潘興勇

(兗礦集團(tuán)有限公司總醫(yī)院東區(qū)普外科，山東 鄒城 273500）

手術(shù)治療胃癌合并肝硬化門靜脈高壓癥34例分析

潘興勇

(兗礦集團(tuán)有限公司總醫(yī)院東區(qū)普外科，山東 鄒城 273500）

目的 通過(guò)對(duì)胃癌合并肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療策略的分析，探討影響預(yù)后的因素。方法 通過(guò)對(duì)34例胃癌合并肝硬化門靜脈高壓癥患者的病理情況以及臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)患者預(yù)后的影響因素以及并發(fā)癥情況進(jìn)行篩選。結(jié)果 顯示A級(jí)患者17例，B級(jí)患者12例，C級(jí)患者5例。實(shí)行遠(yuǎn)端胃根治切除術(shù)者11例，上半胃切除術(shù)者5例，脾及遠(yuǎn)端胃根治切除者2例，脾及遠(yuǎn)端胃根治切除及賁門血管離斷術(shù)者5例，胃上半部切除及脾切除者8例，胃全部切除及脾臟切除者1例，脾及姑息性腫瘤切除及賁門血管離斷術(shù)者1例，單純姑息性腫瘤實(shí)施切除者1例。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者22例，其中實(shí)施D2淋巴結(jié)清掃的20例患者中有13例、實(shí)行D1及D0淋巴結(jié)清掃的14例患者中5例出現(xiàn)了并發(fā)癥。隨訪得知，術(shù)后生存時(shí)間在1.5～40個(gè)月之間，中位生存為15個(gè)月。結(jié)論 胃癌合并肝硬化門靜脈高壓癥的治療，對(duì)手術(shù)方式的選擇以及手術(shù)適應(yīng)證的把握非常關(guān)鍵，要盡可能縮小手術(shù)范圍，是術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥以及延長(zhǎng)患者生命的關(guān)鍵。

胃癌；肝硬化門靜脈高壓癥；遠(yuǎn)端胃根治切除

我國(guó)是肝炎大國(guó)，肝硬化PHT發(fā)生率高，胃腸道腫瘤是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤，因此二者同時(shí)存在的情況并不少見(jiàn)[1]。2000年1月至2013年6月我院手術(shù)治療34例胃癌并肝硬化PHT患者，對(duì)病情的診斷以及治療有著詳細(xì)的記載并對(duì)患者并發(fā)癥情況、遠(yuǎn)期預(yù)后情況進(jìn)行了分析，對(duì)胃癌合并肝硬化PHT癥的治療方法及策略進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月至2013年6月，我院普外科共收錄34例胃癌合并肝硬化PHT患者，其中女性患者13例，男性患者21例，年齡35～76歲。其中有33例患者為胃腫瘤入院治療，1例為消化道穿孔入院，在進(jìn)行手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)此患者為胃癌合并肝硬化PHT患者。其中有23例患者有乙型肝炎病史，1例丙型肝炎病史，6例患者為血吸蟲感染者，1例酗酒患者，3例肝硬化患者。進(jìn)行電話及門診隨訪時(shí)，了解到有6例患者在院期間死亡，剩余28例患者的隨訪率為100%。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估[2，3]

在進(jìn)行手術(shù)前，做腹部B超、上消化道鋇餐造影、胃鏡、血液生化等檢查，充分了解肝臟和脾臟的形態(tài)、門靜脈擴(kuò)張和血流動(dòng)力學(xué)改變、食管胃底靜脈曲張和脾功能亢進(jìn)程。腹水的存在與否及凝血功能；螺旋CT測(cè)定肝臟體積，單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影（SCPECT）進(jìn)行肝臟的功能測(cè)定，評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能。術(shù)前對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行評(píng)估，糾正貧血、低蛋白血癥和凝血功能障礙。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Logistic分析法，對(duì)患者在手術(shù)前以及手術(shù)中各種病狀以及因素進(jìn)行分析，找出與并發(fā)癥之間存在的關(guān)聯(lián)，運(yùn)用Cox回歸法對(duì)影響患者生命周期的因素進(jìn)行判斷。統(tǒng)計(jì)分析使用了軟件包SAS6.12，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肝功能分級(jí)和腫瘤的評(píng)估

