雍良平　楊正叢　趙謙　羅明泉

【摘要】目的探討成人繼發(fā)性肺結(jié)核的CT表現(xiàn)特點(diǎn)。材料和方法隨機(jī)收集成人肺結(jié)核患者86例，其中男56例，女30例；年齡18-73歲，平均47歲，所有患者臨床及影像學(xué)資料完整，影像資料分別由兩位高年資放射科醫(yī)師采用雙盲法分析。結(jié)果①病變分布上肺尖后段40例（46.5%），下葉背段30例（34.9%）雙肺廣泛分布13例（15。1%）；胸膜病變10例（11.6%）；②病變呈斑片狀滲出50例（58.1%），其中12例（14.0%）實(shí)變影內(nèi)可見含氣支氣管影；③多發(fā)小結(jié)節(jié)狀影31例（36.1%）；④纖維條索及小點(diǎn)狀影50例（58.1%）；⑤空洞32.例（37.2%）；⑥小斑點(diǎn)狀、斑片狀及結(jié)節(jié)鈣化46例（53.5%）；⑦縱膈、肺門淋巴結(jié)腫大4例（4.7%）；⑧合并肺氣腫12例，肺部感染8例，肺大泡10例，支氣管擴(kuò)張6例。結(jié)論成人繼發(fā)性肺結(jié)核CT征象具有一定的特征性，多發(fā)生于雙肺上葉尖后段及下葉背段，具有多部位發(fā)生、多種病變形態(tài)且易發(fā)生鈣化為特點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】成人；繼發(fā)性肺結(jié)核；X-線計(jì)算機(jī)；診斷

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.662文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0548-02

肺結(jié)核是呼吸系統(tǒng)常見的一種慢性傳染性疾病。2000年全國(guó)流行病學(xué)抽樣調(diào)查，結(jié)果顯示全國(guó)活動(dòng)性肺結(jié)核約450萬(wàn)人，死亡率8.8/10萬(wàn)[1]。在感染性疾病中是繼AIDS之后的第二大殺手，在不發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，其發(fā)病率及死亡率更高[2-4]。雖然痰結(jié)核菌檢查是診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但其陽(yáng)性檢查不高，且有假陽(yáng)性及假陰性，故只能檢查出部分肺結(jié)核病例。隨著螺旋CT技術(shù)的快速發(fā)展和普及應(yīng)用，其在肺結(jié)核診斷和肺結(jié)核活動(dòng)性的判定等方面顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。本文就2009年9月至2012年12月本院收治的86例成人肺結(jié)核患者的CT影像資料，對(duì)其CT表現(xiàn)進(jìn)行分析，以提高對(duì)本病臨床表現(xiàn)、病理及影像表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，提高其診斷與鑒別診斷能力。

1資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)收集本院2009年9月至2012年12月收治的成人肺結(jié)核患者86例，其中男56例，女30例；年齡18-73歲，平均47歲。所有患者臨床資料完整，結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1998年國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核病分類法。

1.2臨床表現(xiàn)本組患者咳嗽、咳痰52例（60.5%），咯血或痰中帶血28例（32.6%），發(fā)熱、盜汗25例（29.1%），胸背部疼痛10例（8.6%），體重下降15例（17.4%）。實(shí)驗(yàn)室檢查：痰結(jié)核菌涂片陽(yáng)性18例（20.9%），抗結(jié)核抗體陽(yáng)性11例（12.8%）25例初診為肺部感染，抗炎治療2周無(wú)效后開始抗結(jié)核治療，經(jīng)CT復(fù)查病灶逐漸吸收；32例經(jīng)抗結(jié)核治療，CT隨訪中病灶逐漸吸收。

1.3檢查方法使用PHILIPS MX6000雙螺旋CT機(jī)行胸部常規(guī)檢查，掃描范圍從肺尖至肺底，行層厚7mm，間距8.4mm連續(xù)掃描，掃描參數(shù)：100-120KV，180mA，感興趣區(qū)加掃高分辨率CT（HRCT），肺窗：窗寬1000-1500，窗位-550-700，縱隔窗：窗寬300，窗位35。

