王順炳

【摘要】目的總結(jié)重建鈦接骨板懸吊固定在關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)中的應(yīng)用效果。方法回顧分析2011年6至2013年6月在關(guān)節(jié)鏡下采用腘繩肌肌腱進(jìn)行單束雙隧道重建，重建鈦接骨板對移植物行懸吊式固定的18例病例。隨訪3-18月，并按照Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評價療效。結(jié)果17例患者Lachman試驗陰性，1例患者Lachman試驗陽性。按照Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，評分從47.77±1.96提高至90.38±4.74，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下采用腘繩肌肌腱重建鈦接骨板懸吊固定重建交叉韌帶方法可行。

【關(guān)鍵詞】交叉韌帶；重建；關(guān)節(jié)鏡

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.275文章編號：1004-7484（2014）-01-0235-02

關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建手術(shù)已成為交叉韌帶重建手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但目前移植物的固定方式較多，花費較高，在基層較難推廣，我們采用自體腘肌腱移植重建交叉韌帶，并嘗試用鈦重建接骨板懸吊固定，效果較好，現(xiàn)將臨床初步應(yīng)用結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組18例，男12例，女6例；年齡25-49歲，平均32.6歲；職業(yè)均為農(nóng)民。急性損傷16例，陳舊損傷2例；損傷原因均為交通事故；前交叉韌帶損傷13例，后交叉韌帶損傷4例，前后交叉韌帶損傷1例。11例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，3例合并外側(cè)半月板損傷，2例合并內(nèi)側(cè)半月板損傷，4例合并有脛骨骨折。18例患者均術(shù)前行MRI檢查證實有交叉韌帶損傷。手術(shù)時間：急性損傷3周內(nèi)手術(shù)12例，3周后手術(shù)4例；2例前交叉韌帶陳舊損傷因反復(fù)積液、關(guān)節(jié)不穩(wěn)分別于傷后2年、4年就診行手術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法術(shù)前將4孔鈦重建接骨板剪為兩段并將斷端磨光滑。采用關(guān)節(jié)鏡常規(guī)前內(nèi)、前外入路，后交叉韌帶重建加用后內(nèi)、后外入路。清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血塊，確定交叉韌帶損傷及有無伴隨損傷，如合并半月板損傷者則同時行半月板修整術(shù)，清理交叉韌帶斷裂的殘端。取健側(cè)膝關(guān)節(jié)腘繩肌肌腱，刮除肌腱上肌肉組織，將肌腱折疊成3-4股，折疊后肌腱長度≥6cm，用5號愛惜康縫線將肌腱距兩端2cm處編織縫合，每端6-8根縫線。測量其總直徑用80N的牽張力進(jìn)行肌腱的預(yù)牽張5min以上。從前內(nèi)側(cè)入路置入脛骨隧道瞄準(zhǔn)器，定位交叉韌帶止點，鉆入導(dǎo)針。用相應(yīng)直徑的空心鉆沿導(dǎo)針作脛骨隧道鉆孔。前交叉韌帶重建通過脛骨隧道，建立股骨隧道；后交叉韌帶重建從內(nèi)側(cè)入口建立股骨隧道。前交叉韌帶直接用帶尾孔導(dǎo)針，通過脛骨、股骨隧道，將肌腱對折處縫線帶出，將肌腱拉入關(guān)節(jié)內(nèi)；后交叉韌帶先導(dǎo)入5號愛惜康縫線，將肌腱用愛惜康縫線拉入隧道內(nèi)。在大腿的導(dǎo)針穿出點遠(yuǎn)側(cè)作2cm長縱切口至股骨，肌腱標(biāo)志線至股骨隧道內(nèi)口處。股骨端縫線穿入兩孔鈦重建接骨板的孔內(nèi)，將接骨板橫架于股骨隧道外口，縫線拉緊固定。同樣，脛骨隧道處肌腱編織線穿入兩孔鈦重建接骨板的孔內(nèi)，接骨板橫架于脛骨隧道外口，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，屈膝45°，拉緊肌腱，打結(jié)固定。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，伸直膝關(guān)節(jié)，若重建韌帶與髁間窩頂部有撞擊則做髁間窩成形。再次行關(guān)節(jié)內(nèi)全面檢查后，傷口放置負(fù)壓引流，關(guān)閉切口。彈力繃帶包扎患肢，用支具固定在完全伸膝位。

術(shù)后傷口負(fù)壓引流管48-72h拔除，彈力繃帶包扎5-7d。前2周用支具固定在完全伸膝位，進(jìn)行髕骨內(nèi)推練習(xí)，內(nèi)收肌、股四頭肌和腘繩肌等長收縮訓(xùn)練。術(shù)后第3周開始進(jìn)行漸進(jìn)的膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，以及本體感受器訓(xùn)練，術(shù)后2個月內(nèi)，在休息或者下地負(fù)重時須將患膝用可調(diào)節(jié)支具鎖定在完全伸直位。術(shù)后3個月去除支具開始向前勻速慢跑訓(xùn)練。術(shù)后7-12個月，開始側(cè)向跑步、后退跑步訓(xùn)練和向前變速跑步訓(xùn)練。

2結(jié)果

18名患者全部得到隨訪，隨訪時間3-18隨訪，至術(shù)后半年隨訪時患膝活動度恢復(fù)與健膝一致。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查，術(shù)后半年查體，其中17例患者Lachman試驗陰性，1例患者Lachman試驗陽性，發(fā)現(xiàn)股骨端接骨板有移位。按照Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，評分從47.77±1.96提高至90.38±4.74，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

交叉韌帶損傷后，造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并易發(fā)生半月板和關(guān)節(jié)軟骨的繼發(fā)損傷。以往的非手術(shù)治療寄希望通過加強(qiáng)股四頭肌肌力來增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但由于它不能提供瞬時的穩(wěn)定，所以不能對膝關(guān)節(jié)提供真正的保護(hù)。因此，交叉韌帶損傷的手術(shù)指征是非常明確的，可靠的手術(shù)方法是對損傷的交叉韌帶進(jìn)行重建，以恢復(fù)交叉韌帶的生物力學(xué)性能[1]。近年來，采用腘繩肌肌腱重建交叉韌帶較為普遍，具有切口小，手術(shù)對伸膝裝置無干擾等優(yōu)點[2]。重建韌帶的兩端靠隧道外螺釘、帶齒墊圈、騎縫釘或者隧道內(nèi)螺釘進(jìn)行固定。此種方法由于不僅重建的韌帶強(qiáng)度不夠，而且韌帶兩端的固定不太牢靠，不能承受早期積極的康復(fù)訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)總體功能的恢復(fù)受到影響。近年來采用4股腘繩肌肌腱縫線紐扣鋼板重建交叉韌帶[3]，克服了上述缺點，肌腱的強(qiáng)度和固定得到了保證，得到了推廣。但固定材料價格不菲，部分患者由于經(jīng)濟(jì)條件所限，不能承受，為此我們利用縫線紐扣鋼板原理選用鈦合金重建接骨板作為肌腱重建的固定材料做了嘗試。

采用鈦重建接骨板懸吊固定法重建交叉韌帶，采用鈦合金重建接骨板橫架于隧道外口懸吊法固定重建韌帶，保證了手術(shù)時能完全拉緊韌帶并可靠固定，防止術(shù)后韌帶松弛。固定材料價格低廉，可大幅降低手術(shù)費用。但本文所述病例較少，隨訪時間短，長期療效有待進(jìn)一步觀察和總結(jié)。

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