王寶堂　劉芝艷　鄧大明

【摘要】目的優(yōu)化輸尿管病變的檢查方法，提高輸尿管疾病影像診斷及鑒別診斷水平。方法回顧性分析55例輸尿管病變：輸尿管癌13例；輸尿管結(jié)石15例；輸尿管良性狹窄5例；輸尿管結(jié)核2例；盆腔及腹膜后腫瘤5例；先天發(fā)育異常7例，輸尿管囊腫3例；巨輸尿管2例；腔靜脈后輸尿管1例。采用腹部平片；靜脈尿路造影；大劑量靜脈尿路造影，穿刺腎盂造影，B型超聲，CT平掃加增強(qiáng)掃描，CT尿路造影（CTU）經(jīng)工作站進(jìn)行（MPR）多平面重組，曲面重組（CPR）；容積再現(xiàn)（VR）等重建，MRI常規(guī)T1WI＼T2WI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，尿路磁共振水丞相（MRN），觀察輸尿管病變，在各種檢查方法中影像表現(xiàn)，并進(jìn)行比較分析。結(jié)果腹部平片對(duì)大部分陽性輸尿管結(jié)石可做出明確診斷，靜脈腎盂造影可觀察腎功能情況，嚴(yán)重梗阻，可表現(xiàn)為顯影淺淡或不顯影，不能觀察輸尿管與周圍組織關(guān)系；B超對(duì)腎積水敏感；CT檢查及MRI檢查可準(zhǔn)確顯示輸尿管病變位置、形態(tài)及與周圍組織關(guān)系，結(jié)合增強(qiáng)掃描及圖像后處理功能對(duì)多數(shù)輸尿管病變可做出正確診斷。結(jié)論各種影像檢查方法綜合應(yīng)用，有利于輸尿管病變查出及診斷，CT檢查與磁共振檢查能更好顯示輸尿管病變特征，在鑒別診斷及臨床治療方面提供了重要信息。

【關(guān)鍵詞】輸尿管病變；影像診斷；方法；比較

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.018文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0020-02

輸尿管病變：分為①原發(fā)性輸尿管病變：包括輸尿管癌；輸尿管結(jié)石；腎及輸尿管先天性畸形；輸尿管炎癥；輸尿管結(jié)核；輸尿管囊腫等②繼發(fā)性輸尿管病變：包括腹膜后纖維化；腹—盆腔腫瘤；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；醫(yī)源性輸尿管損傷；下腔靜脈后輸尿管；輸尿管破裂等。

大多數(shù)造成輸尿管梗阻：可繼發(fā)性引起腎功能損害，影像學(xué)檢查方法有：腹部平片，靜脈腎盂造影，逆行腎盂造影，大劑量靜脈腎盂造影；穿刺順行性腎盂造影，超聲診斷：CT診斷；磁共振泌尿系統(tǒng)水成像。等各種診斷方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)合理綜合應(yīng)用。本組各種資料共55例。

1材料與方法

55例中，男34例；女21例，年齡10-82歲，所有患者均做過B型超聲檢查，做靜脈腎盂造影34例，逆行腎盂造影7例；大劑量腎盂造影3例；檢查當(dāng)天空腹排尿，檢查前半小時(shí)行清潔灌腸，注射鹽酸山莨菪堿注射液，腹帶加壓，經(jīng)靜脈注射優(yōu)維顯300mg.ml-50ml，在數(shù)字胃腸機(jī)透視下，根據(jù)腎盂、腎盞及輸尿管顯影情況隨時(shí)點(diǎn)片，解除壓迫后2幀/秒，連續(xù)點(diǎn)片。觀察輸尿管動(dòng)態(tài)充盈情況效果滿意；大劑量靜脈腎盂造影，用優(yōu)維顯100ml加壓靜脈滴注5分鐘滴完，不需要加壓，取頭低足高位，透視下點(diǎn)片，穿刺腎盂造影用于腎功能嚴(yán)重?fù)p害，靜脈尿路造影不顯影，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，盡量多抽出腎盂積水，證實(shí)針尖在腎盂內(nèi)后，注入小于抽出液量的造影劑，然后透視下點(diǎn)片，對(duì)疑有輸尿管陰性結(jié)石進(jìn)行CT平掃檢查，其它輸尿管病變均行平掃及增強(qiáng)CT平掃。CT掃描：采用平掃、皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期、排泄期共四期掃描，部分病人加掃延遲期，層厚1mm，層間距1mm采用多平面重建（MPR）；曲面重建（CPR），最大密度投影（MIP）容積重建（VR）技術(shù)在工作站進(jìn)行圖像后處理。所有造影檢查均需做碘對(duì)比劑過敏實(shí)驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1輸尿管癌最常見的是移行上皮細(xì)胞癌好發(fā)于下段輸尿管，具有多灶性特點(diǎn)，輸尿管息肉好發(fā)于上1/3段。13例輸尿管癌位于：右輸尿管下段癌6例。左輸尿管下段7例。造影示梗阻部不規(guī)則截?cái)?。B超在膀胱充盈下示輸尿管下段內(nèi)與輸尿管長軸一致低回聲影。1例伴盆腔轉(zhuǎn)移。輸尿管癌CT檢查均顯示梗阻部位、病變、形態(tài)、長度及周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，輸尿管癌表現(xiàn)為突然截?cái)嗷蚱男元M窄，局部管壁增厚或軟組織腫塊，增強(qiáng)后中度強(qiáng)化，狹窄段反位相對(duì)較短，輸尿管與腎盂擴(kuò)張明顯，MRI可見異常軟組織信號(hào)，患者年齡多偏大，且癥狀相對(duì)較輕。

