李敬 孟亮 李娜

【摘要】隨著生活水平的提高，不少人的血膽固醇水平逐漸增加，冠心病患病率和死亡率也隨之上升。我國(guó)人群膽固醇水平大多數(shù)在正常偏低狀態(tài)，而當(dāng)時(shí)冠心病發(fā)病率非常低。這說(shuō)明膽固醇的高低和冠心病有一定的關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】他汀類(lèi)調(diào)脂藥；冠心?。挥绊?/p>

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.525文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0434-01

1他汀類(lèi)調(diào)脂藥的定義

他汀類(lèi)調(diào)脂藥是20世紀(jì)80年代后期開(kāi)發(fā)的羥甲戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑。該類(lèi)藥物的問(wèn)世是降脂藥治療史上的重大進(jìn)展，其除具調(diào)脂作用強(qiáng)、耐受性好等優(yōu)點(diǎn)外，在冠心病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中也發(fā)揮著重要作用，即可降低心血管事件發(fā)生率和心血管疾病死亡率。

2他汀類(lèi)調(diào)脂藥物治療方法

對(duì)于兒童和青少年，我們強(qiáng)調(diào)控制血膽固醇水平，但并不提倡及早應(yīng)用他汀藥物治療，而是提倡從小培養(yǎng)健康文明的生活方式或改變不健康的生活方式。對(duì)于血膽固醇過(guò)高、不能控制的家族性高膽固醇血癥高危兒童，可以考慮應(yīng)用他汀調(diào)脂治療一項(xiàng)研究顯示，8-18歲的家族性高膽固醇血癥患兒，應(yīng)用普伐他汀治療2年，平均降低低密度脂蛋白（壞脂蛋白）水平24%，結(jié)果顯示他汀治療對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育、荷爾蒙水平或性成熟均沒(méi)有影響。

血膽固醇水平是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的最重要因素，目前的臨床研究由于時(shí)間短，治療時(shí)機(jī)較晚，并沒(méi)有顯示他汀調(diào)脂治療的最大益處，但明確了他汀治療有很高的安全性，早期、長(zhǎng)期應(yīng)用可能獲益更大，所以他汀調(diào)脂治療應(yīng)該更早、更長(zhǎng)。對(duì)于高危患者，都應(yīng)該給予他汀調(diào)脂治療。

3他汀調(diào)脂藥物的安全性

在我國(guó)臨床實(shí)踐中，絕大多數(shù)高危、極高?；颊叩难懝檀妓絻H需要常規(guī)劑量他汀即可很好控制，很少需要應(yīng)用大劑量他汀藥物治療，因此他汀調(diào)脂治療應(yīng)該說(shuō)是安全的。需要指出的是，所有高膽固醇血癥患者都應(yīng)該首先改變生活方式、改變飲食習(xí)慣、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，在此基礎(chǔ)上，對(duì)不能達(dá)標(biāo)的高?；颊卟趴紤]進(jìn)行他汀調(diào)脂治療。

4他汀調(diào)脂藥理作用

4.1降脂作用HMG-CoA還原酶是膽固醇合成酶系中的限速酶，他汀類(lèi)調(diào)脂藥通過(guò)對(duì)其抑制作用，使膽固醇的合成減少，血漿和組織細(xì)胞內(nèi)膽固醇濃度均降低，促進(jìn)濃度依賴(lài)的低密度脂蛋白（LDL）受體活性提高，加速LDL的分解代謝，并能減少極低密度脂蛋白（VLDL）合成，使VLDL轉(zhuǎn)化成LDL減少，從而進(jìn)一步降低LDL-C水平。故他汀類(lèi)調(diào)脂藥能顯著降低TC和LDL水平，使TC平均下降30%-40%，LDL-C下降35%-45%。

