（陜西省寶雞市中心醫(yī)院，陜西 寶雞721008）

隨著細菌耐藥現(xiàn)象的日趨嚴重、耐藥菌株的迅速增長，臨床已出現(xiàn)無法控制的感染。國家相繼頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（38號文件）等相關(guān)法規(guī)，要求治療感染性疾病應(yīng)盡早查明病原菌，根據(jù)病原種類及藥物敏感性試驗結(jié)果選用抗菌藥物，三級醫(yī)院要定期分析、報告本機構(gòu)細菌耐藥情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥預(yù)警機制。為了指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，協(xié)助醫(yī)院感染預(yù)防措施的制訂，筆者將我院2012年臨床分離出的病原菌、藥物敏感性試驗結(jié)果進行統(tǒng)計和分析，以期為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 材料

菌株來源：2012年，從我院臨床送檢的痰、尿、血、分泌物等標本中分離出的病原菌共1030株，同一患者相同部位的重復(fù)菌株按1株計算。標準質(zhì)控菌株：所用標準質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.2 細菌鑒定和藥物敏感性試驗

所有菌株均采用美國Dade Behring Microscan Walkaway40全自動細菌鑒定與藥物敏感性試驗測試儀及其配套鑒定板測定最低抑菌濃度（MIC）值。藥物敏感性試驗分析儀試驗結(jié)果按美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）2010年版標準[1]進行判定。

1.3 數(shù)據(jù)處理

原始數(shù)據(jù)采用世界衛(wèi)生組織（WHO）細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)提供的WHONET5.6軟件進行統(tǒng)計、分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

病原菌分布：我院2012年分離出的1030株病原菌中，自痰液等呼吸道標本中分離出的菌株最多（69.7%），其次為尿液（12.9%）、分泌物（6.0%）、血液（3.0%），其他標本占8.3%。革蘭陰性菌（G－）746株，占72.43%，其中腸桿菌科細菌582株，非發(fā)酵菌164株；革蘭陽性菌（G＋）142株，占13.79%；真菌142株，占13.79%。具體病原菌分布見表1。

表1 2012年常見病原菌的菌株分布（n＝1030）

ESBLs陽性率和MR菌株檢出率：2012年度共檢出大腸埃希菌187株，其中產(chǎn)ESBLs126株；克雷伯屬202株，其中產(chǎn)ESBLs54株；67株金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林菌株（MRSA）28株，43株凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林菌株（MRCNS）39株。與中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CHINET）2011年的監(jiān)測數(shù)據(jù)相比，結(jié)果見表2。

表2 我院與CHINET監(jiān)測的耐藥菌株比率的比較

常見病原菌耐藥情況：我院常見病原菌耐藥情況監(jiān)測結(jié)果見表3至表6。

表3 葡萄球菌耐藥率（%）

表4 腸球菌耐藥率（%）

表5 常見腸桿菌科細菌耐藥率（%）

表6 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌耐藥率（%）

2.2 分析

2.2.1病原菌分布特點

我院2012年病原菌分布與2011年中國細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)相比，略有不同。和CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)相比，我院培養(yǎng)出的克雷伯屬細菌所占比例居首位，大腸埃希菌次之，而CHINET中大腸埃希菌分離數(shù)量遙遙領(lǐng)先，克雷伯屬位居第三。造成差異的原因是我院標本類型較集中，痰液等呼吸道標本所占比例為69.7%，遠高于CHINET中45.8%的比例[2]。痰液等呼吸道標本中克雷伯屬細菌占絕對優(yōu)勢[3]，帶動了克雷伯菌屬細菌分離數(shù)量的上升。再者，我院分離出的菌株種類比CHINET中菌株種類偏少，這說明我院細菌室的條件有限，對菌種的鑒別、分離有待進一步提高。我院培養(yǎng)出的革蘭陽性菌占總菌株的13.8%，遠低于2011年CHINET中28.5%的比例[2]。分析原因，首先是我院培養(yǎng)出的菌株全部來自于住院患者，而2011年CHINET中有15.4%的菌株來自于門診患者[2]。院內(nèi)患者大多年齡偏大、病情較重、免疫功能低下，感染陰性菌的幾率更多。再者，我院鏈球菌的檢出率很低，而實際上鏈球菌，尤其是肺炎鏈球菌，仍是我國呼吸系統(tǒng)、血流及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的重要病原菌[4]。造成鏈球菌檢出率低的原因與取樣時機和送檢時間有關(guān)，該菌較脆弱，如在應(yīng)用抗菌藥物后取呼吸道的標本，會使細菌處于抑制狀態(tài)，檢出率就會很低[5]。且該菌自身還分泌溶菌酶，若送檢不及時，取樣和檢驗間隔時間過長會自身溶解破壞，造成標本中的原始菌死亡。有國外研究報道，痰標本留取后即刻染色鏡檢再培養(yǎng)對臨床抗生素的選擇有指導(dǎo)意義[6]。因此提醒臨床不僅應(yīng)重視留取合格的標本，做到取合格痰；還應(yīng)掌握取樣時機，盡量在使用抗菌藥物之前取樣；留取標本后及時送檢，做到2h內(nèi)接種。

