馬建平

【摘要】目的探討心肌梗死溶栓試驗（TIMI）危險評分指導(dǎo)不穩(wěn)定性心絞痛（UA）干預(yù)策略的重要性。方法選擇2010年1月——2012年12月就診的UA患者60例。按TIMI危險評分的7個變量進(jìn)行計分，將患者分成不同的危險層次，低分（0-2分）組11例、中分（3-4分）組37例與高分（5-7分）組12例。按照危險評分制定臨床干預(yù)策略，低分組采用早期保守治療策略，中分組及高分組采用早期有創(chuàng)治療策略。分析患者住院期和隨訪期（30天和6個月）復(fù)合心血管事件（包括心臟性死亡、非致命性心肌梗死、非致命性心力衰竭、反復(fù)缺血性心絞痛發(fā)作住院事件）發(fā)生率。結(jié)果按照TIMI危險評分制定臨床干預(yù)策略，UA患者復(fù)合心血管事件的發(fā)生率明顯降低，住院期、隨訪期30天和隨訪期6個月總發(fā)生率分別為5.0%（3/60）、5.0%（3/60）和11.7%（7/60）。結(jié)論TIMI危險評分用于指導(dǎo)UA患者的干預(yù)策略具有重要的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】心肌梗死溶栓試驗危險評分；不穩(wěn)定性心絞痛；干預(yù)策略

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.285文章編號：1004-7484（2014）-01-0243-02

不穩(wěn)定性心絞痛（UA）是指介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征[1]。該類患者病情危險多變，極易迅速發(fā)展為AMI或猝死，從而有很高的危險。早期進(jìn)行危險評估并依此而擬定早期的最佳治療方案極為重要[2]。心肌梗死溶栓試驗（TIMI）危險評分是對UA患者進(jìn)行危險分層與預(yù)后評估的一種方法[3]。本研究探討TIMI危險評分指導(dǎo)UA干預(yù)策略的重要性。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年1月——2012年12月就診的UA患者60例。其中男性56例，女性4例，年齡36-82歲，平均年齡56.2±7.8歲。診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和中華心血管病雜志編輯委員會制定的“不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南”[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或>85歲者；②合并自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤；③合并嚴(yán)重感染；④有肝腎疾病；⑤近期手術(shù)、外傷；⑥妊娠?；颊呷朐汉笞屑?xì)詢問病史、查體，并在10分鐘內(nèi)完成18導(dǎo)聯(lián)的心電圖檢查，并做心臟肌鈣蛋白I（cTnI）檢測。詳細(xì)記錄患者一般臨床特征、心電圖及心臟標(biāo)志物的變化。所有患者均予告知本研究性質(zhì)、方法和可能的風(fēng)險性，征得患者本人同意并簽署知情同意書。

1.2TIMI危險評分[4]TIMI危險評分的變量來自TIMIⅡB試驗人群經(jīng)多因素Logistic回歸分析法篩選出的對預(yù)后具有獨立預(yù)測作用的7個變量，包括：①年齡≥65歲；②3個或3個以上冠心病危險因素（冠心病家族史、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病或吸煙）；③已知有冠心病史；④心電圖的ST段改變≥O.05mV；⑤近24h內(nèi)有嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作；⑥近7d內(nèi)有口服阿司匹林史；⑦）心肌損傷標(biāo)志物（TnI或TnT）升高。存在1個變量時計1分，然后累計其變量的數(shù)量和，評分范圍為0-7分。

1.3分組根據(jù)患者的危險評分值，將其分成低分（0-2分）組、中分（3-4分）組與高分（5-7分）組。其中低分組11例、中分組37例、高分組12例。

1.4臨床干預(yù)策略[4]按照危險評分制定干預(yù)策略，干預(yù)策略分早期保守治療策略與早期有創(chuàng)治療策略。早期保守治療策略是指患者入選后第一個48小時內(nèi)進(jìn)行常規(guī)藥物保守治療，期間原則上不行冠狀動脈造影，若保守治療失敗而出現(xiàn)反復(fù)心絞痛發(fā)作、心功能不全、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或持續(xù)ST段抬高心肌梗死者，可立即行冠狀動脈造影，根據(jù)血管病變特征選擇適當(dāng)?shù)难\(yùn)重建方式；早期有創(chuàng)治療策略是指患者入選后第一個48小時內(nèi)進(jìn)行冠狀動脈造影，根據(jù)血管病變特征選擇適當(dāng)?shù)难\(yùn)重建方式或藥物治療。低分組采用早期保守治療策略，中分組及高分組采用早期有創(chuàng)治療策略。

1.5臨床觀察及隨訪觀察各組住院期間和隨訪期間（30天和6個月）復(fù)合心血管事件（包括心臟性死亡、非致命性心肌梗死、非致命性心力衰竭、反復(fù)缺血性心絞痛發(fā)作住院事件）發(fā)生率[4]。

2結(jié)果

復(fù)合心血管事件發(fā)生率：

2.1各組住院期間復(fù)合心血管事件發(fā)生率低分組、中分組、高分組分別為0（0/11）、5.4%（2/37）、8.3%（1/12），總發(fā)生率5.0%（3/60）。

