王志國

【摘要】目的觀察保留齒線切扎并斷橋縫合術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效，介紹一種新的治療環(huán)狀混合痔的手術(shù)方法。方法對2012年6月至2013年1月，30例混合痔患者，采用保留齒線切扎并斷橋縫合術(shù)效果分析。結(jié)果30例患者術(shù)后，療效、愈合時(shí)間有顯著縮短，術(shù)后疼痛、水腫不明顯。結(jié)論保留齒線并斷橋縫合術(shù)治療環(huán)狀混合痔具有愈合時(shí)間短、痛苦小、肛門無狹窄等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】保留齒線；斷橋縫合；環(huán)狀混合痔

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.144文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0133-02

痔是肛腸科的常見病、多發(fā)病，男女老幼皆可發(fā)病，并隨年齡增長，發(fā)病率增高。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痔是肛墊發(fā)生病理性改變而肥大及下移而形成，目前一般根據(jù)痔的發(fā)病部位分為內(nèi)痔、外痔、混合痔，內(nèi)痔是肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位。外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成，內(nèi)痔和外痔相互溝通吻合，形成一整體，稱為混合痔，兼有內(nèi)痔、外痔的雙重表現(xiàn)。環(huán)狀混合痔是指齒線上下的直腸下段與肛管整個(gè)一圈為痔核所占據(jù)，屬于一種特殊類型的混合痔，因其狀如環(huán)，故名。環(huán)狀混合痔屬于痔發(fā)展的最后階段，國家中醫(yī)藥管理局將其列為肛腸科16種難治病之一。其保守治療效果不太理想，病情易反復(fù)發(fā)作，故目前仍以手術(shù)治療為主。臨床中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)破壞肛門齒線，術(shù)后疼痛、水腫較重，且對肛門功能造成的影響較大，作為皮橋保留的外痔部分殘留，容易造成術(shù)后水腫并且影響肛門的美觀，可能需要術(shù)后修剪或者二次手術(shù)。本院對傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)進(jìn)行了改良，認(rèn)為該術(shù)式解決了術(shù)后患者疼痛、水腫較重及外痔殘留等問題，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的不足，有一定的臨床推廣價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料2012年6月至2013年1月，我科共選擇30例環(huán)狀混合痔患者，其中男性18例，女性12例。年齡28-64歲，平均年齡（32.5±9.6）歲。工作性質(zhì)以長期坐位的司機(jī)和電腦前工作人員為主。發(fā)病時(shí)間3-12d，平均（7.2±4.5）。患者表現(xiàn)為環(huán)狀混合痔，指3個(gè)以上的混合痔融為一體環(huán)繞肛周一圈者。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1.1仔細(xì)詢問患者病史并記錄，對患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，并進(jìn)行輔助檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、乙肝五項(xiàng)、心電圖等）。

1.2.1.2術(shù)前與患者做好溝通工作，安撫患者緊張情緒，讓患者清楚了解手術(shù)的過程與步驟，以便配合治療?；颊呔谑中g(shù)知情同意書及手術(shù)自愿書上簽字，同意手術(shù)治療。

1.2.1.3對于長期便秘的患者，可在術(shù)前一晚口服瀉藥或術(shù)晨溫0.9%氯化鈉液1000ml-3000ml灌腸，如患者能夠自行排空大便，則不需此處理。肛周備皮，術(shù)前6小時(shí)禁飲食。

1.2.2麻醉方法采用腰麻。

1.2.3手術(shù)方法麻醉成功后，患者采取截石位，充分顯露肛門術(shù)區(qū)，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，肛管直腸內(nèi)碘伏棉球消毒，行肛內(nèi)指診以排除直腸占位、肛瘺等疾病，用肛門拉鉤牽開肛管，探查術(shù)區(qū)情況，查清內(nèi)痔外痔部位、數(shù)目大小及肛管內(nèi)外病變關(guān)系，注意有無合并血栓、水腫及糜爛等。首先母痔區(qū)內(nèi)痔結(jié)扎：顯露內(nèi)痔，齒線上0.5cm以上，組織鉗鉗夾牽起內(nèi)痔，用中彎血管鉗于痔核基底部縱形鉗夾，在血管鉗下以10號(hào)絲線貫穿結(jié)扎，邊松動(dòng)血管鉗邊扎緊絲線，再于基底部反復(fù)纏繞結(jié)扎兩遍，然后將結(jié)扎上的內(nèi)痔組織不剪除，而用絲線反復(fù)幾次扎扁扎小。同法處理余下痔核，母痔區(qū)的各個(gè)痔核結(jié)扎不在同一水平面上。痔核間盡可能保留黏膜橋0.5cm以上。將麻醉狀態(tài)下的肛門向內(nèi)推一下，使其處于無牽拉張力的自然狀態(tài)，再分別將母痔區(qū)對應(yīng)的肛緣處外痔部分用血管鉗鉗夾，血管鉗前端約在齒線下1cm，于鉗下基底部做放射狀切口，切除外痔部分，并將曲張的靜脈叢充分予以剝切，各外痔切口間保留至少1cm以上寬度皮橋。對肛緣作為皮橋暫保留的隆起的外痔部分，分別予以橫行切斷，徹底剝離切除皮橋下靜脈叢及血栓，修剪斷端多余皮膚使對合整齊、平整，并達(dá)到無張力對接為度，然后用3-0薇喬可吸收線予以間斷縫合，并使之與皮下肌層固定。檢查各切口，創(chuàng)面止血，創(chuàng)緣修剪整齊，查無搏動(dòng)性出血后，肛內(nèi)放置排氣引流管1根，凡士林油紗納入肛內(nèi)并覆蓋外痔創(chuàng)面，無菌紗布包扎，丁字帶加壓固定。