閱片方法：上述病例影像資料均由兩位高年資放射科醫(yī)師，采用雙盲法共同閱片。意見一致者納入紀(jì)錄，意見不一致時(shí)通過協(xié)商解決。

2結(jié)果

2.1病變部位分布病變位于上肺尖后段40例（46.5%），其中單側(cè)15例，雙側(cè)19例；下葉背段30例（34.9%）；雙肺廣泛分布13例（15.1%）；胸膜病變10例（11.6%）。

2.2病變呈斑片狀滲出50例（58.1%），病變形態(tài)不規(guī)則，大部分呈肺段、肺葉或跨段、葉分布的實(shí)變影，其中12例（14.0%）實(shí)變影內(nèi)可見含氣支氣管影。

2.3多發(fā)小結(jié)節(jié)狀影31例（36.1%），病例亦多以2個(gè)或2個(gè)以上肺段分布。

2.4纖維條索及小點(diǎn)狀影50例（58.1%）。

2.5出現(xiàn)空洞32.例（37.2%），其中厚壁空洞10例，薄壁空洞9例，厚薄不一空洞8例，同時(shí)存在多發(fā)空洞5例。所有厚壁空洞病變直徑均大于3.5cm。厚壁空洞及厚薄不均空洞壁內(nèi)壁欠規(guī)整，周圍可見斑片狀滲出影。20例空洞壁上可見散在斑點(diǎn)狀鈣化。5例腔內(nèi)可見液氣平；薄壁空洞內(nèi)壁規(guī)整，腔內(nèi)清晰。

2.6出現(xiàn)小斑點(diǎn)狀、斑片狀及結(jié)節(jié)鈣化46例（53.5%）。

2.7縱膈、肺門淋巴結(jié)腫大4例（4.7%），肺門及縱膈鈣化淋巴結(jié)18例（20.9%）。

2.8合并肺氣腫12例；肺部感染8例；肺大泡10例；支氣管擴(kuò)張6例。1例出現(xiàn)阻塞性肺氣腫，經(jīng)外院纖維支氣管鏡檢查證實(shí)為支氣管內(nèi)膜結(jié)核，抗結(jié)核治療6月后恢復(fù)正常。

3討論

繼發(fā)性肺結(jié)核是在第一次感染后，結(jié)核菌再次感染引起的肺內(nèi)病變。結(jié)核菌來自原發(fā)感染遺留的病灶，或?yàn)樾碌耐鈦砀腥?。?dāng)結(jié)核桿菌侵入人體肺泡后其基本的病理改變?yōu)闈B出、增殖和變質(zhì)等病理變化。在機(jī)體免疫力下降和菌株毒力較強(qiáng)時(shí)，肺組織易發(fā)生干酪壞死，壞死物質(zhì)經(jīng)引流支氣管排出后形成空洞。氣道在排出壞死物質(zhì)過程中可同時(shí)將結(jié)核菌播散至其它肺葉，引起新一輪的病理變化。反之，當(dāng)機(jī)體免疫力提高，細(xì)菌量減少或毒力低時(shí)，病變則趨向增殖和纖維化。肺結(jié)核病理過程的特點(diǎn)是破壞與修復(fù)常同時(shí)進(jìn)行，故上述三種病理變化多同時(shí)存在，也可以以某一種變化為主，而且相互轉(zhuǎn)化，在上述因素的反復(fù)作用下，使肺結(jié)核表現(xiàn)出多發(fā)性和多形性的特點(diǎn)。病理變化是影像學(xué)表現(xiàn)的基礎(chǔ)，其在影像上表現(xiàn)為多樣性與復(fù)雜性的特點(diǎn)。繼發(fā)性肺結(jié)核包括浸潤(rùn)性病變、干酪性肺炎和纖維空洞等多種病變。病變好發(fā)于上葉尖、后段和下葉背段。本組86例中發(fā)生在上葉尖后段和下葉背段共70例，占81.4%。這比王平報(bào)告的67%為高。