在手術(shù)前通過(guò)胃鏡對(duì)34例患者進(jìn)行胃黏膜進(jìn)行檢查中，均發(fā)現(xiàn)有病變情況。其中對(duì)22例患者進(jìn)行了組織活檢，剩余12例患者由于懼怕而沒(méi)執(zhí)行。這22例接受活檢的患者中有20例患者為胃癌，2例患者呈現(xiàn)假陰性。在術(shù)前對(duì)34例患者進(jìn)行肝功能檢查，發(fā)現(xiàn)Child-Pugh A級(jí)患者17例，B級(jí)患者12例，C級(jí)患者5例，且沒(méi)有肝縮小癥狀。

2.2 手術(shù)情況

在手術(shù)方式選擇上，根據(jù)患者腫瘤的位置以及肝功能情況進(jìn)行選擇。在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤位置在胃部上部患者13例，胃部下部患者21例。實(shí)行胃根治性切除術(shù)的患者11例，上半胃切除術(shù)患者5例，脾及遠(yuǎn)端胃根治切除患者2例，脾及遠(yuǎn)端胃根治切除及賁門血管離斷術(shù)患者5例，胃上半部切除及脾切除患者8例，胃全部切除及脾臟切除患者1例，脾及姑息性腫瘤切除及賁門血管離斷術(shù)患者1例，單純姑息性腫瘤實(shí)施切除患者1例。手術(shù)時(shí)間80～230 min，出血量100～5000 mL，其中實(shí)施D2淋巴結(jié)清掃患者20例，實(shí)行D0及D1淋巴結(jié)清掃患者14例。

2.3 并發(fā)癥及死亡原因

在手術(shù)后有22例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，其中腹水患者19例。肝臟功能衰竭患者3例，肝腎功能綜合征患者1例，腹腔感染患者8例，吻合口漏患者2例，乳糜漏、肺栓塞、胰尾血管出血患者各1例。住院期間6例患者死亡，占患者的17.65%，其中1例消化道穿孔的患者，3例肝功能C級(jí)患者，1例肝功能B級(jí)患者，1例為胃底賁門癌患者，均由于術(shù)后并發(fā)癥而死亡。在術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)肝功能B級(jí)、C級(jí)的17例患者中，有15例患者出現(xiàn)并發(fā)癥狀，肝功能A級(jí)17例患者中，有4例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥狀。實(shí)行D2淋巴結(jié)清掃的20例患者中，有13例在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，實(shí)行D1及D0淋巴結(jié)清掃的14例患者中，有5例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥。

2.4 隨訪結(jié)果

術(shù)后生存時(shí)間1.5～40個(gè)月，23例死亡患者中，有8例因?yàn)槿硭ソ撸?例死于消化道出血。運(yùn)用Cox回歸方法，對(duì)影響患者生命的8個(gè)因素進(jìn)行分析，肝功能減退是影響患者生命的關(guān)鍵因素，見(jiàn)表1。