由表2可看出，我院產(chǎn)ESBLs的菌株和MRS檢出率也不容忽視。產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌檢出率和MRSCN檢出率均比2011年CHINET的ESBLs檢出率平均值偏高。我院作為西北地區(qū)的地市級三甲醫(yī)院，耐藥菌檢出率如此之高，可見細菌耐藥現(xiàn)象相當嚴重，合理使用抗菌藥物，遏制耐藥菌瘋長刻不容緩。

2.2.2各病原菌耐藥特點

葡萄球菌屬：由表3可見，我院無論是MR還是MS，對青霉素、氨芐青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率普遍偏高，建議考慮是葡萄球菌感染時不宜選用上述藥物經(jīng)驗用藥。手術(shù)切口預(yù)防用藥也盡可能避免選用。與2011年CHINET數(shù)據(jù)相比，我院MRSA和MSSA對克林霉素的耐藥率分別為96.4%和53.8%，均高于CHINET公布的82.4%和24.8%；MRCNS和MSCNS對克林霉素的耐藥率分別為59.0%和50.0%，也均高于CHINET的49.3%和15.0%；尤其是MS菌株，兩者差別較大。這可能與我院在過去幾年克林霉素使用量大、范圍廣有關(guān)。在此提示，我院臨床醫(yī)師對于葡萄球菌感染，已不宜選用克林霉素經(jīng)驗治療，而應(yīng)根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果選用。我院葡萄球菌尚無耐萬古霉素和利奈唑胺的菌株，而且對復(fù)方新諾明、氯霉素利福平較敏感，但這幾種藥不良反應(yīng)多，不宜單獨用藥。

腸球菌屬：由表4可見，我院腸球菌尚無耐萬古霉素和利奈唑胺的菌株，且對氯霉素仍敏感。屎腸球菌對各試敏藥物的耐藥率普遍比糞腸球菌高，只有對氯霉素的耐藥率比糞腸球菌低。與2011年CHINET的數(shù)據(jù)相似，我院糞腸球菌對氨芐西林尚敏感，而屎腸球菌對氨芐西林呈高耐藥（耐藥率達95.2%）。由于在院內(nèi)屎腸球菌更多見，為此，已不宜按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》將氨芐西林作為治療腸球菌的首選藥，而應(yīng)依據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果和臨床情況選擇用藥，并宜聯(lián)合用藥[7]。

克雷伯屬細菌：由表5可見，ESBLs－的克雷伯菌對氨芐西林以外的所有試敏藥物均敏感，由于我院克雷伯菌產(chǎn)酶率低，對于該屬菌株經(jīng)驗用藥范圍寬，大多數(shù)青霉素類、頭孢類、氨基苷類及喹諾酮類都可選擇，但應(yīng)注意的是我院已存在對亞胺培南耐藥的克雷伯菌。我院ESBLs＋的克雷伯屬細胞對酶抑制劑如阿莫西林棒酸、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林棒酸的耐藥率均比大腸埃菌對酶抑制劑的耐藥率高，揭示對于ESBLs＋的克雷伯屬細菌引起的重癥感染的經(jīng)驗治療考慮選用碳青霉烯類或聯(lián)合用藥，憑藥物敏感性試驗結(jié)果選擇上述幾種酶抑制劑。

大腸埃希菌：由表5可見，和ESBLs＋的克雷伯屬細菌有所不同，大腸埃希菌ESBLs＋菌株除對亞胺培南敏感外，對酶抑制劑復(fù)合制劑如阿莫西林棒酸、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林棒酸及頭霉素類如頭孢西丁尚敏感。我院大腸埃希菌對喹諾酮類藥環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星的耐藥率分別為66.8%，63.1%，63.1%，普遍偏高，尤其產(chǎn)ESBLs＋的菌株對3種藥的耐藥率分別為80.1%，74.6%，76.2%，這和肖永紅等[8]報道的我國大腸埃希菌對喹諾酮類耐藥數(shù)據(jù)相一致。因此，喹諾酮類藥已不適宜治療大腸埃希菌引起的感染，可適當停用喹諾酮類藥治療大腸埃希菌引起的感染。

