皇甫行勛

【摘要】目的對(duì)肝膽外科術(shù)后并發(fā)膽漏的原因進(jìn)行分析，并采取有效措施進(jìn)行防治。方法選取本院2010年1月——2012年12月到本院肝膽外科接受手術(shù)的1328例患者，其中發(fā)生膽漏36例，對(duì)發(fā)生膽漏的原因進(jìn)行分析，并采取防治措施。結(jié)果36例患者有34例患者在住院期間治療半個(gè)月左右均得到治愈，臨床治愈率高達(dá)94.4%，有2例再次手術(shù)患者帶管出院，無(wú)患者發(fā)生死亡。結(jié)論肝膽外科手術(shù)容易發(fā)生膽漏現(xiàn)象，是由多種原因造成的，通常采用引流方法進(jìn)行治療，但應(yīng)該以預(yù)防為主。

【關(guān)鍵詞】肝膽外科；膽漏；原因分析；措施

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.011文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0013-02

肝膽外科患者在手術(shù)后發(fā)生膽漏是一種比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，它是由多方面原因造成的，預(yù)防膽漏發(fā)生，要根據(jù)患者的具體情況采取相應(yīng)措施。在肝膽手術(shù)過程中，由于要通過膽道完成一系列的操作環(huán)節(jié)，就有可能會(huì)導(dǎo)致膽汁排出通道損傷，從而引發(fā)膽汁滲漏，或者膽管壁愈合比較差，最后就會(huì)造成膽漏現(xiàn)象。本研究針對(duì)一組肝膽術(shù)后發(fā)生膽漏的患者進(jìn)行分析，并探討了一些防治措施，具體做如下報(bào)告：

1病例資料和方法

1.1病例資料選用從2010年1月——2012年12月到本院肝膽外科接受手術(shù)的患者1328例，發(fā)生膽漏36例。36例患者中，其中男22例，女14例，他們的年齡由18-65歲，平均年齡為（42.5±3.8）歲，所有患者病情均通過B超和CT檢查得到證實(shí)，而且都具有肝膽病史，并符合手術(shù)適應(yīng)癥[1]。這些患者發(fā)生膽漏的時(shí)間都在術(shù)后七天以內(nèi)，患者發(fā)生膽漏的主要臨床癥狀為術(shù)后有彌漫性腹膜炎出現(xiàn)，并在引流管或者傷口處有異常膽汁流出。

1.2治療方法36例患者在接受治療之前都要禁食，給予營(yíng)養(yǎng)，并對(duì)其常規(guī)抗炎治療，預(yù)防感染等一些并發(fā)癥發(fā)生。并按照患者發(fā)生膽漏嚴(yán)重程度將這些患者分成三組：第一組為輕度患者共20例，對(duì)他們進(jìn)行B超檢查，腹腔和肝下沒有積液，實(shí)施保守引流方法進(jìn)行治療；第二組為中度患者共14例，通過B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔或者肝下存在積液，對(duì)他們實(shí)施內(nèi)鏡下鼻膽管重置引流管，進(jìn)行負(fù)壓引流，待引流量比較少后，再給予常規(guī)引流；第三組為重度患者共2例，患者有部分彌漫性腹膜炎出現(xiàn)，在引流時(shí)看到患者的膽漏量在三百毫升以上而且沒有減少跡象，有的還出現(xiàn)了黃疸，必須對(duì)這2例患者再次實(shí)施膽管吻合、膽腸吻合或者膽管引流等手術(shù)進(jìn)行治療。

1.3膽漏原因分析對(duì)36例患者發(fā)生膽漏的原因進(jìn)行回顧性分析，其中有15例患者實(shí)施肝葉切除術(shù)后肝斷面膽管遺漏未結(jié)扎或者結(jié)扎松脫、肝膽內(nèi)管引流遇到梗阻等原因發(fā)生膽漏；有12例患者在實(shí)施肝膽管切開取石手術(shù)后由于膽腸吻合愈合不佳、吻合口縫合不夠嚴(yán)密、或者有梗阻性黃疸而發(fā)生膽漏；有5例患者在實(shí)施膽囊切除術(shù)后由于膽囊發(fā)生急性炎癥、膽囊管有殘留或者損傷嚴(yán)重而發(fā)生膽漏；有4例患者在膽總管探查T管引流后發(fā)生膽漏[2]。

1.4膽漏診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為膽漏診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：患者再次行手術(shù)或者腹腔穿刺后獲得膽汁；患者腹部傷口或者引流管位置出現(xiàn)膽汁樣液體，而且持續(xù)時(shí)間大概在三星期以上；進(jìn)行膽管造影后發(fā)現(xiàn)有造影劑外滲。以上36例患者通過仔細(xì)觀察，均符合膽漏診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，者基本計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

根據(jù)患者發(fā)生膽漏嚴(yán)重程度分別采取有效措施治療后，36例患者中有34例在住院期間膽漏情況得到治愈，臨床治愈率達(dá)到94.4%。另外有2例患者由于膽漏情況比較嚴(yán)重再次實(shí)施手術(shù)，并帶管出院。20例患者進(jìn)行常規(guī)引流后12天內(nèi)痊愈，14例患者在內(nèi)鏡下進(jìn)行治療在16天內(nèi)痊愈，另外2例行再次手術(shù)的患者在27天后痊愈，沒有患者由于發(fā)生膽漏而出現(xiàn)死亡。見表如下：

