劉芳　宮陽陽　翟月　宋歌　劉暢

【摘要】本文提出由醫(yī)務(wù)社會工作者介入癌癥患者病情告知的思路，指出病情告知的意義和重要性，隱瞞病情的危害，因病情告知不當(dāng)引發(fā)的不良后果及醫(yī)務(wù)社工在病情告知中所發(fā)揮的積極作用等。旨在探索與總結(jié)出一套本土化的可行性方案，減少醫(yī)患糾紛，提高患者及家屬生活質(zhì)量，改善就醫(yī)軟環(huán)境，提升總體服務(wù)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)務(wù)社工；癌癥患者；病情告知

1病情告知的必要性

據(jù)世界衛(wèi)生組織在2012年公布的調(diào)查報(bào)告中顯示，2012年全球癌癥新發(fā)病例為1670萬例，與2008年的1270萬新增患者數(shù)相比，其增長率達(dá)到31.5%。尤其在發(fā)展中國家，癌癥增長率高達(dá)56%。據(jù)推測到2020年前，全球癌癥發(fā)病率將增加50%，即每年將新增癌癥患者數(shù)達(dá)到1500萬。

在中國，長期以來，人們對癌癥的認(rèn)識存在誤區(qū)，認(rèn)為“癌癥=絕癥”，因此對癌癥持有一種恐懼心理。而受傳統(tǒng)的“家本位”思想影響，當(dāng)親人罹患癌癥時(shí)，家屬多采取隱瞞方式，對病情避而不談，以消除患者的恐懼心理。但隱瞞的背后往往引發(fā)是患者的猜疑、對病情的忽視及不配合治療、后事安排不當(dāng)?shù)纫幌盗袉栴}及由此引發(fā)的醫(yī)患矛盾與醫(yī)療糾紛等。因此，對腫瘤患者知情權(quán)的維護(hù)尤為重要。

2關(guān)于病情告知的中西差異

我國現(xiàn)行的《醫(yī)療事故條例》中明文規(guī)定了“病人有知情權(quán)”，包括基本信息了解權(quán)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)知情權(quán)、治療措施和治療方案的知悉權(quán)和選擇權(quán)等權(quán)利。而基本信息了解權(quán)則包含了對自身病情、診斷、治療情況的掌握即病人有權(quán)要求充分了解病情與一切醫(yī)療措施。

在德國，腫瘤患者被告知病情后，會由專門的醫(yī)生與患者及家屬進(jìn)行推心置腹的交流、談?wù)摚瑤椭颊呙鎸ΜF(xiàn)實(shí)，正確認(rèn)識疾病，同時(shí)也增強(qiáng)了病人對醫(yī)護(hù)人員的信任感、安全感，從而提高了治療的依從性。在美國這樣崇尚個(gè)體自主權(quán)的國家中，90%的醫(yī)生會選擇將病情及時(shí)、完整的告知患者，并由心理醫(yī)生或神職人員為患者及家屬進(jìn)行專門的心理疏導(dǎo)，使其負(fù)面情緒降至最低。

在我國，雖然對病情知情權(quán)已從傳統(tǒng)的倫理要求上升到法律高度，但實(shí)際操作中卻面臨家屬未能意識到病情告知的重要性，部分醫(yī)生在病情告知時(shí)缺乏技巧，患者在得知病情后心理難以承受等種種問題。

針對以上情況，筆者提出由醫(yī)務(wù)社工介入癌癥患者病情告知，改善家屬對病情告知的認(rèn)知狀況，完善病情告知模式，對患者進(jìn)行心理評估與危機(jī)干預(yù)等。以幫助癌癥患者及家屬正確認(rèn)知與接納病情，避免患者因認(rèn)知偏差產(chǎn)生的忽視病情、焦慮或其他負(fù)面情緒。同時(shí)防止因病情告知不當(dāng)產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系做出積極貢獻(xiàn)。

3醫(yī)務(wù)社工對癌癥患者病情告知的介入

3.1倡導(dǎo)者的角色

3.1.1對家屬的倡導(dǎo)據(jù)研究表明，73.31%的患者希望在確診一周時(shí)間內(nèi)被告知病情，而現(xiàn)實(shí)情況是66.8%的家屬選擇在患者病情無法控制的情況下對其進(jìn)行告知。家屬采用拖延方式，初衷是保護(hù)患者，卻忽視了在隱瞞過程中產(chǎn)生的負(fù)面影響。