腸桿菌屬：由表5可見，在試敏藥物中，我院腸桿菌屬對亞胺培南最敏感，但已存在耐亞胺培南的菌株。對哌拉西林他唑巴坦、替卡西林棒酸尚敏感。對青霉素類的氨芐西林和阿莫西林棒酸耐藥率高達80%以上。我院腸桿菌屬對氨基苷類如阿米卡星、慶大霉素，喹諾酮類如環(huán)丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星均較敏感，但對第3代頭孢類藥物的耐藥率均在30%～50%，與李麗等[9]報道相似。提示臨床醫(yī)師慎重選用頭孢3代經(jīng)驗治療腸桿菌屬細菌引起的感染。AmpC酶主要由革蘭陰性桿菌如枸櫞酸桿菌、陰溝腸桿菌、黏質(zhì)沙雷菌及銅綠假單胞菌產(chǎn)生[10]。我院條件所限無法檢測AmpC酶，但從陰溝腸桿菌對頭孢3代和酶抑制劑有較高的耐藥率，對碳青霉烯類和頭孢4代相對較低的耐藥率分析，不能排除AmpC酶產(chǎn)生的可能。故建議臨床醫(yī)師在治療腸桿菌屬細菌感染的患者時，除了盡早做細菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗外，對危重患者可經(jīng)驗選用碳青霉烯類或頭孢吡肟[10]，不宜首選3代頭孢、頭霉素類或酶抑制劑。

非發(fā)酵菌：由表6可見，正如孫景勇等[11]所述，銅綠假單胞菌在不同醫(yī)院對各試敏藥物的耐藥性相差較大。我院銅綠假單胞菌對頭孢他啶最敏感，甚至低于亞胺培南20.3%的耐藥率，再次為氨曲南。泛耐藥的銅綠假單胞菌是臨床抗感染治療所面臨的一個非常棘手的問題[11]。與CHINET的數(shù)據(jù)相比，我院銅綠假單胞菌對各試敏藥物的耐藥率相對較低，但也缺少特別敏感的藥物，也存在泛耐藥菌。為此，對于銅綠假單胞菌引起的危重感染除了盡早做藥物敏感性試驗并依據(jù)其結(jié)果用藥外，更宜盡早聯(lián)合用藥，即考慮β－內(nèi)酰胺類抗假單胞菌藥與氨基苷類或氟喹諾酮類藥物的聯(lián)合應(yīng)用[11]。有報道認為，氟喹諾酮類藥物的大量使用與銅綠假單胞菌對環(huán)丙沙星及亞安培南耐藥相關(guān)[12]，為此臨床科室應(yīng)按38號文件要求，外科預(yù)防用藥避免使用喹諾酮類藥，治療用藥只限腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染的經(jīng)驗治療。與2011年CHINET的數(shù)據(jù)相比，我院鮑曼不動桿菌對各試敏藥物的耐藥率顯著偏低，尤其是對亞胺培南，我院耐藥率為3.7%，而CHINET為56.8%。究其原因，一方面與不同醫(yī)院臨床用藥習(xí)慣不同造成鮑曼不動桿菌的耐藥情況有差異[13]；另一方面與我院比CHINET中成員醫(yī)院的危重、免疫低下的患者少有關(guān)。鮑曼不動桿菌是種條件致病菌，約7%的正常人口咽部有攜帶，所有菌株均產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶，約49%的菌株屬多重耐藥菌株[14]。舒巴坦對鮑曼不動桿菌具有固有的抗菌活性，對該菌的青霉素結(jié)合蛋白可有抑制或殺滅作用[15]。而且對部分碳青霉烯類抗生素耐藥的鮑曼不動桿菌也有良好抗菌活性[16]。因而針對鮑曼不動桿菌引起的感染，建議臨床考慮使用含舒巴坦的酶抑制劑復(fù)合制劑如頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦。

3 結(jié)語

總之，與2011年CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)相似，我院腸桿菌科產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶比例也較高，耐甲氧西林葡萄球菌株比例同樣令人擔(dān)心，泛耐藥非發(fā)酵菌也頻頻出現(xiàn)，這種趨勢應(yīng)引起我們警惕和重視。為延緩耐藥菌的產(chǎn)生進程，臨床醫(yī)師預(yù)防用藥時應(yīng)嚴格按《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（38號文件）執(zhí)行，治療用藥則須盡可能地做病原學(xué)檢查，確定為細菌感染時宜及時、足劑量、足療程、針對性用藥，防止用藥過程中耐藥菌的產(chǎn)生。

作者簡介：張杰(1974－)，男，大學(xué)本科，主管藥師，研究方向為醫(yī)院藥學(xué)，(電話)0917－3397463(電子信箱)444018175＠qq.com；劉子昀(1970－)，女，大學(xué)本科，副主任藥師，研究方向為臨床藥學(xué)，本文通訊作者，(電話)0917－3397540(電子信箱)lzy700404＠163.com。

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