3討論

在臨床上膽漏是指在切口或者引流管膽汁有含有膽汁的液體持續(xù)流出，膽漏是肝膽手術(shù)后患者最經(jīng)常發(fā)生的一個(gè)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，給臨床醫(yī)生和患者帶來了很大的困擾。發(fā)生膽漏的因素有很多種，膽漏嚴(yán)重程度不一，輕度膽漏不容易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)也就無(wú)法得到及時(shí)處理，很容易造成患者腹腔內(nèi)發(fā)生感染，影響到了人體內(nèi)的主要器官功能，最后導(dǎo)致患者發(fā)生死亡情況；而膽漏程度比較嚴(yán)重的通常表現(xiàn)為部分或者彌漫性腹膜炎，在傷口或者引流時(shí)會(huì)出現(xiàn)膽汁偏多的情況，比較容易被發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)處理。

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)生膽漏在臨床上醫(yī)護(hù)人員主要注意下列一些問題：仔細(xì)觀察引流液體的數(shù)值和顏色，正常情況下，每天的引流液量應(yīng)該在三百毫升下，如果超過這個(gè)數(shù)值就有可能發(fā)生膽漏，必須提高警惕；患者如果出現(xiàn)不明原因的腹痛和發(fā)熱，而且流出的液體是昏黃顏色，即使流量比較少，也極有可能是發(fā)生感染，必須加強(qiáng)抗感染治療。在治療膽漏時(shí)要先明確膽漏的主要來源和膽道受到損傷的范圍，可以先行B超檢查，根據(jù)患者嚴(yán)重程度實(shí)施上述介紹的三種治療方法，并對(duì)患者合理使用抑酸藥物進(jìn)行治療，西咪替丁聯(lián)合生理鹽水靜滴，如果膽漏情況比較嚴(yán)重，可以給予奧曲肽0.1mg皮下注射，8小時(shí)一次，連續(xù)注射兩個(gè)星期。

發(fā)生膽漏雖然有時(shí)是無(wú)法避免的，但在臨床上我們還可以采取一些有效措施進(jìn)行防治，盡量減少膽漏發(fā)生：①密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并診斷，確診后立即給予有效處理；②在術(shù)中要加強(qiáng)抗感染管理，并始終保持患者的足夠營(yíng)養(yǎng)；③在術(shù)中盡量使用鈍器實(shí)施手術(shù)，避免手術(shù)器械傷到膽管；④對(duì)膽總管進(jìn)行探查時(shí)，要掌握好解剖度，避免對(duì)膽管血管造成損傷，完成探查后縫合切口時(shí)要把握好緊密度。選擇T管時(shí)，要依照膽總管的內(nèi)徑，通常選擇的T管要比膽總管的內(nèi)徑小，使用T管之前要修建T管的短臂，給予固定后再明確它的松緊度和滲漏情況。

本研究通過對(duì)36例肝膽術(shù)后發(fā)生膽漏情況的患者進(jìn)行治療，20例患者對(duì)其保守引流后在12天內(nèi)痊愈，有14例患者通過內(nèi)鏡下治療在16天內(nèi)痊愈，另有2例患者再次實(shí)施手術(shù)引流在27天后也得到痊愈，沒有患者出現(xiàn)死亡。從中我們可以得出，發(fā)生膽漏有很多種因素，但在術(shù)中的不合理操作和對(duì)病變病理缺少認(rèn)識(shí)，是造成膽漏發(fā)生的主要原因之一。本研究?jī)H總結(jié)了一些手術(shù)方式和發(fā)生膽漏的部分原因，但在研究中也發(fā)現(xiàn)，發(fā)生膽漏和肝膽手術(shù)方式有著緊密的聯(lián)系[3]。在實(shí)施肝膽手術(shù)時(shí)，有時(shí)會(huì)給膽道系統(tǒng)造成破壞，這時(shí)如果對(duì)膽道縫合不恰當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致膽道愈合不良。另外，手術(shù)解剖也可能會(huì)造成膽道血運(yùn)受阻，這些都是有可能造成患者術(shù)后發(fā)生膽漏的主要因素[4]本研究中34例沒有再行手術(shù)的患者在住院期間膽漏情況全部得到治愈，可以說明，對(duì)膽漏現(xiàn)象盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理是最有效的措施，如果可以避免手術(shù)，將取得不錯(cuò)的治療效果。膽漏現(xiàn)象雖然不能完全避免，但只要在每個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理，還是可以將膽漏發(fā)生率降到最低限度的。在肝膽術(shù)時(shí)，預(yù)防并避免術(shù)后膽漏情況的發(fā)生，在臨床治療中具有重要意義。

總之，對(duì)于肝膽手術(shù)后發(fā)生的膽漏情況，還是應(yīng)該以預(yù)防為主。因此，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中要從各個(gè)方面來提高自身的肝膽手術(shù)技術(shù)水平和防范意識(shí)，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中嚴(yán)格操作、術(shù)后妥當(dāng)處理，增強(qiáng)責(zé)任感，做好每個(gè)環(huán)節(jié)的管理工作，對(duì)降低膽漏發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1]李明.肝膽外科手術(shù)后并發(fā)膽漏臨床原因分析及處理對(duì)策[J].醫(yī)藥前沿，2012，02（3）：395-398.

[2]戴佳樂，黃金燕.肝膽外科術(shù)后膽漏的原因及防治分析[J].求醫(yī)問藥（學(xué)術(shù)版），2012，10（3）：21-22.

[3]李波，朱百鵬，粱震.肝膽外科手術(shù)后10例膽漏的原因及防治[J].安徽醫(yī)藥，2010，14（10）：1190-1191.

[4]王小梅，劉維惠，秦雙征，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏原因分析及處理[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（12）：1504-1505.