2.2輸尿管結(jié)石15例，上段6例，中段4例，下段5例；平掃示高密度影，邊緣光滑或不規(guī)則，長軸與輸尿管長軸一致。造影表現(xiàn)為造影劑在結(jié)石部位完全停止?；騼H有少量造影劑通過，上部輸尿管不同程度擴(kuò)張，阻塞處可見密度更高結(jié)石影；B超超聲上端輸尿管結(jié)石及擴(kuò)張輸尿管追蹤，大多數(shù)可明確診斷。第3狹窄處結(jié)石在膀胱充盈下可清晰顯示，中間段由于腸腔氣體干擾顯示不清。1例造影為梗阻端無特征，CT掃描證實(shí)為結(jié)石。

2.3輸尿管良性狹窄5例，都表現(xiàn)為一段漸進(jìn)性狹窄，狹窄段相對(duì)較長，增強(qiáng)掃描管壁明顯強(qiáng)化，CT及MRI示局部管壁不厚或輕度增厚，管腔內(nèi)及管周未見一場密度及信號(hào)影。梗阻端呈鳥嘴樣，邊緣光滑1例，不光滑2例。近端輸尿管擴(kuò)張，程度可輕可重，其中1例有盆腔手術(shù)史，1例有碎石史；1例有腹部外傷史。2例靜脈腎盂造影，1例穿刺腎盂造影，2例腹膜后纖維化。增強(qiáng)CT示輸尿管及下腔靜脈，腹主動(dòng)脈被不規(guī)則較明顯強(qiáng)化組織腫塊包繞，均為手術(shù)證實(shí)，類似于腹膜后轉(zhuǎn)移瘤或淋巴病變。結(jié)核病變段輸尿管管壁不均勻增厚，呈串珠狀改變。增強(qiáng)后成環(huán)形強(qiáng)化，多并發(fā)腎結(jié)核和膀胱結(jié)核，病腎可見多發(fā)性空洞。

2.4外在病變所致梗阻：盆腔腫瘤1例，腹膜后腫瘤5例，CT增強(qiáng)掃描示輸尿管被軟組織腫塊侵蝕，包繞，推移，邊緣大多毛糙欠光滑。MRI表現(xiàn)長T1、長T2異常信號(hào)，有相應(yīng)的惡性腫瘤征象。

2.5先天發(fā)育異常6例：1例為腎盂輸尿管交界處狹窄；1例造影梗阻端呈鳥嘴樣，手術(shù)證實(shí)為迷走血管；輸尿管中段狹窄1例，手術(shù)證實(shí)為輸尿管先天隔膜；2例馬蹄腎。腎盂輸尿管重復(fù)畸形2例，上方擴(kuò)張積水腎盂疑感染囊腫穿刺抽液后造影示遠(yuǎn)端輸尿管為一盲端。

2.6輸尿管囊腫3例，為輸尿管口狹窄或功能性攣縮致輸尿管遠(yuǎn)端擴(kuò)張而突入膀胱。3例均位于左側(cè)輸尿管。超聲下示球形，在充盈膀胱及囊腫內(nèi)液襯托下，囊腫皆呈“線樣”強(qiáng)回聲，其中1例囊腫內(nèi)伴多發(fā)性結(jié)石。2例靜脈腎盂造影，輸尿管下端擴(kuò)張如“眼鏡蛇頭”樣較具有特征。

2.7巨輸尿管2例。均為雙側(cè)性，B超示腎盂輸尿管明顯擴(kuò)張，內(nèi)示散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲為感染所致。穿刺腎盂造影示輸尿管全程顯著擴(kuò)張，本病為原發(fā)性輸尿管神經(jīng)-肌肉結(jié)構(gòu)不良所致。

2.8腔靜脈后輸尿管1例，為胚胎期下腔靜脈發(fā)育異常所致。正常輸尿管上端與腎相接，下端通入膀胱，腔靜脈后輸尿管不再下腔靜脈外側(cè)，而在下腔靜脈后面通過再回到正常路線。靜脈腎盂造影示梗阻部位呈“J”形，CT增強(qiáng)掃描顯示下腔靜脈和腹主動(dòng)脈之間圓點(diǎn)狀輸尿管充盈影。