案例1：馮某，男，43歲，某國企工作人員，肺癌術(shù)后三月復(fù)發(fā)。案主自述，其患病后家人一直隱瞞病情，致使案主未對病情加以重視。術(shù)后半月即上班，且工作忙碌，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。案主現(xiàn)已了解病情，對于家人隱瞞病情一事表示理解卻不贊同，其認(rèn)為隱瞞病情會誤導(dǎo)患者，了解病情對患者而言更為有益。

在實(shí)際操作過程中，醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)將“知情同意、自主、不傷害、最優(yōu)化”的原則普及到家屬中，向家屬明確病情告知的意義，以確保告知的及時(shí)性與時(shí)效性，減少因拖延造成的貽誤。

病情告知應(yīng)采取循序漸進(jìn)的原則，在患者熟悉、親切的環(huán)境中進(jìn)行，以降低其緊張程度。循序漸進(jìn)不意味拖延與隱瞞，而是為了達(dá)到更好的告知效果，最大限度減少負(fù)面影響。如患者處于病情早期，心態(tài)較為積極，對病情的認(rèn)知較為清晰、合理，且本人有強(qiáng)烈意愿了解病情及治療方案，可選擇對其進(jìn)行完全告知；反之，如患者病情較為嚴(yán)重，或?qū)Π┌Y本身持較重的恐懼心理，情緒上悲觀、消極，可選擇對其進(jìn)行部分告知，告知中以向其傳遞正面信息為主，確保不延誤治療的基礎(chǔ)上，為患者預(yù)留情緒緩沖時(shí)間。

患者在被病情告知初期，心理架構(gòu)易發(fā)生改變，醫(yī)務(wù)社會工作者有必要指導(dǎo)家人在給予患者情感支持方面做到張弛有度，避免過分關(guān)注導(dǎo)致患者的敏感與自卑心理；同時(shí)應(yīng)避免因態(tài)度冷漠導(dǎo)致患者的消極與失衡心理。另外，相關(guān)研究表明，在病情告知中，配偶相較于其他家庭成員而言，更能有效地阻止患者面對病情的焦慮與不安心理。因此，與患者配偶進(jìn)行配合，是提升告知技巧的一條捷徑。

3.1.2對醫(yī)務(wù)人員的倡導(dǎo)研究表明，以往的病情告知53%是由醫(yī)生完成的；29%由患者家屬完成，而通過護(hù)理人員或其他途徑進(jìn)行的病情告知比重僅占10%。作為病情告知的主體，醫(yī)生采取的方式方法直接影響患者的情緒及日后的治療效果。

案例2：蔣某，女，48歲，中學(xué)教師，肺癌晚期患者。在社工探訪中，案主自述醫(yī)生對其進(jìn)行病情告知時(shí)缺乏技巧，過于直白，使其心理上難以接受，進(jìn)而出現(xiàn)失眠、食欲不振、炎癥等反應(yīng)，引起患者家屬極大不滿。

告知不等同于通知，應(yīng)采取一定技巧。作為社會工作者，其有責(zé)任倡導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員講究“病情告知的藝術(shù)”，將這種人性化服務(wù)納入醫(yī)療服務(wù)體系之中。

進(jìn)行病情告知時(shí)，以輕松的話題作為切入點(diǎn)，以鋪墊的方式緩解其緊張與焦慮心理。同時(shí)采取暗示的方式，發(fā)揮患者自身的能動性。先向患者詢問其自身的感覺及對病情的認(rèn)識，后由醫(yī)務(wù)人員對其進(jìn)行解釋與說明。多數(shù)患者對病情的恐懼主要源于長期以來的認(rèn)識誤區(qū)，因此幫助患者正確認(rèn)識癌癥有利于緩解其不良心態(tài)。必要時(shí)可將所述內(nèi)容以視頻或圖片形式呈現(xiàn)，患者在家人的陪同下進(jìn)行觀看，幫助患者樹立“癌癥不過是多種疾病中的一種”這樣的觀念。

通?；颊咴诒桓嬷∏楹?，常會向醫(yī)生發(fā)問“我的病情是否嚴(yán)重？”“我還能活多久？”“我的病是否有救？”等問題，針對患者的常見問題應(yīng)盡量給予明確答復(fù)，避免使用“不好說”“不確定”等模糊性語言。通常情況下，醫(yī)務(wù)人員可將病情的分期、一般治療方式及臨床治療效果簡單地向患者闡述，讓患者做到“心里有底”，避免在治療過程中因期望值偏差導(dǎo)致的情緒問題。

