張 凌 馮樹生

（成都骨科醫(yī)院，四川 成都 610016）

老年股骨粗隆間骨折88例治療體會

張 凌 馮樹生

（成都骨科醫(yī)院，四川 成都 610016）

目的 總結(jié)我院對老年股骨粗隆間骨折的治療經(jīng)驗(yàn)。方法 本觀察共收錄88例老年股骨粗隆間骨折患者，其中保守治療和手術(shù)治療分別44例。結(jié)果 保守治療18例患者整體康復(fù)情況及生活質(zhì)量較手術(shù)治療的患者差。行手術(shù)治療者住院最長37 d，最短9 d，平均19 d。術(shù)后行患肢功能鍛煉和骨折三期辨證治療收到良好的治療效果。兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 老年股骨粗隆間骨折進(jìn)行手術(shù)治療能夠減輕骨折帶來的疼痛，避免長期臥床帶來的并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，延長患者的生命。

老年；股骨粗隆間骨折；骨質(zhì)疏松

老年人股骨粗隆間骨折是一種嚴(yán)重的骨折創(chuàng)傷，好發(fā)于中老年人。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，人們壽命的延長，本病的好發(fā)人群逐漸呈現(xiàn)出一種高齡的趨勢[1]，而且在發(fā)病時(shí)患者本身又伴有其他嚴(yán)重得內(nèi)科疾病，從而使本病的治療比較錯綜復(fù)雜。我院于2012年收治此類患者88例，根據(jù)不同患者的具體情況采取不同的方法進(jìn)行治療，獲得了一些臨床體會。其診療體會如下 。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組88例，男44例，女44例。年齡最大96歲，最小58歲，平均77.1歲。男女發(fā)病比例為1∶1.6。跌傷82例，墜落傷2例，車禍傷4例。合并有其他疾病者76例，其中伴有1種疾病者60例，2種或者多種的16例。臨床檢查局部腫脹、壓痛拒按，患肢桿力消失，呈外旋畸形、部分患肢呈短縮。X線片示股骨普遍骨質(zhì)疏松，髓腔擴(kuò)大、皮質(zhì)變薄，骨折處移位，頸干角減小，順粗隆間骨折，逆粗隆間骨折，粗隆下骨折及伴隨股骨干上端的粉碎性骨折均有。根據(jù)AO粗隆部骨折分型Al型40例，A2型40例，A3型8例。

1.2 診斷方法

股骨粗隆間骨折臨床癥狀明顯，可見髖部腫脹，疼痛，髖關(guān)節(jié)活動受限?；贾炭s，外旋畸形。因其為關(guān)節(jié)外骨折，故下肢外旋畸形多呈90°左右，根據(jù)X線可以明確診斷骨折，因?yàn)榛颊邆蟪霈F(xiàn)劇烈疼痛，所以攝髖部的側(cè)位片或者斜位片有一定困難所以必要時(shí)可以攝三維重建CT檢查明確骨折移位方向和骨折類型，以便于合理選擇治療方法或者手術(shù)方式。

1.3 治療方法

88例中44例實(shí)行保守治療，患者常規(guī)臥床休息，患肢外展中立位牽引或者夾板固定。并給予患處早期使用活血化瘀，行氣止痛的中藥外敷制劑（冰片、三七、黃柏等），其中11例采用皮套牽引，33例由于自身不能耐受手術(shù)或者不愿意接受手術(shù)，患者臥床休息，患肢持續(xù)牽引。44例患者實(shí)行手術(shù)治療，11例因短縮移位嚴(yán)重而采用股骨髁上牽引，重量為體質(zhì)量的1/7或1/8。同時(shí)進(jìn)行內(nèi)科疾病的治療與護(hù)理，采取中醫(yī)的辨證論治，盡量避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。其中4例患者行AO DHS內(nèi)固定術(shù)，38例采用閉合復(fù)位PFNA髓內(nèi)針或者GAMA釘內(nèi)固定。2例患者因?yàn)樾g(shù)前嚴(yán)重貧血行輸血對癥治療，術(shù)后根據(jù)骨折愈合三期的中醫(yī)辨證特點(diǎn)給予活血化瘀，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨的對癥治療。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照黃公怡[2]股骨粗隆間骨折療效評定標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：骨折愈合良好，無畸形，髖、膝關(guān)節(jié)活動正常。②良：骨折愈合，有髖內(nèi)翻≤5°，髖、膝關(guān)節(jié)活動稍差，患肢負(fù)重時(shí)有不適，不能完全下蹲，生活基本自理。③可：骨折愈合，5°＜髖內(nèi)翻≤15°，髖、膝關(guān)節(jié)活動受限，生活尚能自理，但需要一些照顧。④差：骨折愈合，髖內(nèi)翻＞15°，或患肢短縮＞2 cm，疼痛明顯，需服用止痛藥物，生活自理困難。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示（），比較資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床效果的比較

手術(shù)組優(yōu)良率為100%比較非手術(shù)組39%的優(yōu)良率差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)組療效優(yōu)于非手術(shù)組。詳細(xì)情況見表1。