4.2防治心腦血管疾病一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)5、5年的針對(duì)他汀類(lèi)調(diào)脂藥的臨床療效試驗(yàn)（超過(guò)30800病例）統(tǒng)計(jì)表明，作為一級(jí)或二級(jí)預(yù)防冠心病類(lèi)藥物，其可使冠心病的發(fā)病率降低25%-60%，全病因死亡的危險(xiǎn)性降低約30%。此外，還有顯著降低心絞痛和腦血管意外發(fā)生的危險(xiǎn)性，并可大大減少冠脈架橋、移植和血管造影的必要性。這種對(duì)心腦血管的獨(dú)特防治和保護(hù)作用，主要體現(xiàn)在：減少纖維蛋白原水平和粘度；增強(qiáng)移植后的免疫耐受；減少血管平滑肌細(xì)胞對(duì)LDL的攝取和聚集；增加游離膽固醇；減少巨噬細(xì)胞內(nèi)的膽固醇酯濃度；抑制組織因子的釋放，及活化內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的一氧化氮（NO）合酶、增加NO而擴(kuò)張血管和減少栓塞，表現(xiàn)為改善內(nèi)皮功能，抗血小板聚集，減輕或消除炎癥反應(yīng)及抑制動(dòng)脈硬化進(jìn)展等。

4.3對(duì)腎的保護(hù)作用在許多腎病實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭校☆?lèi)調(diào)脂藥可降低腎小球損害程度，從而達(dá)到保護(hù)腎功能的目的。其一方面減少脂代謝異常（因?yàn)樵S多腎衰患者脂代謝不正常，可引起慢性腎功能損害）；另一方面，有非依賴(lài)降脂的腎保護(hù)作用。目前，學(xué)者們認(rèn)為非依賴(lài)降脂的腎保護(hù)作用包括抗細(xì)胞增殖、抗炎癥、免疫調(diào)節(jié)、抗骨質(zhì)疏松。他汀類(lèi)調(diào)脂藥可直接作用于腎臟細(xì)胞，減輕腎小球硬化，延緩腎功能衰竭，尤其對(duì)糖尿病腎病具有較好的治療作用。

5他汀類(lèi)調(diào)脂藥的不良反應(yīng)

他汀類(lèi)調(diào)脂藥耐受性好，一般不良反應(yīng)有口干、腹痛、便秘、流感癥狀、消化不良、轉(zhuǎn)氨酶升高等，發(fā)生率≥1%，停藥后均可自行消失。

5.1肌病肌病包括肌炎和橫紋肌溶解，是HMG-CoA還原酶抑制劑所致的最典型且嚴(yán)重的不良反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為肌無(wú)力、肌痛、無(wú)尿、血清肌酸激酶（CK）升高等，發(fā)生率約為1%。他汀類(lèi)調(diào)脂藥與肝細(xì)胞代謝酶細(xì)胞色素P450的一種基因亞型（CYP3A4）抑制劑或底物合用，會(huì)增加肌病的發(fā)生率，可能是因它們抑制了他汀類(lèi)調(diào)脂藥的代謝，使其血藥濃度升高。這些藥物包括：環(huán)孢素、紅霉素、克拉霉素、奈法唑酮、抗真菌藥和蛋白酶抑制劑，貝特類(lèi)、煙酸亦會(huì)增加肌病發(fā)生的危險(xiǎn)性。

5.2血栓性血小板減少性紫癜此不良反應(yīng)少見(jiàn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，某43a男性高膽固醇血癥患者，給予辛伐他汀l0mg，po，bid，第2次服用后面部、胸部、肢端即出現(xiàn)彌漫性瘀斑，經(jīng)檢查血小板較少，<10×109/L，提示洛伐他汀、辛伐他汀與雙香豆素類(lèi)抗凝藥物合用時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗凝藥劑量。

5.3感覺(jué)異常和脫發(fā)高脂血癥患者服用辛伐他汀出現(xiàn)感覺(jué)異常，多發(fā)生于面部、頭皮、舌頭和四肢，臨床表現(xiàn)為麻木感、燒灼感、皮膚過(guò)敏或疼痛。出現(xiàn)反應(yīng)的時(shí)間各不相同，從用藥當(dāng)天到治療1y不等，并有高脂血癥患者服用辛伐他汀引起脫發(fā)，出現(xiàn)癥狀時(shí)間為3d-15mo。

由于他汀類(lèi)調(diào)脂藥能降低冠心病患者的死亡率及減少腦和心肌梗死的發(fā)生率，故在降血脂藥物中仍處于主導(dǎo)地位。隨著研究的深人，他汀類(lèi)調(diào)脂藥的藥理作用和臨床用途將得到更多的認(rèn)識(shí)和驗(yàn)證。

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