3 討 論

3.1 術(shù)前評(píng)估

采用Child-Pugh分級(jí)方法對(duì)患者肝臟功能進(jìn)行評(píng)估。A級(jí)患者肝功情況良好，對(duì)手術(shù)有較好的承受力；而B級(jí)患者次之；C級(jí)患者情況很差，很可能由于手術(shù)的原因，而并發(fā)各類疾病，比如腹水、低蛋白血癥等，因此，病死率很高。本組34例患者中的5例C級(jí)患者有4例在術(shù)后因并發(fā)癥死亡。因此，在對(duì)此類患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，一定要把握手術(shù)適應(yīng)證原則。就上述情況來(lái)看，C級(jí)患者并不適宜手術(shù)治療。對(duì)B級(jí)患者來(lái)說(shuō)，首要問(wèn)題是進(jìn)行保肝療法，通過(guò)PHT程度對(duì)患者進(jìn)行胃底靜脈以及脾臟的檢查，徐慶等[3]在治療PHT患者中，將脾亢程度分為輕度脾亢、中度脾亢和重度脾亢。在肝硬化患者只有重度脾亢時(shí)才行脾切除加預(yù)防性斷流術(shù)，如果對(duì)胃腸道腫瘤患者考慮術(shù)后行化療，在中度脾亢時(shí)就需行脾切除術(shù)或脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。

表1 胃癌合并肝硬化PHT生存影響因素分析（Cox回歸法）

3.2 術(shù)式選擇

對(duì)于胃癌伴肝硬化患者，是否需要手術(shù)或者采取哪種手術(shù)方式，也需要根據(jù)患者自身情況進(jìn)行選擇。在做胃部切除術(shù)時(shí)，對(duì)PHT的情況也要斟酌處理，對(duì)于PHT的干預(yù)性治療，也要參考患者的術(shù)后抗腫瘤情況及自身的免疫功能[4]。如果切除脾臟，有利于后期的抗腫瘤治療以及后續(xù)的化療。因此對(duì)胃腸道腫瘤進(jìn)行治療時(shí)需考慮[3]：①腫瘤部位；②腫瘤TNM分期；③肝臟儲(chǔ)備功能；④門靜脈高壓癥的程度，包括有無(wú)食管胃底靜脈曲張出血史、靜脈曲張的大小和范圍以及脾亢程度。

3.3 術(shù)中處理

一般采用全身靜脈麻醉的方式，并結(jié)合異氟醚的復(fù)合麻醉，會(huì)降低對(duì)患者的肝功能的影響。由于患者出現(xiàn)腹水的概率很高，出血也很難控制，因此，要盡可能縮短手術(shù)時(shí)間以及患者的出血量，減少對(duì)肝功能的傷害。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥及防治

在本組的34例患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者22例，其中以腹水最多，有19例。手術(shù)前進(jìn)行的淋巴清掃、以及術(shù)前的麻醉等，都是形成腹水情況的主要因素。由于腹水情況帶有多種合并感染，治療相當(dāng)困難。因此，要做好肝功能的維護(hù)，對(duì)于圍手術(shù)期的治療更要重視，以避免腹腔的感染。

綜上論述，行胃癌和肝硬化PHT手術(shù)時(shí)，行D2清掃使得患者肝功能衰竭和腹水情況加重，不適宜常規(guī)實(shí)行淋巴清掃。由于此病的治療很困難，因此在手術(shù)前一定要對(duì)患者自身情況、病況進(jìn)行了解，對(duì)于肝功能C級(jí)患者不宜采取手術(shù)治療。對(duì)于手術(shù)方式的選擇，也要根據(jù)患者自身情況而定，盡可能遵循縮小手術(shù)為原則，以保護(hù)患者的生命健康，保證患者的生存質(zhì)量。

[1] 季湧.胃癌合并肝硬化門靜脈高壓癥治療體會(huì)(附18例報(bào)告)[J].外科理論與實(shí)踐,2012,17(6):642-644.

[2] 陳志國(guó),孫建飛,周軍.胃癌合并肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(15):1774-1775.

[3] 徐慶,吳志勇.胃腸道腫瘤合并肝硬化門靜脈高壓癥的外科處理[J].肝膽胰外科雜志,2008,20(1):1-3.

[4] 孫勇偉,吳志勇,陳志平,等.肝硬化門靜脈高壓脾切除后免疫功能狀況[J].中華肝膽外科雜志,2000,6(5): 344-345.

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