王麗　莊福聚　李萍　李偉華　李敏

【摘要】有機磷殺蟲劑中毒是急診醫(yī)學中的常見病，如果治療措施不得當輕則延誤治療，重則危及生命。通過對多家醫(yī)院治療情況觀察發(fā)現，目前在有機磷殺蟲劑中毒治療中存在諸多誤區(qū)，并且相當普遍，作者結合20余年臨床經驗，并參考有關資料做一簡單分析。

【關鍵詞】中毒；有機磷；治療誤區(qū)

1診斷誤區(qū)[1]

過分依賴血液膽堿酯酶活性高低評判中毒程度：血液膽堿酯酶活性高低在一定程度上與病情嚴重程度不成比例，依照血液膽堿酯酶活性高低確定中毒程度偏差太大。有些醫(yī)生誤認為過期農藥不會引起中毒或引起的中毒程度較輕，或認為低毒性的農藥中毒治療起來比高毒性的農藥中毒治療起來更容易。以上所有認識都在一定程度上干擾治療。

2忽視對胃腸道及皮膚殘余毒物的清除[2]

有機磷殺蟲劑中毒途徑可分為：經皮膚吸收、呼吸道吸收、消化道吸收，或多途徑共同吸收作用。特別是經皮膚吸收、消化道吸收的病人，僅僅依靠單次清洗皮膚或洗胃（盡管洗胃液變清亮），由于有機磷毒物的高度親脂性，仍然有大量毒物與皮膚或消化道的脂質相結合而難以脫離下來，如果不能對皮膚反復清洗或反復洗胃，殘存毒物就會不斷被吸收進入體內，引起中毒癥狀的加劇或病情的反跳。

3誤把利尿排毒作為加快有機磷毒物排泄的重要途徑

只有那些分子量小、水溶性性大（脂溶性?。┑亩疚锊庞锌赡芙涍^腎臟排泄，利尿排毒才有意義。有機磷毒物進入機體后，由于有機磷毒物的高度親脂性，極易與血漿中的血漿蛋白相結合而加大了體積，不能經過腎臟隨尿液排出體外，所以利尿排毒不符合實際情況。

4過分依賴血液凈化排毒

有機磷殺蟲劑進入機體后，迅速分布于各種組織、器官中，在不同組織、器官中其有機磷濃度各不相同，由于有機磷毒物的親脂性，自然脫落并進入血液中的毒物濃度較低。由于血液凈化（灌流）只能清除血液中的部分有機磷毒物，而不是清除體內所有組織、器官內的毒物，因此其治療效果受到一定限制。并且血液灌流后容易出現血小板減少、出血、貧血、低蛋白血癥等改變。

5膽堿酯酶復活劑應用劑量過大，應用時間過長[3]

有機磷殺蟲劑進入機體后與體內膽堿酯酶相結合形成磷酰化膽堿酯酶，并抑制膽堿酯酶活性，使其失去分解乙酰膽堿的能力，導致乙酰膽堿大量堆積，產生毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀等中毒表現。膽堿酯酶復活劑均屬季胺鹽類，它含有季胺基和肟基等不同的功能基團，季胺基是一個陽離子基團，能與磷?；憠A酯酶的陰離子部位通過靜電引力相結合，促使藥物靠近中毒酶，使肟基頸部與磷酰基基頸部位接近。陰離子肟基和磷?；憠A酯酶的磷原子親和力較強，可結合形成肟類——磷?；笍秃衔?。隨后磷酰肟從中毒酶上脫落下來，使膽堿酯酶游離出來，恢復其水解乙酰膽堿的活性。它有四種特性：①可使磷酰化膽堿酯酶恢復活性和有部分抗膽堿作用。②對有機磷中毒引起的肌束震顫、肌無力和肌麻痹有一定的直接對抗作用。③過量可引起正常乙酰膽堿酯酶活性和呼吸肌的抑制。④對有機磷農藥有直接解毒作用。如果膽堿酯酶復活劑應用劑量過大或毒物排泄完畢后仍然應用較大劑量膽堿酯酶復活劑，這樣過量的膽堿酯酶復活劑就可以結合正常乙酰膽堿酯酶而抑制其活性和對呼吸肌的抑制。這也就是有些病人長時間膽堿酯酶活性不能恢復，而處于低水平狀態(tài)的主要原因。

6阿托品應用不規(guī)范[3-4]

