劉穎

【摘要】目的探討腹腔鏡與開腹巨大子宮肌瘤核除術(shù)的臨床療效、推廣價值。方法回顧分析2007年至2012年我院收治的巨大子宮肌瘤患者共61例，其中腹腔鏡手術(shù)38例，開腹手術(shù)23例。巨大子宮肌瘤均為單發(fā)肌壁間肌瘤，直徑7至14cm。比較二者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院時間上的差異。結(jié)果所有病例均順利完成手術(shù)，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹。開腹組術(shù)后1例切口延遲愈合。腹腔鏡組無手術(shù)并發(fā)癥。兩組在手術(shù)時間上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；腹腔鏡組的術(shù)中出血較開腹組少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；腹腔鏡組在術(shù)后排氣及住院時間方面較開腹組短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論隨著腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)的進步，設備的更新，腹腔鏡巨大子宮肌瘤切除術(shù)具有與開腹手術(shù)同樣的耗時，但術(shù)中出血更少，術(shù)后恢復更快，更具微創(chuàng)性。

【關(guān)鍵詞】子宮肌瘤；子宮肌瘤核除術(shù)；腹腔鏡

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.291文章編號：1004-7484（2014）-01-0248-02

子宮肌瘤是我國女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，發(fā)病率占20-30%，近年來發(fā)病率有上升趨勢。由于保健意識不強，未常規(guī)體格檢查，很多人發(fā)現(xiàn)時已是巨大子宮肌瘤，給臨床處理帶來挑戰(zhàn)。以往此類疾病常為開腹手術(shù)核除，腹腔鏡下手術(shù)還為禁忌癥。近年，隨著腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)的不斷進步，設備的不斷更新，腹腔鏡下巨大子宮肌瘤核除逐漸被人們接受[1]?，F(xiàn)將我院38例腹腔鏡下巨大子宮肌瘤核除手術(shù)與23例開腹手術(shù)進行對照研究，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料隨機選取我院2007年至2012年收治巨大子宮肌瘤患者共61例，其中腹腔鏡手術(shù)38例，開腹手術(shù)23例。年齡為24-52歲，平均（40.2±3.05）歲。所選病例排除子宮腺肌瘤及多發(fā)性子宮肌瘤。所有病例術(shù)前均確診為子宮肌瘤，且為單發(fā)肌壁間肌瘤，直徑7至14cm。兩組在年齡、肌瘤最大直徑上差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。對于中、重度貧血患者給予輸血治療，使血色素達到80g/L以上，所有病例術(shù)中備血。腹腔鏡組直徑≥10cm子宮肌瘤患者術(shù)前肌注亮丙瑞林3.75毫克，連續(xù)3個月，以縮小病灶，減少術(shù)中出血。所有病例術(shù)前常規(guī)行宮頸TCT、HPV分型檢查，以除外宮頸病變。對陰道不規(guī)則流血的患者行診刮術(shù)，以除外子宮內(nèi)膜惡性病變可能。

1.2手術(shù)方法腹腔鏡組：全身麻醉，患者取膀胱截石位，置舉宮器。根據(jù)肌瘤大小，于臍緣或其上2cm穿刺充入CO2氣體，置入腹腔鏡后改頭低足高位，氣腹壓力l0-12mmHg。在左右髂前上棘與臍連線中外1/3處、恥骨聯(lián)合正上方2cm偏左4cm處做1.5、0.5、0.5cm操作孔，置入相應Trocar，放置相應器械進行手術(shù)操作。核除前于肌瘤與子宮體交界處注射垂體后葉素3u+縮宮素10u+5mL生理鹽水，手術(shù)過程中縮宮素20u加入液體中持續(xù)靜點。根據(jù)肌瘤體積、位置選擇切口大小及方向。旋切器鉗抓肌瘤表面子宮肌層，旋切肌層至肌瘤瘤體。由于肌層回縮，瘤體自動突出瘤腔，一方面易于鉗抓及旋切，另一方面也起到了壓迫止血的目的。邊旋切瘤體，邊剝離瘤體至肌瘤完整核除并取出送病理檢查。根據(jù)剝離創(chuàng)面選擇縫合方式。如瘤腔較深，已穿透內(nèi)膜，先連續(xù)縫合內(nèi)膜層，關(guān)閉宮腔。再根據(jù)瘤腔深淺選擇單層或雙層連續(xù)縫合肌層關(guān)閉瘤腔?？p合線選擇強生公司的可吸收自封縫合線。開腹組：采用連續(xù)硬膜外麻醉，按常規(guī)手術(shù)方法進行，子宮肌層采用1-0可吸收線單層或雙層間斷縫合。

