黎鋒

【摘要】目的經(jīng)對(duì)復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者臨床手術(shù)適應(yīng)證的分析，探討高位膽總管切開(kāi)取石術(shù)對(duì)該病的治療效果。方法回顧性分析我院2012年1月至12月接診的104例肝內(nèi)外膽管結(jié)石采用膽總管切開(kāi)取石術(shù)的臨床療效。結(jié)果經(jīng)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)：104例患者中膽漏2例（1.92%），無(wú)1例出現(xiàn)結(jié)石殘留，1例（0.96%）膽道感染，3例（2.88%）膽道出血，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.76%。結(jié)論采用高位膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石，抓好患者臨床適應(yīng)證，并注意避免患者術(shù)中出血多及術(shù)后膽道感染等并發(fā)癥，可有效降低結(jié)石殘留。

【關(guān)鍵詞】肝內(nèi)外膽管結(jié)石；腹腔鏡；膽道鏡；開(kāi)腹術(shù)

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是臨床上急診外科常見(jiàn)的病例，常需手術(shù)取石進(jìn)行治療[1]。該病臨床表現(xiàn)不具典型性，患者病程處于間歇期病癥無(wú)明顯反映。若處于急性期癥狀則與急性化膿性膽管炎類似，周期性的間歇發(fā)作是該病顯著性臨床特征。我院本次對(duì)收治的104例經(jīng)臨床確診的復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者給予了高位膽總管切開(kāi)取石術(shù)，旨在觀察該種手術(shù)方式的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料將我院2012年1月至12月接診的104例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者作為本次觀察主體，采用膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療?；颊咧心小⑴岳龜?shù)分別為65例、39例，年齡范圍在29-67歲，（49.5±2.1）歲為年齡平均數(shù)?；颊呔驮\前均有發(fā)熱、腹部不適、疼痛等病征特征，且均經(jīng)CT等常規(guī)檢查確診病癥。

1.2手術(shù)方法采用高位膽總管切開(kāi)取石術(shù)。①常規(guī)行氣腹與四孔法。在腹腔鏡下在肝膽囊三角切口并將膽囊管與動(dòng)脈分離。②電凝鉤解剖膽囊三角，鈍加銳性分離粘連。膽囊動(dòng)脈用鈦夾夾閉后用電凝切斷，膽囊管上鈦夾暫不離斷用作牽引，充分暴露膽總管。③解剖膽總管。確認(rèn)穿刺后于其前壁無(wú)血管區(qū)縱向切開(kāi)10-20厘米的切口，擠壓膽總管取出部分結(jié)石，然后置入纖維膽道鏡探查膽總管與肝內(nèi)膽管，取出較小結(jié)石，細(xì)小或泥沙樣結(jié)石則插入導(dǎo)入管反復(fù)加壓沖洗吸出。臨床操作者應(yīng)依據(jù)患者具體情況，若有必要，可做肝葉切除徹底清除病灶。④確認(rèn)無(wú)結(jié)石后將膽總管徹底洗凈并退出腹腔鏡與膽道鏡。術(shù)后腹腔放置引流管引流，并常規(guī)給予抗感染與利膽類藥物治療。術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3觀測(cè)標(biāo)準(zhǔn)密切觀測(cè)患者術(shù)后并發(fā)癥情況，及膽漏、結(jié)石殘留、膽道感染。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用%構(gòu)成。

2結(jié)果

經(jīng)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)：104例患者中膽漏2例（1.92%），無(wú)1例出現(xiàn)結(jié)石殘留，1例（0.96%）膽道感染，3例（2.88%）膽道出血，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.76%。

3討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是較常見(jiàn)的消化系統(tǒng)的疾病，該病多發(fā)于患者左右肝管匯合位上方，膽色素鈣結(jié)石居多?；颊吣懝茌^為狹窄，易因結(jié)石引發(fā)其出現(xiàn)畸形現(xiàn)象，從而加重梗阻與手術(shù)難度。該病發(fā)病原因多因膽管長(zhǎng)期反復(fù)被刺激引發(fā)炎癥所致，所以患者普遍反映為長(zhǎng)期、慢性、反復(fù)發(fā)作。肝內(nèi)擴(kuò)張膽管與結(jié)石B超可發(fā)現(xiàn)，但對(duì)膽管畸形卻顯得無(wú)能為力，CT對(duì)結(jié)石診斷率準(zhǔn)確率可達(dá)80%以上，但對(duì)畸形膽管的反映不夠完全，X線造影及MRI是目前主要的診斷依據(jù)之一。臨床上在給予該類患者手術(shù)治療前，應(yīng)通過(guò)對(duì)患者臨床病癥特征及CT、MRI等影像學(xué)檢查確認(rèn)病癥以及病灶部位與分布情況，并確定治療方案。