表1 兩組患者臨床效果的比較

2.2 兩組患者住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

手術(shù)組患者平均住院19 d。術(shù)后第2天即鼓勵和幫助患者端著床邊行患肢主動功能鍛煉，住院期間無褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。保守組患者平均住院45.8 d，其中l(wèi)例發(fā)生泌尿系感染、2例并發(fā)墜積性肺炎、4例發(fā)生褥瘡、1例于治療28 d后由于出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科治療。見表2、3。

3 體 會

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，致傷原因多為摔傷。股骨粗隆間骨折的治療如果單純考慮骨折的愈合，保守治療（牽引）即可奏效，但由于保守治療的弊端比較多，不能完全避免髖內(nèi)翻以及患肢短縮畸形[3]。就骨折本身而言股骨粗隆部血液循環(huán)非常豐富，無論何種類型的骨折，均極少發(fā)生骨折的不愈合[4]。對于骨折的治療主要是避免并發(fā)癥糾正髖內(nèi)翻畸形及患肢短縮．因此在臨床上我們著重考慮如何緩解由于骨折所產(chǎn)生疼痛以及重建骨折的穩(wěn)定性，盡量糾正患肢畸形，早期恢復(fù)患肢的生理功能。其治療以手術(shù)治療為首選。①隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生大大減少，手術(shù)對于老年人來說已不是禁忌[5]。通過手術(shù)治療克服了保守治療所帶來的種種不利因素，這對于體弱多病、臟器代償功能差、應(yīng)激能力及免疫功能均低下的老年人來說更有利于恢復(fù)健康，提高生活質(zhì)量。②內(nèi)固定的選擇我們推薦PFNA髓內(nèi)針以及GAMA釘和DHS.在操作上PFNA髓內(nèi)針以及GAMA釘可以實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷小手術(shù)時(shí)間短，減少患者痛苦[6]。由于術(shù)種X線監(jiān)視的廣泛使用使得操作技術(shù)愈來愈熟練、簡單，手術(shù)時(shí)間大為縮短，手術(shù)創(chuàng)傷和出血被降低到最低限度，可以盡可能的實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療，我們的手術(shù)病例中有4例患者使用DHS。其中3例均是股骨粗隆間骨折伴隨股骨上段的粉碎性骨折，采取PFNA髓內(nèi)針或者GAMA釘固定操作困難，有可能使分離的骨折塊進(jìn)一步移位，在術(shù)中X線檢測下進(jìn)行內(nèi)固定物的植入，患者術(shù)后恢復(fù)情況明顯優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。③老年患者股骨粗隆間骨折因?yàn)槌３０橛泄琴|(zhì)疏松，而且發(fā)生骨折不愈合及股骨頭壞死的概率極低，采用PFNA髓內(nèi)針固定基本可以恢復(fù)骨折的穩(wěn)定性，連續(xù)性。為避免發(fā)生假體松動或者關(guān)節(jié)脫位情況及術(shù)中使用骨水泥的風(fēng)險(xiǎn)，并不推薦使用人工關(guān)節(jié)置換的手術(shù)方式[6]。④雖然股骨粗隆間骨折以手術(shù)治療為首選，但依然有不能耐受手術(shù)或者患者不接受手術(shù)治療而只能選擇保守治療[7]。保守治療的方式有兩種，一是不顧及骨折的位置以及愈合情況而進(jìn)行早期活動，適用于已經(jīng)無行走可能的患者。二是經(jīng)骨牽引或者皮牽引維持骨折復(fù)位直到骨折愈合，適用于有行走可能的患者。

表2 兩組患者住院時(shí)間比較

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

總之，老年股骨粗隆間骨折的治療需要對患者的整體生理情況及骨折類型做出準(zhǔn)確的評估與判斷,在治療方式的選擇上以手術(shù)治療為首選。無論哪種治療方法都必須準(zhǔn)確的評估患者的綜合生理情況，以減輕疼痛和延長患者生命為目的，以便做出準(zhǔn)確的判斷與選擇。

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88 Cases of Elderly Femoral Intertrochanteric Fracture Treatment

ZHANG Ling, FENG Shu-sheng
(Chengdu Orthopedic Hospital, Chengdu 610016, China)

Objective Our purpose of the study is to summarize elderly femoral intertrochanteric fracture treatment experience of our hospital. Methods This observation included a total of 88 cases of elderly femoral intertrochanteric fracture, the conservative therapy and operation therapy respectively in 44 cases. Results The overall recovery situation and life quality of the 18 patients who received conservative treatment were worse than the patients who received surgical treatment. The patients of surgical treatment were in hospital for longest 37 days and shortest 9 days, an average of 19 days, and they had taken limb functional exercise and differential treatment of fractures 3 after operation, which received good treatment effect. The difference of excellent rate between the two group was statistically significant (P＜0.05). Conclusion Taking surgical treatment for elderly femoral intertrochanteric fracture patients can reduce the pain brought by fracture, avoid the complications brought by bedridden, improve the life quality of patients and prolong the lives of patients.

Elderly; Femoral intertrochanteric fracture; Osteoporosis

R683.42

B

1671-8194（2014）18-0035-02