病情告知過程實(shí)際是醫(yī)生、醫(yī)務(wù)社會工作者與患者家屬三方配合的過程，三方應(yīng)保證有效溝通，注重告知的一致性，避免因某一方向患者傳遞錯(cuò)誤信息造成患者的疑慮。

3.2實(shí)施者的角色

3.2.1對患者的評估在對患者進(jìn)行病情告知前，應(yīng)充分考慮其共性與個(gè)性差異。通常情況下，患者本人希望對病情能有清楚認(rèn)知，但受病情、年齡、性別、地域、文化程度、職業(yè)、家庭環(huán)境與社會支持網(wǎng)絡(luò)等因素的影響，個(gè)人對病情的認(rèn)知程度不同，接受能力也不盡相同。因此，病情告知前對患者的心理評估尤為重要。腫瘤患者的心理評估是一項(xiàng)包含多重因素的復(fù)雜工作，不僅要考慮到患者的語言和非語言性暗示，更要考慮到環(huán)境因素和患者的其他特征，并根據(jù)這一結(jié)果，選擇何時(shí)告知、如何告知和告知多少，避免在告知中可能出現(xiàn)的不良心理刺激。鑒于國內(nèi)還未制定完善的腫瘤患者心理評估方法，可參考國外相關(guān)量表進(jìn)行，如常用的精神癥狀自評量表或應(yīng)激及相關(guān)問題評定量表等。如無法量化評估，也要從與患者初步交往的印象出發(fā)做出大概的評估，幫助醫(yī)務(wù)人員了解患者的情感需求以及對病情告知的需求。

3.2.2告知后的干預(yù)部分患者在病情告知初期，心理架構(gòu)易發(fā)生改變，認(rèn)知、情感和行為方面易出現(xiàn)功能失調(diào)的狀況。

案例3：董某，男，48歲，在職公務(wù)員，食道癌患者。董某住院期間，妻子為主要照料者，在得知病情后，董某對妻子態(tài)度粗暴，時(shí)常謾罵。焦慮情緒明顯，不配合治療并有自殺傾向。

針對董某情況，醫(yī)務(wù)社會工作者通過訪談法結(jié)合意義治療對其進(jìn)行介入。幫助案主回顧生命歷程，找尋生命中閃光點(diǎn)，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)生命的意義。在介入過程中，社會工作者幫助案主明確自由、選擇與責(zé)任之間的關(guān)系，重視過去、現(xiàn)在和未來的連續(xù)性，并且在這一連續(xù)性中把目光引向未來，從而給人以希望和動力，充分肯定了人的價(jià)值和尊嚴(yán)，將生活中的消極面轉(zhuǎn)化為積極面。

通過社會工作者的多次介入，幫助案主完成了一次完整的生命回顧，在回顧的過程中，案主對于家庭、事業(yè)、生活等方面的態(tài)度均發(fā)生改變，不再排斥與家人間的溝通，積極配合治療，總體生存質(zhì)量得到改善。

由于患者被告知病情時(shí)所處的時(shí)間、地點(diǎn)均具有不確定性，因此病情告知后的干預(yù)具有必要性及緊迫性。針對未在醫(yī)務(wù)社工干預(yù)下得知病情，且情緒波動較大的患者，醫(yī)務(wù)社會工作可采取危機(jī)干預(yù)方式對其進(jìn)行介入。部分患者在得知病情初期，心理結(jié)構(gòu)發(fā)生變化進(jìn)而影響其家庭功能的發(fā)揮，因此，采取家庭治療模式，以恢復(fù)家庭功能為重點(diǎn)的介入具有積極意義。

4結(jié)語

對于癌癥患者病情告知，醫(yī)務(wù)社會工作者所發(fā)揮的功能是多樣性的。其不僅扮演了倡導(dǎo)者的角色，更在具體實(shí)施過程中發(fā)揮了積極作用?，F(xiàn)實(shí)的需求表明，有必要將醫(yī)務(wù)社會工作者納入癌癥患者病情告知的工作中，運(yùn)用社會工作專業(yè)方法，幫助患者正確的認(rèn)識與對待病情，改善就醫(yī)軟環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展，為提升醫(yī)療行業(yè)總體服務(wù)水平貢獻(xiàn)力量。

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