蔣周田

【關(guān)鍵詞】無典型胸痛；老年人急性心肌梗塞；誤診

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.289文章編號：1004-7484（2014）-01-0246-02

臨床表現(xiàn)典型的急性心肌梗塞（AMI）診斷并不困難，但老年人心肌梗塞往往病情復雜多變且表現(xiàn)不典型，易造成誤診、漏診。現(xiàn)將我院2007年1月至2012年6月誤診的15例老年不典型AMI病例分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料男9例，女6例，年齡61-75歲，平均66.5歲?；A(chǔ)病史：每位患者患有1-4種不等的基礎(chǔ)疾病，其中冠心病5例，高血壓病7例，2型糖尿病5例，高血脂4例，一側(cè)或雙側(cè)勁動脈斑塊形成3例，腔隙性腦梗塞2例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）2例，慢性肺心病1例，腎或輸尿管結(jié)石4例，膽囊炎3例，肝內(nèi)或肝外膽管結(jié)石2例，慢性胃炎5例，頸椎病6例；首發(fā)表現(xiàn)：15例患者均無典型胸痛，首發(fā)表現(xiàn)為左心衰2例，暈厥伴抽搐2例，上腹痛伴惡心、嘔吐8例，左側(cè)頸肩痛1例，左肩背及上肢痛1例，劇烈牙痛1例。

1.2誤診情況誤診為急性胃炎2例、潰瘍病2例、急性膽囊炎2例、膽石癥1例、急性胰腺炎1例、短暫性腦缺血（TIA）1例、癲癇1例、牙髓炎1例、急性左心衰1例、肺心病并心衰1例、頸椎病2例。誤診時間5-72小時，平均14.5小時。

1.3確診方法15例均經(jīng)動態(tài)觀察心電圖、血清心肌酶學及心肌肌鈣蛋白I（cTnI）變化而確診。心電圖表現(xiàn)為ST段抬高心肌梗塞（STEMI）13例：其中下壁MI5例，下壁+右室MI1例，前間壁MI2例，前壁MI2例，廣泛前壁MI2例，正后壁MI1例；非ST段抬高心肌梗塞（NSTEMI）2例：均表現(xiàn)為心內(nèi)膜下MI。合并頻發(fā)室性早搏3例，合并完全性左束支阻滯1例，完全性右束支阻滯1例，三度房室傳導阻滯2例。

1.4治療結(jié)果治愈14例，死亡1例，死亡原因為合并心源性休克及肺水腫。

2討論

2.1誤診原因

2.1.1以上腹痛伴惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀誤診為消化系統(tǒng)疾病8例誤診為急性胃炎2例、潰瘍病2例、急性膽囊炎2例、膽石癥1例、急性胰腺炎1例。心臟下壁表面富有迷走神經(jīng)傳入纖維感受器，當心肌缺血缺氧時刺激該感受器，使迷走神經(jīng)興奮，消化道平滑肌痙攣，引起突發(fā)性上腹劇痛、惡心、嘔吐，臨床酷似急腹癥。如臨床醫(yī)生對這一特殊表現(xiàn)認識不足，在鑒別診斷上，以局部癥狀先入為主，被消化道癥狀所迷惑，只注意消化系統(tǒng)檢查，忽視心血管系統(tǒng)檢查，則極易造成誤診。研究表明[1]，以消化系統(tǒng)癥狀腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的AMI，心電圖多表現(xiàn)為下壁MI（78.4%）。本組以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)誤診的8例AMI中，下壁MI占6例（75.0%），與之基本相符合。

2.1.2以牙痛、頸肩痛、上肢痛等異位疼痛為首發(fā)癥狀誤診3例誤診為頸椎病2例、牙髓炎1例。心肌缺血缺氧時酸性代謝產(chǎn)物刺激心交感神經(jīng)傳入纖維傳至大腦產(chǎn)生痛覺，并向頸2-胸10脊神經(jīng)支配的部位放射引起異位疼痛，表現(xiàn)為牙痛、頸痛、背痛、肩臂痛等，以此為首發(fā)癥狀極易誤診。誤診的主要原因是患者按主要癥狀就診于非心血管?？疲R床醫(yī)生對AMI可以牙痛、頸肩痛、上肢痛等異位疼痛為首發(fā)表現(xiàn)但無誤診疾病相應局部體征的特點認識不足，且往往因忽視伴有的胸悶、心慌、大汗等心血管癥狀而未及時做心電圖、血清心肌酶及心肌肌鈣蛋白I（cTnI）等心血管系統(tǒng)相關(guān)檢查，甚至發(fā)現(xiàn)按誤診疾病治療無效仍未及時深究其原因而致誤診。