3討論

3.1輸尿管病變梗阻引起腎盂積水及輸尿管擴(kuò)張，是日常工作中經(jīng)常遇到情況，早期診斷和治療極為重要。引起病種較多而復(fù)雜，既有輸尿管本身病變，也有輸尿管外在性病變，如不及時(shí)處理原發(fā)病變，解除梗阻，將進(jìn)一步引起繼發(fā)感染及腎功能損害。因此，及時(shí)明確診斷和及時(shí)治療是很迫切問題。各種檢查方法的診斷價(jià)值，首先確定輸尿管是否擴(kuò)張，根據(jù)擴(kuò)張程度分輕、中、重三度。輕度5-10mm；中度11-20mm；重度21mm以上。擴(kuò)張程度與病因有直接關(guān)系，先天性異常多為重度擴(kuò)張。大的輸尿管結(jié)石也可以引起重度擴(kuò)張。良性狹窄與外在病變，多表現(xiàn)為輕、中度擴(kuò)張。按輸尿管分上、中、下三段確定梗阻部位，輸尿管結(jié)石多位于三個(gè)狹窄處，其它原因引起梗阻部位沒有規(guī)律性，再是梗阻原因的定性。原因包括：①管腔狹窄；②腔內(nèi)梗阻性；③先天發(fā)育異常；④腔外壓迫；⑤神經(jīng)肌肉紊亂和其它原因，各種檢查方法為這樣力爭顯示病變的直接征象。例如狹窄段形態(tài)以及結(jié)石、腫塊性病變等。間接正像包括腎臟改變，腹膜后和盆腔病變的回聲密度等以及尿路毗鄰關(guān)系等，腫瘤引起狹窄多為偏心性和不規(guī)則性。而良性病變狹窄呈移行性狹窄；先天性狹窄突然性狹窄多見，以上特點(diǎn)對(duì)診斷和鑒別診斷有所幫助。

3.2影像檢查方法的比較和評(píng)價(jià)對(duì)于復(fù)雜梗阻性病變，性質(zhì)確定單一檢查方法有困難，應(yīng)多種方法綜合應(yīng)用，輸尿管陽性結(jié)石依靠傳統(tǒng)X線診斷并不困難。靜脈腎盂造影是發(fā)現(xiàn)尿路疾病最基本的影像檢查技術(shù)，可顯示尿路解剖和腎臟功能，逆行腎盂造影，大劑量靜脈腎盂造影，穿刺腎盂造影，是靜脈腎盂造影的重要補(bǔ)充，但因存在對(duì)比劑過敏反應(yīng)問題，對(duì)比劑對(duì)腎功能損害問題，以及有創(chuàng)傷損害問題等，應(yīng)用越來越少，B超的使用越來越廣泛，絕大多數(shù)患者簡介征象，輸尿管腎盂積水可顯示相當(dāng)一部分輸尿管上段及下段結(jié)石可明確診斷，一部分患者可直接提示輸尿管腫瘤診斷，對(duì)先天性原因B超多可提供對(duì)診斷有意義的依據(jù)，腔內(nèi)彩色多普勒超聲診斷膀胱及輸尿管中下段有重要的臨床價(jià)值。因此B超具有無痛苦、無放射性，不需要造影劑。檢查方便，易于重復(fù)，特點(diǎn)：獲得了臨床信任，成為首選方法，但在顯示輸尿管形態(tài)，管腔以及走行等方面不如尿路造影；CT檢查因密度分辨率高，在陰性結(jié)石，凝血塊及輸尿管腫瘤鑒別診斷方面起到了積極作用。CT三維重建可獲得類似于X線尿路造影的圖像，能多角度多方位立體顯示病變的狀況，尤以曲面重建（CPR）價(jià)值最大，對(duì)靜脈腎盂造影（IVP）顯影不滿意的腎和輸尿管CT加CTU對(duì)病變的檢出率為100%，顯著提高輸尿管病變的診斷準(zhǔn)確率?？蓮浹a(bǔ)造影及超聲檢查的不足。在外在性病變診斷中同時(shí)顯示病變與輸尿管關(guān)系，優(yōu)于其它檢查方法，多排螺旋CT發(fā)展也使得三維重建修復(fù)內(nèi)窺鏡等后，處理技術(shù)得以發(fā)揮作用。但因橫斷面掃描，輸尿管又較長，往往存在掃描范圍不夠，以X線輻射影像其使用，有一定限度。近幾年磁共振水成像已廣泛應(yīng)用輸尿管疾病的診斷，無輻射，不要對(duì)比劑，尤其是對(duì)年老體弱及碘過敏和腎功能不良患者具有其他檢查方法無法取代的優(yōu)越性。尿路梗阻擴(kuò)張?jiān)街兀Ч胶谩RI對(duì)輸尿管有無梗阻診斷都比較準(zhǔn)確，但在定性方面MRU不如MRI。二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)輸尿管病變診斷效果較好。對(duì)輸尿管梗阻部位和梗阻程度都能很好顯示。鑒別各種導(dǎo)致輸尿管梗阻的病因準(zhǔn)確，增強(qiáng)掃描可以判斷腎臟排泄功能，不足之處檢查費(fèi)用高，成像速度慢，總之，對(duì)輸尿管梗阻診斷應(yīng)從簡單到復(fù)雜，從無創(chuàng)到有創(chuàng)，由單一到綜合應(yīng)用，絕大多數(shù)病例可解決診斷問題，為臨床提供有價(jià)值可靠信息。

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