曾春雨+石偉彬
說到急性冠脈綜合征,很多人可能不曾聽過;但要說到冠心病,那就家喻戶曉了,事實(shí)上,前者正是冠心病中最嚴(yán)重的一種類型,堪稱“終極”冠心病。
急性冠脈綜合征是指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上,在各種內(nèi)外因素作用下導(dǎo)致粥樣斑塊松動、裂紋或破裂、出血,使斑塊內(nèi)高度致血栓形成的物質(zhì)暴露于血流中,進(jìn)而血栓形成并導(dǎo)致病變血管閉塞的一組臨床綜合征,包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死及心臟缺血性猝死。急性冠脈綜合征占冠心病的30%左右,是臨床常見心血管急癥,也是造成冠心病急性死亡的重要原因。
急性冠脈綜合征的癥狀多種多樣、錯綜復(fù)雜,常見于老年、男性及絕經(jīng)后女性、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、腹型肥胖及有早發(fā)冠心病家族史的高危人群。
患者九成有胸痛
急性冠脈綜合征最主要的癥狀是胸痛,胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性,也可有燒灼感,但不尖銳,不像針刺或刀扎樣痛。90%以上的患者有胸痛,典型者常由勞累、飽餐或情緒激動等原因誘發(fā),疼痛的部位主要在心前區(qū)或胸骨中上段后,有手掌大小范圍,界限不很清楚,常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指。少數(shù)患者可出現(xiàn)在上腹部、頸、咽或下頜部疼痛不適,部分可表現(xiàn)為大汗淋漓,面色蒼白等。對于前述高危人群,表現(xiàn)在上顎以下、肚臍以上的疼痛不適,均應(yīng)考慮急性冠脈綜合征的可能。
患者的胸痛還有一個特點(diǎn),就是持續(xù)時間長、短時間反復(fù)發(fā)作,或與以往相比發(fā)作頻率增加、發(fā)作時間延長,服用硝酸甘油片或速效救心丸緩解不明顯。少數(shù)嚴(yán)重患者則可表現(xiàn)為不明原因的呼吸困難、不能平臥、咯粉紅色泡沫樣痰等心衰癥狀,或血壓下降、休克、四肢厥冷等休克癥狀或暈厥等癥狀。高危人群(即前述老年、男性、絕經(jīng)后女性、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、腹型肥胖及有早發(fā)冠心病家族史者)出現(xiàn)以上癥狀,均應(yīng)考慮急性冠脈綜合征的可能。
防硬化,防破裂
急性冠脈綜合征不但給患者帶來極大痛苦,嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致死亡,也給家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。預(yù)防和控制急性冠脈綜合征,最關(guān)鍵環(huán)節(jié)是控制冠狀動脈粥樣硬化及其粥樣斑塊的破裂。
首先是誘發(fā)因素的預(yù)防和控制。已經(jīng)診斷冠心病的患者和糖尿病、高血壓、吸煙等高危人群尤應(yīng)注意:(1)在晚秋、隆冬、早春等氣候寒冷、氣溫變化較大的季節(jié),要防寒保暖或適當(dāng)加服擴(kuò)冠藥物(如消心痛、丹參、銀杏葉片等)保護(hù);(2)盡量避免劇烈運(yùn)動、情緒激動、飽餐、高脂高蛋白高熱量飲食、飲酒等,不搬抬過重物品;(3)在空調(diào)環(huán)境中保證足夠飲水量以降低血液黏滯度等。
其次是急性冠脈綜合征危險因素的防治,也就是動脈粥樣硬化的預(yù)防。目前已知的高危因素主要包括高血壓、高膽固醇、糖尿病、吸煙、肥胖、缺乏體力活動以及危險年齡(男大于40歲,女大于55歲或絕經(jīng)后),對伴有胸痛癥狀的患者進(jìn)行血壓、血脂、空腹及餐后血糖/糖化血紅蛋白、超聲心動圖、超聲頸動脈內(nèi)膜檢查、運(yùn)動及動態(tài)心電圖、冠狀動脈血管成像等項(xiàng)目篩查,只要發(fā)現(xiàn)相關(guān)的危險因素即進(jìn)行相應(yīng)的藥物干預(yù)治療。
治療應(yīng)達(dá)到以下目標(biāo)——
(1)控制血壓:目標(biāo)小于140/90mmHg(毫米汞柱)。有慢性腎功能不全患者,血壓應(yīng)小于130/85mmHg;有糖尿病時應(yīng)小于130/80mmHg。
(2)控制血脂:低密度脂蛋白小于2.6mmol/L(毫摩爾/升)。
(3)控制體型:體重指數(shù)控制在18~24;成年男性腹圍應(yīng)小于102厘米,成年女性腹圍應(yīng)小于88厘米。
(4)糖尿病控制:空腹血糖接近正常值6.1mmol/L,糖化血紅蛋白接近正常值(小于7%)。
需要強(qiáng)調(diào)的是,健康的生活方式仍是預(yù)防動脈粥樣硬化的基石,包括減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇攝入量,增加纖維素和植物固醇攝入量;堅持每天適度有氧運(yùn)動30分鐘,每周最少5天;樂觀,良好的心理適應(yīng)力等。
第三,急性冠脈綜合征的預(yù)防,也就是延緩和逆轉(zhuǎn)冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)展,防止心臟不良事件發(fā)生。目前已有大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效、明確的防治策略,簡單來說,就是冠心病的ABCDE,具體內(nèi)容包括——
A:抗血小板治療(如服阿司匹林)和用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類(普利類)藥物。
B:應(yīng)用β受體阻滯劑(如倍他樂克)使心率達(dá)標(biāo)和控制血壓至理想水平。
C:服他汀類調(diào)脂藥物(如洛伐他?。┛刂频兔芏戎鞍缀徒錈?。
D:控制糖尿病和合理膳食。
E:對患者進(jìn)行健康教育和適度的有氧運(yùn)動(如慢跑、散步、跳舞、練太極拳、游泳等)。
此外,急性冠脈綜合征患者應(yīng)重視學(xué)習(xí)和了解冠心病相關(guān)知識,定期復(fù)查,加強(qiáng)醫(yī)患溝通,并保持連續(xù)、動態(tài)的生活指導(dǎo)和采取科學(xué)、健康的生活方式。
總之,如果出現(xiàn)持續(xù)性或短時間反復(fù)發(fā)作的胸痛,應(yīng)考慮并發(fā)急性冠脈綜合征的可能?;颊邞?yīng)立即停止活動、嚴(yán)格臥床休息,保持安靜,避免精神過度緊張,并立即舌下含服硝酸甘油0.3~0.6毫克,每5分鐘重復(fù)1次,但總量不超過1.5毫克(如果有面色蒼白、大汗等低血壓表現(xiàn),則不適合用硝酸甘油)。在盡早向急救中心呼救的同時做好送往醫(yī)院的準(zhǔn)備。
目前,冠狀動脈內(nèi)介入治療是急性冠脈綜合征血運(yùn)重建的重要方法,可以使血管狹窄程度改善或消失,降低死亡率,減少并發(fā)癥,改善患者的遠(yuǎn)期療效。