唐軍龍 藍(lán)曉嵐 謝雪秋

【摘要】百草枯（PQ）又稱克蕪蹤，是一種廣泛應(yīng)用于農(nóng)村的毒性較高的有機(jī)雜環(huán)類除草劑，在世界范圍內(nèi)也被廣泛使用，其對(duì)人畜的毒性極高，如果使用不當(dāng)或者誤服則會(huì)造成中毒，重度中毒患者可損害多個(gè)臟器，造成多臟器功能衰竭（MOF）死亡，病死率高達(dá)90%，自1964年國(guó)外報(bào)道第1例中毒病例后，已經(jīng)出現(xiàn)了很多死亡病例，現(xiàn)今仍無(wú)特效解毒藥[1-2]。本院泌尿內(nèi)科于2012年09月29日收治1例急性百草枯中毒患者，經(jīng)過(guò)以血液凈化治療為主的綜合治療措施搶救成功，現(xiàn)將其報(bào)道如下

【關(guān)鍵詞】百草枯；中毒；血液灌流

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.147文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0137-02

1病例資料回顧

1.1現(xiàn)病史患者，女，22歲，2012年09月29日11時(shí)10分，因精神恍惚后自服除草劑百草枯（原液），藥量約5-10ml，同時(shí)部分散在上衣，服后自覺(jué)口腔、舌、喉嚨干、辣、痛不適，繼而出現(xiàn)頭暈、惡心、欲吐、納差、乏力，四肢濕冷、口吐白沫，伴胸悶、心悸等不適，無(wú)四肢抽搐、肌肉震顫、昏迷，無(wú)畏寒、發(fā)熱、胸痛、解黑便、呼吸困難等癥狀。病后未任何處理，于2012年09月29日12時(shí)30分由我院120出診接送入我院急診科，常規(guī)予洗胃，快速建立靜脈通道等處理后。于2012年09月29日12時(shí)54分，因病情危急，收入我科進(jìn)一步搶救治療。

1.2既往史既往有精神分裂癥病史多年，一直服用“舒必利”藥物治療，病情控制尚可。

1.3體格檢查體溫：36.6℃，脈搏：78次/分，呼吸：21次/分，血壓：124/70mmHg，神志清、精神差，張口困難，口腔、舌體、咽部充血、潰爛，可見(jiàn)分散于出血點(diǎn)周圍，舌苔白。全身皮膚濕冷，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染。兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0MM，對(duì)光反射存在。呼吸稍急促，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及中量細(xì)小濕性啰音。心界不大，心率：78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。腹部平軟，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音稍亢進(jìn)，雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力大致正常，肌張力增高。病理征陰性。

1.4輔助檢查患者入院時(shí)急檢血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血?dú)?、凝血六?xiàng)等檢查，各項(xiàng)指標(biāo)未見(jiàn)異常。10月1日復(fù)查上述指標(biāo)，血常規(guī)提示：WBC17.03x109/L，N15.6x109/L，N91.3%，RBC3.44x1012/L，HGB59g/L，HCT21.6%，PLT65x109/L；肝功能示：TBIL254umol/L，DBIL161.7umol/L，IBIL92.4umol/L，TBA15.1umol/L，ALT91.6U/L，AST109U/L，GGT95.1U/L，ALP60U/L，CHE5183U/L，TP61.4g/L，ALB37g/L，GLB24.4g/L，A/G1.52；腎功能示CO2-CP25.9mmol/L，BUN22.7mmol/L，CREA343umol/L，CYSC0.61mg/L，CCr127.4ml/min，UA15umol/L；心肌酶CK1220U/L，CKMB29U/L，HBDH384U/L，LDH488U/L；電解質(zhì)：K3.83mmol/L，Na139.2mmol/L，CL98.8mmol/L，Ca1.91mmol/L，F(xiàn)e19.4umol/L，Mg0.81mmol/L，P1.05mmol/L。10月13號(hào)口腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏提示：經(jīng)72小時(shí)培養(yǎng)后，鑒定分析檢出少許真菌。胸部CT平掃：①考慮右肺中葉、左肺下葉炎癥可能；②雙側(cè)胸腔少量積液。10月14日中段尿細(xì)菌培養(yǎng)：經(jīng)培養(yǎng)48小時(shí)以后鑒定分析多種細(xì)菌混合生長(zhǎng)。2012年11月16日痰涂片找抗酸桿菌示：未找到抗酸桿菌；痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏提示：鮑曼不動(dòng)桿菌。