1.2.4術(shù)中注意事項(xiàng)

1.2.4.1術(shù)中保留齒線齒線是直腸肛管的交接線，不僅是重要的解剖學(xué)標(biāo)志，也是排便感覺的激惹線。肛管皮膚下存在豐富的感覺神經(jīng)末梢，在齒線上下最為敏感，當(dāng)糞便由直腸下達(dá)肛管時(shí)，刺激齒線區(qū)即可產(chǎn)生便感。腦神經(jīng)發(fā)出的沖動(dòng)傳達(dá)到肛門部，引起肛門部肌肉的一系列的收縮擴(kuò)張引發(fā)排便動(dòng)作，術(shù)中若損傷齒線過多，破壞了齒線周圍神經(jīng)，就會(huì)使排便活動(dòng)反射減弱或消失，出現(xiàn)感覺性大便失禁或便秘，因此術(shù)中保留齒線具有重要的生理意義。

1.2.4.2盡量使結(jié)扎痔核不在同一水平面上結(jié)扎痔核頂點(diǎn)的連線應(yīng)高低交錯(cuò)，這樣避免瘢痕處于同一水平面上而造成環(huán)形肛門狹窄帶。對肛門偏緊、結(jié)扎痔核多及外切口過大者，可在肛門正后位偏右側(cè)松解肛門括約肌，切斷外括約肌皮下部及內(nèi)括約肌下緣各一部分，使肛管擴(kuò)大，能夠有效緩解術(shù)后因誘發(fā)括約肌痙攣引發(fā)的疼痛，同時(shí)可預(yù)防術(shù)后肛門狹窄。

1.2.4.3手術(shù)時(shí)應(yīng)保持肛門呈無牽拉張力的自然狀態(tài)，避免過多切除肛管皮膚。盡量避免一次切除皮膚、粘膜面積過大，即應(yīng)保留皮橋1.0cm、粘膜橋0.5cm以上。

1.2.4.4手術(shù)切口的選擇環(huán)狀混合痔病變范圍廣，手術(shù)切口的選擇難度較大。對痔核之間有明顯分界線的，保留各痔核間的凹陷部分作皮膚粘膜橋，選擇痔核隆起最明顯處對應(yīng)的外痔部分為外切口，對痔核之間無明顯分界線和凹陷的，則選擇母痔區(qū)（左中、右前、右后）的部位為外痔切口，切口的選擇要保證能夠有效的摘除病變肛墊，并保留足夠的粘膜橋及皮橋，防止肛門狹窄。

1.2.4.5應(yīng)徹底剝離切除皮橋下靜脈叢及血栓，并使皮橋與皮下肌層固定。將皮橋下的血栓及靜脈叢徹底剝離切除，創(chuàng)面要平整縫合，能有效的減輕術(shù)后水腫與疼痛，剝離皮下靜脈叢與血栓后，因皮橋與肌肉之間有一定空腔?？p合時(shí)帶上切口底部少許肌層，使游離之肛管皮橋固定于內(nèi)括約肌下緣，這樣切口對合良好，又可以通過縫合恢復(fù)肛門，肛管正常形態(tài)，術(shù)后還減少了創(chuàng)口水腫的發(fā)生，確保創(chuàng)面生長良好。

1.3術(shù)后處理

1.3.1術(shù)后24h內(nèi)禁止排便，以臥床休息為主，避免活動(dòng)頻繁，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.3.2術(shù)后早期宜清淡飲食，鼓勵(lì)患者多食蔬菜、水果等粗纖維食品，禁食辛辣刺激食品。

1.3.3鼓勵(lì)病人每日晨起排便，勿努掙久蹲，大便后，用提前沖泡至溫涼的花子葉湯（槐花30g、蒲公英30g、艾葉30g、川椒15g）淋洗，局部暴晾5-10分鐘，等待換藥。

1.3.4術(shù)后換藥每日換藥，常規(guī)碘伏棉球消毒肛門周圍，生理鹽水棉球清潔術(shù)區(qū)，中藥九華膏棉球納肛，生肌玉紅油紗貼敷創(chuàng)面，無菌紗布包扎固定。

2結(jié)果

30例患者均一次性愈合，疼痛及水腫輕，無皮贅形成。一次性治愈患者的住院時(shí)間為7-10d，平均時(shí)間8d。復(fù)發(fā)，術(shù)后隨訪半年，30例患者均未出現(xiàn)有復(fù)發(fā)的情況。