1.3觀察指標手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院時間。

1.4統(tǒng)計學處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行T檢驗及x2檢驗。

2結(jié)果

所有病例均順利完成手術(shù)，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹。開腹組術(shù)后1例切口延遲愈合。腹腔鏡組無手術(shù)并發(fā)癥。所有病例術(shù)后病理報告均為平滑肌瘤，其中肌瘤變性8例。術(shù)后常規(guī)隨訪，所有病例月經(jīng)均恢復正常，術(shù)后6個月盆腔B超提示子宮恢復正常大小。兩組在手術(shù)時間上差異無顯著性；腹腔鏡組的術(shù)中出血較開腹組少，差異有統(tǒng)計學意義；腹腔鏡組在術(shù)后排氣及住院時間方面較開腹組短，差異有統(tǒng)計學意義，見表l。

3討論

眾所周知，對于子宮肌瘤核除術(shù)來講，術(shù)中出血量、手術(shù)耗時及手術(shù)縫合難易決定著手術(shù)方式的選擇。以往，對于巨大子宮肌瘤常選擇開腹施術(shù)，以減少術(shù)中出血，降低手術(shù)難度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。隨著腹腔鏡操作技術(shù)的不斷提高，器械的不斷改進，曾經(jīng)被認為是腹腔鏡禁忌的巨大子宮肌瘤核除術(shù)逐漸成為首選術(shù)式。

本研究顯示，腹腔鏡組38例均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)后并發(fā)癥。腹腔鏡組在手術(shù)時間上與開腹組比較，差異無顯著性。說明操作人員技術(shù)熟練，先進的設備簡化了手術(shù)，無需一針一線的開腹與關(guān)腹，節(jié)省了手術(shù)時間。另外，術(shù)中出血、術(shù)后排氣時間及住院時間上腹腔鏡組明顯好于開腹組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義。顯示了腹腔鏡的微創(chuàng)性。

以往認為，腹腔鏡手術(shù)中，子宮肌瘤核除后子宮腔的縫合時間、縫合質(zhì)量決定手術(shù)耗時長短、術(shù)中止血是否徹底及術(shù)后有無并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本研究采用可吸收自封縫合線連續(xù)縫合，并于切口兩端各一針采用鎖扣縫合加固，利用縫合線本身的倒刺固定縫合線，無需打結(jié)，避免了鏡下打結(jié)及因打結(jié)不牢固造成的出血及并發(fā)癥，明顯降低了手術(shù)操作的難度，縮短了縫合時間。同時也降低了因麻醉時間長而帶來的手術(shù)風險，減少了手術(shù)所產(chǎn)生的相關(guān)費用，降低了病人的負擔。由于無需打結(jié)，減少傳統(tǒng)縫合帶來的縫合疤痕，使術(shù)后恢復更快，更有利于有生育要求的婦女。對于腔鏡操作熟練的手術(shù)者來講，其耗時并不比開腹手術(shù)長。與開腹手術(shù)比較具有明顯的優(yōu)勢。

巨大子宮肌瘤核除術(shù)中出血的防范也是手術(shù)能否成功、能否體現(xiàn)微創(chuàng)的另一關(guān)鍵[3]。腹腔鏡手術(shù)可以從多個方面減少出血。首先，核除前于肌瘤與子宮體交界處注射垂體后葉素3u+縮宮素10u，手術(shù)過程中持續(xù)靜點縮宮素20u。注意注射部位為子宮肌層與瘤體的交界部效果最好。由于垂體后葉素用量較小，有高血壓的患者常常也可應用。其次，用電動旋切器直接旋切出梭型切口，肌瘤隨之突出，自動壓迫切口止血，隨之邊牽拉邊旋切瘤體至肌瘤完整核出。這一過程中未旋出的瘤體一直壓迫腔面，故出血較直接鈍性剝離明顯減少。這一操作僅用到旋切器一種器械，避免了以往單極電鉤，雙極電凝及剪刀等多器械更換的耗時及繁復。核瘤的同時已將瘤體旋切完畢并取出，節(jié)省了時間，操作更簡便。如遇肌瘤變性，質(zhì)地變軟、糟脆，就不宜采用旋切器操作。此時旋切器往往不能旋切出整條瘤體，而需要多次反復進出Trocar，費時費力。此時，采用以往邊電凝止血邊抓鉗固定牽拉核出瘤體，之后旋切瘤體的方法更適宜。故手術(shù)操作沒有一定之規(guī)，不同的情況需不同對待。

本研究沒有包括多發(fā)肌瘤、腺肌瘤及闊韌帶肌瘤，相信隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，更復雜的情況也有希望通過腔鏡解決，逐步替代開腹手術(shù)，使手術(shù)更趨微創(chuàng)。

參考文獻

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