1.5診斷入院診斷：急性草劑百草枯中毒；中毒性心肌炎；急性胃粘膜病變；口腔、舌體粘膜化學(xué)性燒傷；肺部感染。出院時(shí)診斷：①除草劑百草枯中毒；②多器官功能衰竭；③急性胃粘膜病變；④口腔、舌體化學(xué)性燒傷；⑤肺部感染；⑥精神分裂癥；⑦消化道岀血；⑧急性溶血性貧血；⑨尿路感染。

2治療方案和結(jié)局

2.1入院處理入院后除常規(guī)利尿、護(hù)肝、護(hù)胃、護(hù)腎、堿化尿液、抗生素預(yù)防感染性抗感染外，針對(duì)性的靜脈使用甲基強(qiáng)的松龍針500mg靜滴+環(huán)磷酰胺針0.2g，qd，（具體療程為15天）延緩肺部纖維化。并立即開(kāi)始根據(jù)病情的發(fā)展變化，適時(shí)予血液灌流和血液透析，具體方法為：9月29、30日，10月1日，予單純血液灌流治療，每天連續(xù)行血液灌流治療（珠海健帆公司HA-230血液灌流器）3次，每次6小時(shí)（連續(xù)更換3個(gè)血液灌流器）。

2.2治療方案的調(diào)整10月2日，因患者出現(xiàn)急性溶血、肝腎功能損害，予行高通量血液透析（血液透析器PS-15）聯(lián)合血液灌流治療（HA-230血液灌流器）1次，每次3-4小時(shí)，持續(xù)治療13d。隨后輸入同型紅細(xì)胞5U，于10月12日輸200ml新鮮冷凍血漿，待患者溶血停止和肝腎功能恢復(fù)后改行高通量血液透析，1次/d，4h/次；病情穩(wěn)定后采用普通低通量血液透析治療。患者各器官功能恢復(fù)后停止血液凈化治療，白細(xì)胞降低則行重組人粒細(xì)胞刺激集落因子升白細(xì)胞治療；同時(shí)給與患者哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉針抗感染治療。逐漸減量甲基強(qiáng)的松龍針改為40mgQd，并加用前列腺素E1針、卡托普利片、秋水仙堿片抑制肺部纖維化。復(fù)查血常規(guī)各項(xiàng)生化指標(biāo)恢復(fù)正常水平，肝腎功能各項(xiàng)指標(biāo)未見(jiàn)異常，電解質(zhì)水平正常，患者目前病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)，可予帶藥出院。對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪4月，并囑咐其定期到院復(fù)查，胸部CT肺部炎癥吸收消散，兩肺未見(jiàn)明顯纖維化冰病變。一般情況好，各項(xiàng)生命征指標(biāo)、生化指標(biāo)均正常。