阿托品為毒蕈堿樣受體拮抗劑，對毒蕈堿樣受體的阻斷作用有相當高的選擇性，但在很大劑量時也有阻斷神經節(jié)N1受體的作用。吸收后約有50%和血漿蛋白結合，并能迅速離開血液分布于全身組織。阿托品：肌注：15-20分鐘血中達高峰。靜注：1-4分鐘起效，血中達高峰需8分鐘?？诜?小時作用可達高峰。阿托品血中半衰期2小時，3-4小時作用消失，阿托品的應用以最小劑量控制病人毒蕈堿樣癥狀為宜。由于有些醫(yī)生害怕阿托品用量少了會引起中毒的反跳，長時間大量應用阿托品治療，最終致病人對阿托品依賴或/和減藥困難。因為阿托品在機體內長期占用一些受體，機體為了更好地執(zhí)行生理功能，毒蕈堿樣受體數目就會逐漸增多，即M受體數目上調，當阿托品停用或阿托品減量時，原被占據的受體“放”出，這樣，可以接受乙酰膽堿激動的毒蕈堿樣受體總數目增加，結果也可以出現一些乙酰膽堿過多激動受體的膽堿能癥狀。大量應用阿托品還可使M2受體的負反饋調節(jié)受到抑制，乙酰膽堿釋放增多（M2受體興奮可抑制乙酰膽堿的釋放）。

7對內環(huán)境紊亂的忽視

7.1電解質紊亂的產生常常出現低滲血癥，主要是大量清水洗胃、大量輸入無張力液體、應用大量阿托品（無張力）等，其結果是病人出現腦水腫、意識模糊、昏迷、血壓不穩(wěn)或對解毒劑反應平淡。如果沒有及時發(fā)現或及時糾正，其結果可能導致病人一系列嚴重后果。

7.2酸中毒的產生由于缺氧、循環(huán)不良、呼吸不暢，以及毒物溶劑的酸性作用等均可導致體內酸中毒的發(fā)生，病人出現意識改變、休克或對解毒劑反應不佳。

7.3營養(yǎng)負平衡有些病人由于病情需要而采取禁飲食或病情特別嚴重不能進食，營養(yǎng)長時間得不到補充，導致機體營養(yǎng)出現負平衡，低蛋白血癥，此時如果不能及時補充營養(yǎng)，結果使得病人恢復遲緩，呼吸機輔助通氣者則難以脫機。

7.4輔助通氣有機磷中毒呼吸衰竭病人常常是由于呼吸肌麻痹或/和中樞抑制引起的，一旦發(fā)生呼吸衰竭應盡早給予機械輔助通氣緩解病情，切莫搖擺不定延誤治療時機，一旦病情許可則及早撤機，避免機械通氣并發(fā)癥的發(fā)生。

8用輸血或血漿補充膽堿酯酶[5]

膽堿酯酶：又分為真性膽堿酯酶和假性膽堿酯酶。①真性膽堿酯酶：即乙酰膽堿酯酶，主要分布于神經節(jié)、神經肌肉接頭處，血液中的紅細胞膜上，能分解乙酰膽堿。②假性膽堿酯酶：主要為丁酰膽堿酯酶，主要分布于血漿中，幾乎不分解乙酰膽堿。中樞神經突觸間隙為20-30納米；周圍（外周）神經突觸間隙為40-60納米；而紅細胞體積（直徑7-8微米）即7000-8000納米。因此，通過向體內輸入新鮮血液或血漿以期達到替代“中毒酶”去水解體內積聚的乙酰膽堿的想法是沒有依據。主要因為血液中的真性膽堿酯酶主要存在于紅細胞膜上，紅細胞又不能進入神經間隙（因體積為神經間隙的數百倍），且血漿中以丁酰膽堿酯酶為主，又沒有證據證明乙酰膽堿酯酶可以從紅細胞膜上脫落下來進入效應部位發(fā)揮解毒作用。

參考文獻

[1]杜曉冬，陳瑤，鄒利群.血膽堿酯酶對急性有機磷中毒患者病情評估的意義[J].現代預防醫(yī)學，2007（07）.

[2]李奇林，許兆忠，馮小平，等.救治經口有機磷中毒的體會[A].中華醫(yī)學會急診醫(yī)學學會第六次全國急診醫(yī)學學術會議論文匯編[C].1996.

[3]崔曉磊.不同劑量阿托品和氯磷定對急性有機磷中毒所致中樞神經系統(tǒng)損傷的影響[D].河北醫(yī)科大學，2011.

[4]高淑英，張磊.急性有機磷中毒治療中阿托品用量的影響因素分析[J].醫(yī)學信息（上旬刊），2011，（06）.

[5]解新良.急性有機磷中毒輸血對病情變化的影響[J].實用全科醫(yī)學，2008，06（2）：150.