竇福和 袁寶地

【關(guān)鍵詞】破傷風(fēng)抗毒素；全身性過敏反應(yīng)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.518文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0429-01

我中心近十幾年來對(duì)560例有開放性外傷，特別是傷口污染明顯傷口未及時(shí)處理或處理不當(dāng)、細(xì)而深的傷口患者，采用了被動(dòng)免疫法-注射破傷風(fēng)抗毒素注射液（簡(jiǎn)稱TAT），引起5例全身性過敏反應(yīng)，其中過敏性休克2例，現(xiàn)報(bào)告如下：

1臨床資料

應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素注射液前，做常規(guī)破傷風(fēng)抗毒素注射液皮內(nèi)過敏試驗(yàn)，皮內(nèi)試驗(yàn)陽性，在前行脫敏注射給藥過程中發(fā)生全身性過敏反應(yīng)4例，包括過敏性休克2例，皮內(nèi)試驗(yàn)陰性注射給藥后發(fā)生全身性皮疹1例。脫敏注射例中，第1次注射后出現(xiàn)過敏癥狀1例，第二次注射后出現(xiàn)過敏癥狀2例，第4次注射后出現(xiàn)過敏癥狀1例。

5例患者中，既往有青霉素過敏史并且有家庭性青霉素過敏史1例，其他藥物過敏2例。

2典型病例

2.1例1：田某，男，45歲。2009年11月12日上午10時(shí)，因右足被銹釘刺傷深部，來我中心給予破傷風(fēng)抗毒素注射液皮內(nèi)過敏試驗(yàn)，呈陽性，故行常規(guī)脫敏注射，當(dāng)?shù)?次脫敏注射完畢后約10分鐘后突感頸部背部奇癢、胸悶、氣急、呼吸困難、面色蒼白、惡心、嘔吐；心率每分鐘130次，心音低鈍，脈細(xì)弱；兩肺聞及哮鳴音；極度煩躁不安；全身出大片風(fēng)團(tuán)樣皮疹，以頸背部、左臀部為重，連成一片。立即左臀部肌注1%腎上腺素0.2毫克，肌注撲爾敏4毫克，肌注地塞米松5毫克。然后用5%葡萄糖250毫升加地塞米松10毫克，靜點(diǎn)維持。20分鐘后患者呼吸平穩(wěn)，皮膚搔癢減輕，未惡心及嘔吐，全身皮疹大部分隱退，停止應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素注射液。4小時(shí)后上述癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，收入院治療。5天后恢復(fù)健康出院。

2.2例2：宋某，女，33歲。2011年10月17日，因前額部被椅子撞傷1.0cm傷口，經(jīng)處置后，給予破傷風(fēng)抗毒素注射液皮內(nèi)過敏試驗(yàn)，呈陽性反應(yīng)，故行常規(guī)脫敏注射。當(dāng)?shù)?次脫敏注射完畢后約5分鐘，突感右足底及頸背部奇癢、氣急、面色蒼白、惡心、未嘔吐。心率每分鐘120次；心音低鈍，兩肺聞及哮嗚音，全身風(fēng)團(tuán)樣皮疹連成一片。立即肌注撲爾敏4毫克，地塞米松5毫克肌注。然后用10%葡萄糖250毫升加地塞米松5毫克加葡萄糖酸鈣20毫升靜點(diǎn)推持。5小時(shí)后上述癥狀漸好轉(zhuǎn)，收入院治療，4天后恢復(fù)健康出院。

3討論

3.1破傷風(fēng)抗毒素是一種免疫馬血清，對(duì)人體是一種異性蛋白，具有抗原性，注射后與患者肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞表面的IgE抗體結(jié)合，影響其細(xì)胞膜的功能，降低細(xì)胞漿內(nèi)的顆粒脫出并釋放顆粒內(nèi)的組織胺、5-羥色胺、緩激肽等活性物質(zhì)，可導(dǎo)致過敏反應(yīng)。