3討論

現(xiàn)代研究證明齒線區(qū)具有重要的生理功能，對維持正常排便活動(dòng)有重要意義，該區(qū)神經(jīng)分布豐富，是肛門反射中重要的感受裝置。本術(shù)式的操作要點(diǎn)是：

3.1完整的保留了齒線，降低術(shù)后對肛門功能的影響隨著對齒線認(rèn)識(shí)的逐步深入，越來越認(rèn)識(shí)到齒線的重要作用，齒線區(qū)神經(jīng)分布豐富，是肛門反射中重要的感受裝置，保留齒線對排便生理具有重要的意義，本術(shù)式完整的保留了齒線區(qū)，內(nèi)痔結(jié)扎與外痔剝離根本不損傷齒線，該術(shù)式于齒線上0.5cm以上，中彎血管鉗于痔核基底部鉗夾，在血管鉗下以10號(hào)絲線貫穿結(jié)扎，邊松動(dòng)血管鉗邊扎緊絲線，再于基底部反復(fù)纏繞扎兩遍，然后將結(jié)扎上的內(nèi)痔組織不剪除，而用絲線反復(fù)幾次扎扁扎小。再分別將母痔區(qū)對應(yīng)的肛緣處外痔部分用血管鉗鉗夾，血管鉗前端約在齒線下1cm，于鉗下基底部做放射狀切口切除外痔部分，并將曲張的靜脈叢予以剝切。該手術(shù)保留了齒線以及附近的皮膚粘膜、肛竇及肛腺，保護(hù)了齒線處的排便反射感受器，較少了因術(shù)中損傷齒線造成的不同程度的感覺性肛門失禁，減輕了術(shù)后疼痛，并減少了術(shù)后因腺體損傷所致的直腸干澀，避免術(shù)后排便失禁、粘膜外翻及肛門畸形等后遺癥的發(fā)生。

3.2較好處理了外痔部分，保證了肛門平整美觀由于環(huán)狀混合痔病變范圍廣，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)治療時(shí)，若切除組織過多，容易造成術(shù)后肛管皮膚缺損、肛門狹窄等后遺癥，并且療程長，患者痛苦大。若切除組織過少，又不能達(dá)到根治的目的，外痔皮贅冗長，多余的皮瓣容易水腫，影響肛門的美觀，且需要術(shù)后二次修剪，增加了患者的痛苦。本術(shù)式采用縫合與開放相結(jié)合的方法，對肛緣作為皮橋保留的外痔部分，分別橫行切斷皮橋，徹底剝離切除皮橋下靜脈叢及血栓，修剪斷端多余皮膚使對合整齊、平整，并達(dá)到無張力對接為度，然后用3-0可吸收線予以間斷縫合，縫合時(shí)，針線穿過皮下粘膜與內(nèi)括約肌固定，這樣去除了冗長的皮贅，減少了因術(shù)后復(fù)發(fā)而再次手術(shù)，并可預(yù)防肛門狹窄及疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥與后遺癥，減小了創(chuàng)面，縮短了愈合時(shí)間。

3.3采用分段結(jié)扎法環(huán)狀混合痔切除范圍廣，若切除痔核過多容易引起瘢痕收縮時(shí)肛門狹窄，本術(shù)式結(jié)扎痔核時(shí)使各痔核結(jié)扎頂點(diǎn)的連線高低交錯(cuò)，不在同一水平面上，保證內(nèi)痔脫落后的創(chuàng)面呈齒形，并且痔核間盡可能保留黏膜橋0.5cm以上。這對避免術(shù)后肛門狹窄、肛門松弛、黏膜外翻等后遺癥有重要作用。

4結(jié)語

環(huán)狀混合痔屬肛腸科的疑難病，其治療方法多種多樣。目前對環(huán)狀混合痔的治療多以手術(shù)為主，環(huán)狀混合痔的治療難點(diǎn)在于治療的徹底性與保護(hù)肛門功能二者之間難以兼顧。現(xiàn)在臨床上廣泛采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，其療效好，復(fù)發(fā)率低，但其存在術(shù)后疼痛劇烈且時(shí)間長，傷口易水腫，創(chuàng)面愈合慢的缺點(diǎn)，如操作不當(dāng)，切除的組織過多，術(shù)后可伴有一定程度的肛門失禁或肛管狹窄。而根據(jù)肛墊下移學(xué)說應(yīng)用的痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH術(shù)）是目前治療環(huán)狀混合痔的較為理想方法。其治療目的在于去除病灶，消除痔的癥狀，盡可能保留肛墊組織，盡可能減少對肛管解剖及組織結(jié)構(gòu)的損傷，體現(xiàn)了痔的現(xiàn)代治療新觀念。但其手術(shù)費(fèi)用昂貴，而且由于PPH術(shù)開展時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步評價(jià)。保留齒線并斷橋縫合術(shù)對傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)進(jìn)行了改良，對其療效、療程、并發(fā)癥、術(shù)后肛門功能及復(fù)發(fā)情況進(jìn)行觀察。結(jié)果表明，保留齒線并斷橋縫合術(shù)較好地保護(hù)了患者的肛管上皮及肛墊組織，避免或減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了療程，是治療環(huán)狀混合痔的較為理想的術(shù)式，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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