郭軍榮

【摘要】氣管內(nèi)插管術(shù)（endotracheal intubation，ET），指將一種特制的氣管導(dǎo)管通過口腔或鼻腔，經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)，能為解除呼吸道梗阻、保證呼吸道通暢、清除呼吸道分泌物、防止誤吸、進(jìn)行輔助或控制呼吸等提供最佳條件。常用于氣管內(nèi)麻醉和危重病患者的搶救。但在臨床護(hù)理中常看到氣管脫落或被患者自行拔出，筆者分析插管退出的種種原因，以保證氣管插管的目的性、有效性。

【關(guān)鍵詞】機(jī)械通氣；氣管插管；脫管；呼吸困難

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.345文章編號：1004-7484（2014）-01-0294-01

1病例資料

患者，女，15歲，體重25Kg。以“急性呼吸衰竭”收住ICU，呈昏迷狀態(tài)，四肢濕冷，口唇紫紺，呼吸2-3次/分，心率30次/分，心音低鈍，雙肺呼吸音粗，雙肺底布滿濕羅音，急行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。機(jī)械通氣1h后患者清醒，表情自然，無呼吸機(jī)對抗現(xiàn)象，1天后生命體征平穩(wěn)，血氣分析正常，試行脫機(jī)時患者表現(xiàn)恐懼，肌緊張，拒絕脫機(jī)。該患者既往患先天性心臟病于7月前在外地行手術(shù)治療，術(shù)后撤機(jī)困難，持續(xù)機(jī)械通氣40余天。出院后體質(zhì)一直很差，多呈端坐位，易疲勞。此次發(fā)病，對機(jī)械通氣表現(xiàn)出接受，依賴，對脫機(jī)失去信心。機(jī)械通氣第6天1pm，患者經(jīng)口進(jìn)水時氣管插管脫出，當(dāng)時表現(xiàn)為呼吸費力，但面色紅潤，SPO298%，行面罩吸氧，夜間患者出現(xiàn)呼吸困難，口唇紫紺，心率125次/分，血壓150/100mmHg，SPO280%，即行氣管插管再次機(jī)械通氣。第12天患者翻身時氣管插管脫出，即表現(xiàn)出呼吸困難，紫紺，心率血壓上升，雙眼上翻，立即行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。住院第15天，患者生命體征平穩(wěn)，各項指標(biāo)正常，經(jīng)解釋鼓勵后同意脫機(jī)。5h后經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下拔除氣管插管。1h后病人呼吸困難，腦缺氧癥狀出現(xiàn)，再次氣管插管機(jī)械通氣。第20天病人于睡眠時無意識自行拔管，后上述癥狀再次出現(xiàn)并有意識障礙，既行第5次氣管插管機(jī)械通氣。患者住院24天，非計劃拔管3次，計劃拔管1次。連同入院時插管共5次，平均5天一次，均為經(jīng)口氣管插管[1]。

2脫管原因分析

2.1缺乏適當(dāng)?shù)闹w約束患者為清醒病人，有長期機(jī)械通氣史，對通氣知識有所了解，值班護(hù)士存在麻痹心理，在病人拒絕手腳約束，同意不拔管的情況下未及時手腳約束，患者常自行掌握管的深淺，反復(fù)提氣管插管，造成導(dǎo)管松動。

2.2缺乏有效的固定多次長期氣管插管使氣管粘膜由炎性水腫變?yōu)闅夤芷交∷沙??；颊呓?jīng)口插管，由于導(dǎo)管對口腔黏膜的刺激使唾液分泌增加，有時大量涌出，使固定管的膠布粘性下降，固定帶經(jīng)唾液潤滑后固定不牢，使導(dǎo)管能上下移動自行進(jìn)出，護(hù)理人員未及時清除分泌物或清除后未更換固定帶。

2.3氣囊充氣不足長期氣管插管，套囊的氣會自動減少，使套囊變小，若不及時充氣，在病人嗆咳，惡心，吞咽或吸痰時容易移動脫出。

2.4氣管插管的方法經(jīng)口氣管插管易操作不易固定，且口腔護(hù)理困難，長時間張口亦引起患者許多不適，容易導(dǎo)致非計劃拔管的發(fā)生。

2.5意外拔管的高危時段3次脫管均為中午或晚上。此時為1人值班，該病人住院期間ICU病人為3-4人，護(hù)士忙于其它工作，沒及時巡視，特別在病人睡眠時存在麻痹心理，導(dǎo)致病人于睡眠時意外拔管1次。

2.6患者對疾病好轉(zhuǎn)缺乏信心該患者由于長期患病，存在嚴(yán)重心理障礙，非常任性，提出不合理要求不能滿足時便企圖拔管。

3預(yù)防措施

針對上述原因，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，特別對于清醒帶機(jī)病人，不僅要進(jìn)行必要的宣傳工作，以實例鼓勵病人樹立信心，戰(zhàn)勝疾病，而且一定要給予適當(dāng)?shù)闹w約束，避免無意識拔管，給病人翻身、擦浴時動作要輕柔，體位變換后要把呼吸機(jī)管道妥善安放。要及時清理口腔分泌物，保持口腔面部清潔干凈。及時更換固定帶，加強(qiáng)固定。對于不合作的清醒病人可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥。由于經(jīng)口氣管插管患者存在許多不適，應(yīng)提高插管技術(shù)，選擇合適型號的導(dǎo)管從鼻腔插入。鼻插管易固定，也便于口腔護(hù)理，還可以經(jīng)口進(jìn)食，患者能耐受較長時間，相對不易拔管[2]。對于ICU緊張繁重的工作，要實行彈性排班，在急危重病人多時適當(dāng)加派護(hù)士值班，以保證護(hù)理質(zhì)量和患者的安全。當(dāng)班護(hù)士要加強(qiáng)巡視，尤其對存在心里障礙的患者，要做好心理疏導(dǎo)和預(yù)防措施，不能因工作忙而忽視病人。對于在ICU工作的護(hù)士應(yīng)重點對他們進(jìn)行專題教育和知識講座，讓他們牢固掌握機(jī)械通氣的知識，對非計劃拔管的危害性有充分的認(rèn)識，提高責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行各項護(hù)理操作，防止意外事故的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]楊冬.氣管插管型喉罩通氣在困難氣管插管中的應(yīng)用.中華麻醉學(xué)雜志，2007，27（10）.

[2]李紅英，張香娟.機(jī)械通氣病人發(fā)生非計劃拔管36例分析.實用護(hù)理雜志，2002，1（18）：29.