3討論

百草枯屬于聯(lián)吡啶類化合物，大多患者主要由于誤服或者自殺口服引起急性中毒。其經(jīng)過(guò)口腔進(jìn)入人體一旦超過(guò)一定劑量，對(duì)胃腸道、肝、腎、心、肺等臟器造成嚴(yán)重?fù)p害均可危及生命。攝入之后首先可引起患者舌體、口、咽部燒灼感，發(fā)生口腔炎、胃炎、食管炎，抑制嘔吐和腹瀉[3]?？诜笪湛?，隨著血液分布到各個(gè)臟器，主要蓄積于肺部，肺泡細(xì)胞對(duì)百草枯具有主動(dòng)攝取和蓄積特征，其濃度高于血液10-90倍，可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量氧自由基，其通過(guò)脂質(zhì)過(guò)氧化作用，進(jìn)而導(dǎo)致Ⅰ、Ⅱ型肺泡細(xì)胞的細(xì)胞膜以及肺間質(zhì)中血管上皮細(xì)胞受損。目前百草枯中毒機(jī)制尚不完全明確，大多專家學(xué)者認(rèn)為百草枯為一電子受體，在細(xì)胞內(nèi)活化成氧自由基是其制毒作用的基礎(chǔ)，過(guò)量的超氧化陰離子自由基以及過(guò)氧化氫能導(dǎo)致肺、肝以及其他器官細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，損害人體多系統(tǒng)組織器官。由此，一般禁止或者限制中度患者吸氧，避免加強(qiáng)百草枯在細(xì)胞內(nèi)活化作用，只有在PaO2<40mmHg或者表現(xiàn)為ARDS時(shí)才能吸入低濃度（<21%）的氧氣。早期的病理變化為組織細(xì)胞水腫、出血、炎細(xì)胞浸潤(rùn)甚至有肺泡透明膜形成，后期可有肺纖維化和肺小囊形成，廣泛的肺纖維化導(dǎo)致極為嚴(yán)重的難治性低氧血癥，多數(shù)患者最終死于呼吸衰竭；藥物從腎臟排泄可損傷腎小管，產(chǎn)生蛋白尿、血尿、血中尿氮素、肌酐升高等腎損傷表現(xiàn)，還會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷壞死，心肌炎、胰腺炎、消化道出血等多個(gè)重要臟器損傷，發(fā)生多臟器功能衰竭[4]。

百草枯中毒目前仍無(wú)特效解毒藥，我院救治體會(huì)為重視及早催吐洗胃、導(dǎo)瀉、保肝、抗氧自由基、激素治療的基礎(chǔ)上，采用持續(xù)血液灌流和血液透析治療，血液凈化治療能有效的清除血液中的百草枯，但要早期治療，治療時(shí)間<6h效果最佳。血液灌流對(duì)于大多數(shù)毒物清除率明顯大于血液透析的效果，特別是對(duì)于蛋白質(zhì)結(jié)合和脂溶性高的藥物和毒物，但是采用單純的灌流是不能將多于的水分完全清除，也不能糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，而血液透析則能彌補(bǔ)此不足，同時(shí)還能有效地清除部分毒物。血液透析聯(lián)合灌流能充分發(fā)揮其各自的優(yōu)勢(shì)，在清除毒物的同時(shí)，還能有效地預(yù)防藥物、毒物以及其代謝產(chǎn)物導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)一步提高臨床療效，是搶救百草枯中毒較理想的臨床治療方法。血液凈化治療在有效清除患者機(jī)體內(nèi)百草菇同時(shí)，又能有效的降低血漿中促炎性細(xì)胞因子水平，還能極大程度降低氧自由基的活力。改善患者的機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減少或者避免損害組織器官，組織或者延緩全身性綜合征的發(fā)生。但是，血液凈化治療不能有效地改善地改善患者的預(yù)后，其主要的原因在于行血液灌流前，患者進(jìn)入肺泡細(xì)胞以及重要臟器的百草枯已經(jīng)達(dá)到致死量，由此，百草枯中毒患者要盡早行血液凈化治療。血液凈化治療可加速毒物的清除，減輕毒物對(duì)機(jī)體的損害，有效的防治MODS，使用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，能有效的延緩肺間質(zhì)纖維化的發(fā)展。

4小結(jié)

百草枯中毒的搶救主要強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、全方位治療，一旦百草枯對(duì)機(jī)體損害啟動(dòng)，所有的治療方法均難以改善預(yù)后。目前，臨床在常規(guī)的綜合治療基礎(chǔ)上采用血液凈化即血液灌流和血液透析，是一種安全、有效且易行治療百草枯中毒的方法，提高臨床搶救的成功率，降低死亡率。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)藥的管理，做好中毒危害的宣傳，可以有效的預(yù)防該疾病的發(fā)生。

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