2.2各組隨訪期間（30天）復(fù)合心血管事件發(fā)生率低分組、中分組、高分組分別為0（0/11）、5.4%（2/37）、8.3%（1/12），總發(fā)生率5.0%（3/60）。

2.3各組隨訪期間（6個月）復(fù)合心血管事件發(fā)生率低分組、中分組、高分組分別為9.1%（1/11）、10.8%（4/37）、16.7%（2/12），總發(fā)生率11.7%（7/60）。

3討論

UA是一組臨床特征各異、危險層次不一的臨床綜合征，加強(qiáng)其早期的危險分層與正確分流對防止不良事件、改善預(yù)后有重要意義[5]。TIMI危險評分則是集合多個有效變量，不需要復(fù)雜的檢測或計算即可在床旁分析患者發(fā)生心臟不良事件的危險性[3-4]。通過TIMI危險評分的分層評估，有利于判斷臨床預(yù)后情況，并且選擇最佳治療方案[2]。國內(nèi)趙明中，胡大一等研究顯示無ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者隨TIMI危險評分值逐漸增高，其臨床危險性也增高，心血管事件也進(jìn)行性上升，且TIMI危險評分教單一變量的危險評分更為全面[4-6]。

本文顯示，TIMI危險評分值低分與高分的患者數(shù)均較少，大部分患者位于3-4分之間，且隨著評分值的增加，其復(fù)合心血管事件發(fā)生率也逐漸增高，臨床危險性增加，這與Antman等[3]所報道的相類似以及國內(nèi)的多個研究一致。TIMI危險評分中除了常用的單變量如心電圖、心肌損傷標(biāo)志物評價指標(biāo)外，還包括年齡、冠心病危險因素、心絞痛特征、冠狀動脈病變及近期有無使用阿司匹林史這些變量參與綜合評分，因而能較系統(tǒng)、客觀并定量分析具體患者的臨床危險性，可能在量化危險性及提高預(yù)后預(yù)測準(zhǔn)確性方面優(yōu)于單變量因素分析[6]。

對于UA患者是否常規(guī)行早期PCI一直沒有定論[1]。但是，目前已有大規(guī)模臨床研究顯示早期有創(chuàng)干預(yù)可明顯減少無ST段抬高ACS患者死亡、心肌梗死、或難治性心力衰竭的發(fā)生率[4]。

國內(nèi)趙明中，胡大一等研究表明：早期有創(chuàng)干預(yù)組30天反復(fù)心絞痛發(fā)作住院事件及復(fù)合心血管事件較早期保守治療組降低，6個月復(fù)合心血管事件也減少；早期有創(chuàng)干預(yù)顯著降低TIMI危險評分高-中分組患者心血管事件，對低分組兩種治療對策的療效無明顯差別[4]。

FRISC II、TACTICS和ISAR-COOL試驗研究顯示，對于非ST段抬高ACS特別是高危ACS患者，選擇早期PCI輔以充分的抗缺血及抗血小板藥物和強(qiáng)化降脂治療，較之選擇保守治療有更良好的臨床療效[1]。

臨床中我們對UA按照TIMI危險評分制定干預(yù)策略，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)，尤其是對中分（3-4分）與高分（5-7分）患者采取早期有創(chuàng)治療策略，從而降低發(fā)生心血管事件的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

可見，TIMI危險評分用于ST段抬高ACS患者的危險分層與預(yù)后預(yù)測操作方便、實用、且有效，對早期篩出的高?；颊?，及時啟動有效治療有重要價值。但該評分系統(tǒng)仍有一定局限，如尚未包括心功能狀況等重要因素，因此，仍需積累更多的臨床資料以建立一個信息更加全面、且又像TIMI危險評分系統(tǒng)簡便實用的危險分層模型以應(yīng)用于臨床。這些危險分層模型能否指導(dǎo)臨床實踐并使患者更大獲益，仍有待前瞻性評價[7]。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（4）：295-304.

[2]華寧，唐發(fā)寬，鈕煒西，等.不穩(wěn)定性心絞痛患者TIMI危險評分與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)[J].心臟雜志，2007，19（4）：445-447.

[3]Antman EM ，Cohen M ，Bernink P，et a1.The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI.A method for prognostication and therapeutic decision making[J].JAMA，2000，284：835-842.

[4]趙明中，胡大一，馬長生，等.心肌梗死溶栓試驗危險評分對無ST段抬高急性冠狀動脈綜合征患者不同干預(yù)策略的影響[J].中華心血管病雜志，2006，34（11）：1001-1004.

[5]胡大一，趙明中.加強(qiáng)胸痛的早期識別和救治[J].中華全科醫(yī)師雜志，2003，2（2）：75—76.

[6]趙明中，胡大一，陳學(xué)英，等.心肌梗死溶栓療法危險評分在老年無ST段抬高急性冠狀動脈綜合征患者預(yù)后評估中的應(yīng)用價值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84（13）：1103-1104.

[7]趙明中，胡大一，許玉韻，等.心肌梗死溶栓療法危險評分在無ST段抬高急性冠狀動脈綜合征患者危險分層的作用[J].中華老年心腦血管病雜志，2003，5（5）：300-302.