羅俊生

【關鍵詞】臨床；營養(yǎng)；胃腸

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.108文章編號：1004-7484（2014）-01-0104-01

營養(yǎng)的重要性早為人們所熟知，無論在傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學中都很強調(diào)營養(yǎng)的作用，但住院人中仍有30%-50%屬營養(yǎng)不良。在20世紀70年代以前，當胃腸功能有障礙時，常因無有效的方法提供必需的營養(yǎng)，而出現(xiàn)許多病人在富裕中饑餓。近30年來，臨床營養(yǎng)支持的方法（包括腸內(nèi)與腸外途徑）有了迅速的發(fā)展，有關機體正常或疾病時代謝的研究也為之增多，了解更為深入，有的已達分子生物學水平。對營養(yǎng)支持的要求也不再停留在維持機體的氮平衡，保持病人的瘦體物質(zhì)（lean body mass），而是要維持細胞的代謝，保持組織器官的結構與功能，進而調(diào)控免疫、內(nèi)分泌等功能與修復組織，促使病人康復。臨床營養(yǎng)支持已參與或成為一種主要治療方法，有些還具藥理學的作用。有學者稱之為藥理學營養(yǎng)。臨床的應用已顯示了它的效果，不但是腸瘺、短腸綜合征、腸道炎性疾病等的重要治療措施，也是重癥胰腺炎、器官移植、腫瘤及重危病人不可少的主要治療措施，改變了許多疾病的預后，許多病人因而得益。營養(yǎng)不良病人術后易有感染、肺功能障礙、胃腸吻合口易破裂成瘺、傷口愈合不良等并發(fā)癥，營養(yǎng)支持可改善這些情況，直接或間接地降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率與病死率，提高了手術成功率。因此，營養(yǎng)支持被譽為20世紀后1/4世紀醫(yī)學的一大進展。2001年16版Sabislon外科教科書將營養(yǎng)支持與抗生素的發(fā)展、麻醉學的進步、重癥監(jiān)護與器官移植等列入20世紀的醫(yī)學進展，國內(nèi)外的外科學教科書與參考書也不無文章或?qū)ｎ}討論營養(yǎng)支持。

既然營養(yǎng)的重要性在以往的醫(yī)學中已被認識，為何在近30年又有一認識的高潮？簡單的說是營養(yǎng)支持從缺少有效的方法進入到臨床可以滿意實施的階段，1967年Du-drick等創(chuàng)用全腸外營養(yǎng)，經(jīng)腔靜脈置管輸入水解蛋白液、高滲葡萄糖、維生素等高滲溶液，解決了經(jīng)周圍靜脈不能耐受高滲、低pH液的問題，從而達到腸外可供給病人所需的營養(yǎng)量與質(zhì)。同期Randell將宇航員用的太空飲食即化學組成確定飲食，現(xiàn)稱之為要素膳（ED），應用于臨床的ED系在體外處理后，使其易于消化吸收。某些病人胃腸功能雖有部分障礙，但仍能從胃腸道獲得所需要的營養(yǎng)，形成了現(xiàn)時營養(yǎng)支持的腸外與腸內(nèi)兩大途徑。從此，不論病人的胃腸道有無障礙，消化、吸收功能是否存在，營養(yǎng)支持都可實施。1959年Francis Moore提出為保證輸入的氮能被用以合成蛋白質(zhì)，每輸入1g氮，需要同時提供628kJ的熱量成為現(xiàn)時標準營養(yǎng)混合制劑中的熱氮比。其后，又認識到各種營養(yǎng)物質(zhì)同時進入體內(nèi)，能得到最佳的利用，最優(yōu)的同化，有如人平時進餐一般，膳食含有各種營養(yǎng)物質(zhì)。配方腸內(nèi)營養(yǎng)與全營養(yǎng)混合（TNA）腸外營養(yǎng)含有各種營養(yǎng)物質(zhì)配比合適，提供機體需要的推薦量。30年來的臨床實踐使營養(yǎng)支持的理論與方法更趨完善。

20世紀80年代以后，從免疫學、分子生物學水平認識到機體對外來的侵害產(chǎn)生全身炎癥反應綜合征（SIRS）到神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及多器官的功能障礙，也發(fā)現(xiàn)腸道粘膜屏障在應激條件下將出現(xiàn)功能障礙，細菌及內(nèi)毒素可透過粘膜屏障而進入體內(nèi)，再一次地導致機體發(fā)生SIRS等一系列改變，造成機體的機能更為紊亂。如何維持與改善腸粘膜屏障功能也就成為治療措施的一個重點。雖然這一論點仍存在爭論，也還沒有完整、滿意的治療措施，但實施研究證實腸內(nèi)營養(yǎng)可改善腸粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等腸粘膜細胞所需要的組織特需營養(yǎng)。除此，腸內(nèi)營養(yǎng)尚有促進腸蠕動功能的恢復，加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促使胃腸道激素的分泌，營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進入肝臟等較腸外營養(yǎng)為優(yōu)之處。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)因子直接進入肝臟等較腸外營養(yǎng)為優(yōu)之處。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)不但有供給營養(yǎng)的作用，且能改善腸粘膜的屏障功能，這是單純腸外營養(yǎng)所不具備的作用。相反，長期應用腸外營養(yǎng)后，腸粘膜將萎縮。于是，腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的應用比例從20世紀70年代腸外營養(yǎng)多于腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸轉(zhuǎn)向為腸內(nèi)營養(yǎng)多于腸外營養(yǎng)。當然，腸外營養(yǎng)也有其優(yōu)點，腸功能嚴重障礙時，它仍然是有效的途徑，是不可廢去的途徑。

腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比，曾有作者從“價廉、簡便、有效、合乎生理”的角度評價。在臨床應用時，價廉與有效、觀點易被人們所認同，“簡便”卻不易為所有醫(yī)護人員輕易接受。初用時，因選用的制劑，輸灌的速度、濃度、溫度不能為病人所適應而產(chǎn)生腹瀉、腹脹等癥狀，放置喂養(yǎng)管也不似靜脈穿刺那樣容易。由于這些不足之處，常掩蓋了“有效”這一優(yōu)點，影響它的推廣使用。實際上，經(jīng)過一段時間的應用，其優(yōu)點是顯而易見的。上述的一些不足之處也常能得到很快的解決。從一種方法更換到另一種方法，從不熟悉到熟悉，從接觸到掌握都需要有一個過程，相信外科醫(yī)護人員為了病員的早日康復，堅信它的優(yōu)點，堅持應用它，不斷地觀察改進，定能按照“當腸道有功能，且能安全使用時，應用它”的原則，應用腸內(nèi)營養(yǎng)。