2.1.3以暈厥伴抽搐為首發(fā)癥狀誤診2例誤診為短暫性腦缺血（TIA）1例、癲癇1例，兩例頭顱CT、腦電圖檢查均無異常。AMI時，可因心搏出量減少，動脈壓降低，血流緩慢，腦血管痙攣等因素致腦循環(huán)障礙而引起TIA、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。誤診的主要原因是臨床醫(yī)生對于以突然暈厥、抽搐、大小便失禁等為首發(fā)癥狀或主要表現(xiàn)患者的病情缺乏全面整體的分析，未及時甚至忽略進行心血管有關(guān)檢查而致誤診。

2.1.4以呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁為首發(fā)癥狀誤診2例誤診為急性左心衰1例、肺心病并心衰1例。急性心肌梗塞面積達左室面積的20%以上時即可發(fā)生左心衰竭，為梗塞后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致[2]。尤其是原患有慢性肺心病合并AMI者更易發(fā)生，胸痛癥狀常被肺心病癥狀掩蓋，但可使肺心病原有的胸悶、咳嗽、呼吸困難、紫紺、肺部啰音等癥狀體征突然加重或增加。這2例誤診就是由于臨床醫(yī)生不熟悉這些特點，不深究病因所致。

2.1.5對心電圖診斷AMI的認識及經(jīng)驗不足而促發(fā)誤診2例1例因上腹痛伴嘔吐3小時就診，心電圖僅表現(xiàn)為II、III、avF導聯(lián)T波較高聳及輕度ST段斜型向上抬高0.1mv。按急性胃炎觀察治療3小時無緩解，上級醫(yī)師會診囑立刻復查心電圖，表現(xiàn)為下壁ST段顯著弓背向上抬高型心肌梗塞改變而確診。本例臨床表現(xiàn)不典型，同時首次描記心電圖時間較早，對AMI處在超急性期表現(xiàn)不充分，僅有T波高聳及輕度ST段斜型向上抬高的改變認識不足而致誤診；另1例因左肩背及上肢痛7小時就診，常規(guī)12導聯(lián)心電圖無明顯異常，同時根據(jù)既往有頸椎病史而診斷頸椎病發(fā)作。按頸椎病觀察治療5小時無效，上級醫(yī)師會診囑立刻復查18導聯(lián)心電圖，表現(xiàn)為正后壁ST段弓背向上抬高型心肌梗塞改變而確診。常規(guī)12導聯(lián)心電圖并不能全面反映AMI實際情況，可致正后壁MI、右室MI誤漏診。

2.2誤診預防

2.2.1臨床醫(yī)生要提高對老年性AMI的警惕性，對其病情往往復雜多變且表現(xiàn)不典型的特點要有充分的認識，臨診時應詳細、全面地了解病史及體檢，在鑒別診斷上應避免以局部癥狀先入為主，以致無法對病情作出全面準確的判斷而誤漏診。

2.2.2臨床高度疑及AMI時，心電圖檢查應在描記常規(guī)12導聯(lián)的基礎(chǔ)上加做右心室導聯(lián)（V3R、V4R、V5R）及正后壁導聯(lián)（V7、V8、V9）共計18導聯(lián)的心電圖形，避免誤漏診右室MI及正后壁MI。

2.2.3臨床高度疑及AMI而心電圖正常，應繼續(xù)觀察系列心電圖，可出現(xiàn)有診斷意義的心電圖變化。此外，臨床上也有AMI時心電圖甚至完全正常者[3]，切不可因心電圖正常輕易否定AMI，應結(jié)合血清心肌酶學、心肌肌鈣蛋白檢查結(jié)果的動態(tài)觀察而作出正確診斷。

參考文獻

[1]張璋，張志廣.以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的急性心肌梗塞臨床誤診分析[J].臨床醫(yī)學工程，2009，16（3）：42-45.

[2]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：284-292.

[3]胡大一.心血管內(nèi)科學高級教程[M].1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：146-150.