥狀，過(guò)幾天嬰兒的大腦也許就會(huì)受損，直接影響智力發(fā)育，甚至造成死亡。

產(chǎn)后的糖尿病評(píng)估和治療

《科學(xué)生活》：曾患妊娠期糖尿病的母親產(chǎn)后有哪些需要注意的地方呢？

劉主任：寶寶順利出生后，我們提倡母乳喂養(yǎng)，母親若仍需注射胰島素，對(duì)哺乳一般也無(wú)不良影響。因?yàn)閺膬?nèi)分泌角度來(lái)說(shuō)，母乳喂養(yǎng)還有預(yù)防孩子罹患1型糖尿病的作用。寶寶度過(guò)新生兒低血糖的危險(xiǎn)期后要注意，若母親曾患妊娠期糖尿病，孩子以后也屬于罹患糖尿病的高危人群，所以要避免孩子養(yǎng)得過(guò)胖，少喂食高糖食物。

曾患妊娠期糖尿病的母親則需要在產(chǎn)后6周重新做糖耐量試驗(yàn)，進(jìn)行評(píng)估。試驗(yàn)可能有三種結(jié)果：一是血糖耐量正常，體型恢復(fù)也較好，那么可以說(shuō)沒有問題，屬于正常人，但《治療指南》仍建議她們一生中每三年復(fù)查一次糖耐量試驗(yàn)，以及早預(yù)防糖尿病風(fēng)險(xiǎn)；二是糖耐量受損，即糖尿病前期，雖然比正常人差一點(diǎn)，尚未戴上糖尿病“帽子”，但仍需要進(jìn)行生活方式（主要是飲食控制和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)）的干預(yù)，若仍不能恢復(fù)正常且體型較胖，就需要服用二甲雙胍，預(yù)防糖尿病；三是經(jīng)評(píng)估仍為糖尿病，若為1型糖尿病，當(dāng)然需要注射胰島素，若為2型糖尿病且仍在哺乳，也應(yīng)當(dāng)選擇注射胰島素，不哺乳則可改為口服藥治療。

甲狀腺功能失調(diào)與生育

《科學(xué)生活》：剛才劉主任詳細(xì)介紹了關(guān)于糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病的有關(guān)知識(shí)，能不能再介紹一下甲狀腺功能失調(diào)和生育的關(guān)系？

劉主任：好的。在我們上海，甲狀腺功能失調(diào)的情況也有上升的趨勢(shì)。我們碰到比較多的是患橋本氏甲狀腺炎和甲狀腺功能減退（甲減）的情況。因?yàn)樯虾Ｊ茄睾３鞘?，飲食中攝入碘較多，我們發(fā)現(xiàn)血中甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的病人較多，這符合橋本氏甲狀腺炎的特征，因?yàn)樗亲陨砻庖咝缘难装Y。這種炎癥容易導(dǎo)致甲狀腺受損而引起甲狀腺功能減退。所以希望懷孕者需要查一下這個(gè)指標(biāo)，看是否患橋本氏甲狀腺炎。因?yàn)閼言械念^三個(gè)月，需要供給胎兒大腦發(fā)育，人體甲狀腺就會(huì)多分泌些激素，若患橋本氏甲狀腺炎，則激素分泌儲(chǔ)備可能不足，出現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退，國(guó)外資料顯示，孕期甲減會(huì)使胎兒的遠(yuǎn)期平均智商比正常胎兒低6至10分。所以我們?cè)谠星俺Y查糖尿病外，還要篩查甲狀腺有無(wú)問題。如果你的甲狀腺激素（T3和T4）正常而促甲狀腺激素（TSH）升高，就提示可能為亞臨床甲狀腺功能減退。對(duì)將要懷孕者來(lái)說(shuō)，需要進(jìn)行甲狀腺激素替代治療，即小劑量服用左旋甲狀腺素，適當(dāng)服用這一藥物對(duì)孕婦和胎兒無(wú)副作用，懷孕者可放心服用。相反，若不糾正，則可能影響寶寶智力發(fā)育。這樣的患者，懷孕后每個(gè)月都要查一次甲狀腺功能，因?yàn)殡S著孕月增加，甲狀腺激素需要量增加，可能需要增加替代的甲狀腺激素劑量。

但也有這樣的情況，孕前并未做甲狀腺功能篩查，懷孕三四個(gè)月后查出有橋本氏甲狀腺炎和甲狀腺功能減退，這種情況下不能一概而論。若病情較重，我們會(huì)建議中止妊娠，因?yàn)樘嚎赡苤橇Φ拖律踔粱即粜“Y，對(duì)家庭和社會(huì)都是較嚴(yán)重的問題。若病情較輕，TSH僅輕度升高，可以通過(guò)及時(shí)補(bǔ)充甲狀腺素盡早糾正。

有些婦女先天發(fā)育不好，患甲狀腺功能減退癥，本身貧血合并月經(jīng)紊亂，根本就難以懷孕，必須及時(shí)加以糾正。

另外就是甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）的問題，比處理甲狀腺功能減退稍微復(fù)雜一點(diǎn)。甲亢的病人癥狀比較明顯，一般不會(huì)懷孕后再出現(xiàn)，比如心慌、怕熱出汗、消瘦、饑餓感、手抖等，但她們能否懷孕呢？我們建議甲狀腺功能亢進(jìn)得到糾正以后再懷孕，而且在懷孕期需要繼續(xù)小劑量服用藥物，因?yàn)閲?guó)際醫(yī)學(xué)界確認(rèn)它們不會(huì)影響胎兒。糾正甲亢的藥物有兩種，即丙基硫氧嘧啶和他巴唑，我們建議懷孕者服用前者，但少數(shù)人用后可能有肝損害和白細(xì)胞減少的副作用，在服用期間要注意復(fù)查白細(xì)胞和肝功能水平。同樣，這樣的孕婦需要每個(gè)月進(jìn)行甲狀腺激素復(fù)查，如果小劑量服藥仍不能控制甲亢，那就需要適當(dāng)加量。因?yàn)槿绻麘言袝r(shí)甲亢控制不好，孩子出生后可能也患甲亢，出生時(shí)體型較小，但智力一般無(wú)問題。需要注意的是，如果孕婦患妊娠期糖尿病的同時(shí)患甲亢，就可能發(fā)生甲亢危象，即發(fā)生嚴(yán)重感染、發(fā)高燒、大汗、心跳加速、惡心嘔吐，甚至休克等，在這種情況下只好中止妊娠。

有些甲亢病人分娩后，需要繼續(xù)服藥控制，藥物有可能通過(guò)乳汁影響孩子，造成孩子患甲狀腺功能減退，所以此時(shí)我們建議停止哺乳。