外科手術(shù)是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石主要的醫(yī)療手段[3]。手術(shù)探查是臨床診斷該病的最可靠的方法。手術(shù)中在依順序探查患者肝外膽管外結(jié)石同時(shí)，還應(yīng)注意對(duì)肝臟尤其是左肝葉的探查以確認(rèn)有無(wú)結(jié)石。取石鉗、T管沖洗等方法與術(shù)中B超、造影結(jié)合是臨床確診肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手段。手術(shù)治療該病療效當(dāng)前仍被臨床首肯。臨床較常采用高位膽總管切開(kāi)取石術(shù)，手術(shù)時(shí)盡量將患者膽總管切口延長(zhǎng)至肝管匯合位置，在直視結(jié)合膽道鏡下經(jīng)左右肝管開(kāi)口處徹底清除結(jié)石，同時(shí)將狹窄的肝內(nèi)膽管切開(kāi)。若結(jié)石位于肝臟淺表處，應(yīng)經(jīng)肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)肝內(nèi)膽管后取石并行引流術(shù)。對(duì)無(wú)法切開(kāi)的右肝管，可經(jīng)切口處擴(kuò)張并將長(zhǎng)臂T管或U形管置入作支撐引流。肝內(nèi)病灶患者采用肝葉切除術(shù)，主要針對(duì)左肝葉切除。左肝外側(cè)葉切除是最常用的手術(shù)方式。若患者右肝管同時(shí)伴有少許結(jié)石，還可作肝內(nèi)、外膽管空腸聯(lián)合吻合術(shù)。右肝內(nèi)膽管結(jié)石切除因?qū)颊邫C(jī)體損傷較大，臨床不宜采用。復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)治療很難根除，因此術(shù)后患者還需服用利膽類藥物確保膽汁引流的暢通，以促進(jìn)殘余結(jié)石的排出和降低病癥的復(fù)發(fā)。術(shù)后應(yīng)給予患者抗感染及利膽類藥物防止感染與病癥復(fù)發(fā)。手術(shù)前操作者應(yīng)通過(guò)CT、MRI等檢查確認(rèn)患者病癥情況，明確患者結(jié)石部位、大小、數(shù)量、是否合并狹窄等，并以此為依據(jù)選擇合適的手術(shù)方法。避免了盲目取石造成的膽管粘膜損傷及出血等[4]。清除病灶與確保患者生命安全是復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)治療的基本原則。本次我院觀察組中24例患者給予了肝葉切除，若患者僅左半肝葉存在結(jié)石臨床應(yīng)首選切除肝左葉切除手術(shù)，切除左半肝時(shí)要切開(kāi)膽總管并聯(lián)合左肝斷面膽管進(jìn)行取石。而右半肝葉在手術(shù)操作時(shí)因復(fù)雜且術(shù)中創(chuàng)傷性大，臨床應(yīng)斟酌切除，若右肝結(jié)石肝管明顯萎縮時(shí)可考慮切除。在肝葉切除時(shí)斷面應(yīng)緊靠膽管的狹窄位與將斷面膽管全部給予結(jié)扎。我院本次對(duì)觀察組患者給予高位膽總管切開(kāi)取石術(shù)，并采用反復(fù)沖洗的方式確保膽道通暢，并依據(jù)患者具體情況給予肝葉切除，術(shù)后觀察組無(wú)1例結(jié)石殘留。

經(jīng)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)：104例患者中膽漏2例（1.92%），無(wú)1例出現(xiàn)結(jié)石殘留，1例（0.96%）膽道感染，3例（2.88%）膽道出血，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.76%?？梢?jiàn)：采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石，抓好患者臨床適應(yīng)證，并注意避免患者術(shù)中出血多及術(shù)后膽道感染等并發(fā)癥，可有效降低結(jié)石殘留。

參考文獻(xiàn)

[1]楊文元.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的療效分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2012，18（8）：1069-1071.

[2]陳培龍，金大社，郭海.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的療效分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（15）：37-38.

[3]萬(wàn)東，艾劍楓，毛云高.腹腔鏡下膽道再手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石122例[J].中華腔鏡外科雜志，2012，5（1）：23-24.

[4]馬玉山，門殿偉.纖維膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床分析[J].內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，12（85）：104-105.