成人繼發(fā)性肺結(jié)核部分病例影像表現(xiàn)類似肺炎樣病灶，本組病變呈斑片狀滲出改變（58.1%），病變大部分呈肺段、肺葉或跨段、葉分布的實(shí)變影。通過抗結(jié)核治療后病變可通過吸收、纖維化、鈣化而趨向愈合。纖維條索及小點(diǎn)狀影50例（58.1%）。小斑點(diǎn)狀、斑片狀及結(jié)節(jié)鈣化46例（53.5%）。這對(duì)結(jié)核的診斷具有一定特征。當(dāng)病變發(fā)生干酪樣壞死并液化后，壞死物經(jīng)支氣管排出后形成空洞。肺結(jié)核空洞多見于上葉尖后段或下葉背段，可表現(xiàn)為大的厚壁空洞，洞壁規(guī)則或不規(guī)則；也可表現(xiàn)為薄壁的“氣囊樣”空洞；還可表現(xiàn)為1-3mm的極小空洞性病灶。在浸潤(rùn)型肺結(jié)核病中，洞壁多較厚，而薄壁空洞主要見于經(jīng)抗結(jié)核治療后的患者，為厚壁空洞趨于轉(zhuǎn)歸的表現(xiàn)。空洞與肺門之間有時(shí)可見管壁增厚的引流支氣管，此點(diǎn)對(duì)于肺結(jié)核的診斷有一定特征性。本組出現(xiàn)空洞32例，占37.2%，其中厚壁與薄壁空洞各9例，空洞壁厚薄不一8例，多發(fā)空洞5例。毛玻璃陰影、小葉中心結(jié)節(jié)影、樹芽征、小葉樣陰影、肺實(shí)變、厚壁空洞和支氣管壁增厚等分別代表了活動(dòng)性肺結(jié)核滲出、經(jīng)氣道播散和干酪壞死等病理變化。這些征象在活動(dòng)性肺結(jié)核患者中有較高的檢出率，因此可作為肺結(jié)核活動(dòng)性判定的特征性CT征象。田葵等的研究結(jié)果顯示，在活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷率方面，低劑量的CT掃描（低至常規(guī)劑量的1/5左右即30mA）完全可以取代常規(guī)劑量CT掃描，其圖像質(zhì)量與常規(guī)劑量相比并無(wú)明顯差別。

當(dāng)病變累及胸膜時(shí)可產(chǎn)生胸腔積液，本組共10例，占11.6%，表現(xiàn)為胸腔后緣弧形低密度影，部分合并胸膜增厚。

盡管成人繼發(fā)性肺結(jié)核診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是找到結(jié)核桿菌，但CT尤其是多層螺旋CT影像學(xué)上的特點(diǎn).如特定部位的小斑片、結(jié)節(jié)影、纖維化、鈣化、支氣管播散（樹芽征）、空洞、結(jié)核球，衛(wèi)星灶、胸腔積液以及肺部多種形式的病變并存具有明顯的診斷價(jià)值。

對(duì)于少發(fā)病例及少見征象，支氣管內(nèi)膜結(jié)核須與引起支氣管壁增厚疾病，如慢阻肺、支氣管哮喘、中央型肺癌鑒別，縱隔、肺門淋巴結(jié)增大須與其它系列疾病引起淋巴結(jié)增大相鑒別。

參考文獻(xiàn)

[1]全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)組.2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查調(diào)查報(bào)告[J].中國(guó)防癆雜志，2002，24（2）：66-108.

[2]World Health Organization.Global tuberculosis contral-surveillance，planning，financing，WHO/HTM/TB/2007.376[EB/OL].

[3]田葵，周春華，沙晉璐.低劑量螺旋CT在肺結(jié)核診斷中的可行性研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2009，25（12）：1734-1738.