3.2皮內(nèi)試敏劑量應(yīng)準(zhǔn)確?，F(xiàn)生物制品提供的破傷風(fēng)抗毒素針劑分為液體或凍干兩種。我中心采用的是液體制劑，每支0.5毫升含500單位。抽取破傷風(fēng)抗毒素注射液藥液0.1毫升加0.9%稀釋成1毫升，然后皮內(nèi)注射0.1毫升，即皮內(nèi)注射量為15單位，觀察20分鐘。皮內(nèi)試敏陽性高。通過這一教訓(xùn)，引起我們重視，參考有關(guān)資料現(xiàn)在我們采用抽取破傷風(fēng)抗毒素注射液藥液0.1毫升加0.9%氯化鈉注射液0.9毫升稀釋成1毫升，在前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.05毫升，即皮內(nèi)注射量為7.5單位。觀察30分鐘。

3.3皮內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)時(shí)觀察。如注射局部皮丘增大、紅腫、浸潤(rùn)、硬結(jié)大于1.5厘米，紅暈超過4厘米，特別是形似偽足或有癢感者，為陽性反應(yīng)。如注射局部反應(yīng)特別嚴(yán)重或除局部反應(yīng)外伴有全身癥狀，如蕁麻疹、咽刺癢、噴嚏等，則為強(qiáng)陽性反應(yīng)，對(duì)這種高敏者可能無法進(jìn)行脫敏注射，因此不宜強(qiáng)求，應(yīng)停止使用破傷風(fēng)抗毒素注射液，以防意外。

3.4脫敏注射指開始應(yīng)用少量致敏藥物，并逐漸增大劑量來中和吸附于肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞表面的IgE抗體，直到體內(nèi)抗體剩余量甚微，不再對(duì)治療量的藥物發(fā)生反應(yīng)的一種方法。本文5例作皮內(nèi)試敏4例為陽性。按破傷風(fēng)抗毒素注射液常規(guī)脫敏注射而引起全身性過敏反應(yīng)，甚至發(fā)生休克。這種方法有待改進(jìn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道將脫敏常規(guī)的4次注射法改為5次或更多次注射法，使體內(nèi)每次釋放的生物活性物質(zhì)再少一些，可能有利于預(yù)防過敏反應(yīng)的發(fā)生或減輕癥狀；若將破傷風(fēng)抗毒素常規(guī)4次注射法改成分5次注射，劑量不易精確。故先在安瓶中加生理鹽水2.5毫升，稀釋成3毫升，搖勻后，每一次抽將破傷風(fēng)抗毒素0.2毫升（100單位）加0.9%氯化鈉注射液0.8毫升皮下注射；第2次抽取破傷風(fēng)抗毒素注射液0.4毫升（200單位）加0.9%氯化鈉注射液0.6毫升，皮下注射；第3次抽取破傷風(fēng)抗毒素0.6毫升（300單位）加0.9%氯化鈉注射液0.4毫升肌肉注射；第4次抽取破傷風(fēng)抗毒素0.8毫升（400單位）加0.9%氯化鈉注射液0.2毫升，肌肉注射；第5次抽取破傷風(fēng)抗毒素1.0毫升（500單位），肌肉注射。每30分鐘注射1次。

通過上述教訓(xùn)使我們體會(huì)到，給患者做皮內(nèi)試敏或在脫敏注射過程中，除了不能讓患者離開診室，必須有醫(yī)務(wù)人員密切觀察，準(zhǔn)備好氧氣、腎上腺素、抗組織胺、氣管插管和靜脈注射的腎上腺皮質(zhì)激素等一切藥物和器械外，還必須注意以下幾點(diǎn)：①皮內(nèi)試驗(yàn)必須詳細(xì)詢問既往過敏史，凡本人及其直系親屬曾有支氣管哮喘、枯草熱、濕疹或血管神經(jīng)性水腫等病史或?qū)δ撤N物質(zhì)過敏、或本人過去曾注射過血清制劑者。②詢問患者在皮內(nèi)試敏前24h內(nèi)是否用過抗組織胺藥、鈣劑或皮質(zhì)激素類藥物，這些藥物會(huì)使皮內(nèi)試敏出現(xiàn)假陰性，影響皮內(nèi)試敏結(jié)果。③皮內(nèi)試敏陰性患者，不一定表明機(jī)體對(duì)該藥物不過敏，注射破傷風(fēng)抗毒素后必須觀察至少30分鐘，無異常情況，方可離開。④對(duì)出現(xiàn)全身性過敏反應(yīng)患者，經(jīng)治療癥狀緩解或消失后，還要留院觀察3天，避免癥狀反復(fù)而出現(xiàn)意外。