金永俊 洪永柱 金蘭

【摘要】目的觀察在腹腔鏡手術全身麻醉誘導時，應用地佐辛抑制氣管插管反應的效果及術后鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛效果和患者清醒程度的影響。方法選著腹腔鏡手術的患者50例，年齡在22-50歲之間，隨即分為地佐辛組（D組）和芬太尼組（F組），每組25例。兩組患者均采用靜吸復合全身麻醉。麻醉誘導：患者進入手術室后靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg，D組靜脈注射地佐辛0.2-0.3mg/kg，F(xiàn)組靜脈注射芬太尼4-6ug/kg，患者出現(xiàn)睡意后靜脈注射依托咪酯0.4mg/kg，維庫溴銨0.12mg/kg，達到插管條件后經(jīng)口明視下行氣管內插管。麻醉維持：經(jīng)兩組電腦輸液泵分別靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼、按需要間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松。手術結束后接靜脈電子泵。待達到拔管指證后拔出導管，并記錄蘇醒時間、拔出導管后惡心嘔吐、呼吸抑制、寒戰(zhàn)等不良反應。觀察指標：分別觀察記錄兩組患者麻醉誘導前（T0）氣管插管時（T1）各時間段平均動脈壓（MAP）、心率（HR）的變化，待患者清醒拔出氣管導管后，分別在蘇醒即刻（t0）、蘇醒后1小時（t1）對兩組患者分別進行視覺模擬鎮(zhèn)痛評分（VAS）的、布氏舒適度評分（BCS）和Bamsay鎮(zhèn)靜評分。結果兩組患者在氣管插管時（T1）都很好的抑制了氣管插管反應，但F組患者MAP、HR下降均比較明顯，與D組相比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者蘇醒時間和拔管時間比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；在蘇醒即刻（t0），對兩組患者進行視覺模擬鎮(zhèn)痛評分（VAS）D組明顯低于F組（P<0.05），進行布氏舒適度評分（BCS）D組明顯高于F組（P<0.05）；在蘇醒后1小時（t1）兩組患者VAS、BCS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論腹腔鏡手術時應用地佐辛進行麻醉誘導可以達到足夠的麻醉深度，對患者的插管應激反應起到了良好的抑制作用，并且在達到插管條件時對患者循環(huán)的影響較小，對患者的蘇醒、拔管時間無明顯影響，但拔管后患者表現(xiàn)嗜睡，拔管即刻患者鎮(zhèn)痛評分較低與手術后鎮(zhèn)痛泵起效時間連接更合理。

【關鍵詞】地佐辛；腹腔鏡手術；麻醉誘導；插管反應；術后鎮(zhèn)痛

地佐辛是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，是本嗎啡烷類衍生物，可激動k受體，也可以拮抗μ受體，因此地佐辛具有鎮(zhèn)痛、輕度鎮(zhèn)痛作用，對呼吸抑制較少，基本不會產(chǎn)生藥物依賴，地佐辛對δ受體幾乎無作用，臨床上很少產(chǎn)生煩躁不安、焦慮等不適感。

本次臨床觀察通過腹腔鏡手術全身麻醉誘導時應用地佐辛，觀察其對患者氣管插管反應的抑制作用，和對術后患者清醒程度和靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛效果的影響。

1材料與方法

1.1一般資料2011年1月至2013年1月選擇擇期腹腔鏡手術患者50例，年齡在22-50，體重45-75kg，ASAⅠ-Ⅱ級。隨機分F組（芬太尼組）、D組（地佐辛組），每組各25例。

1.2手術類別膽結石膽囊切除術21例、闌尾炎8例、卵巢囊腫11例、宮外孕10例。

1.3麻醉方法兩組患者均采用靜吸附和全身麻醉，術前阿托品0.01mg/kg，肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g。進入手術室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電、脈搏血氧飽和度。經(jīng)面罩行吸氧去氮，開通兩組靜脈通路，輸注復方林格氏液。

1.4麻醉誘導靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg，D組緩慢靜脈注射地佐辛0.2-0.3mg/kg，F(xiàn)組緩慢靜脈注射芬太尼4-6ug/kg，患者出現(xiàn)睡意后靜脈注射依托咪酯0.1-0.4mg/kg，維庫溴銨0.12mg/kg，達到插管條件時經(jīng)口明視行氣管內插管，聽診雙肺呼吸音確定插管深度，固定氣管導管后進行機械控制通氣。調節(jié)潮氣量為8-10ml/kg，呼吸頻率為12次/分，呼吸比為1：2。

1.5麻醉維持術中使用微量注射泵分別持續(xù)靜脈注射丙泊酚10-8-6mg/（kg.h）、瑞芬太尼0.01mg/（kg.h），持續(xù)吸入異氟醚，分次間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌肉松弛。手術結束時關閉靜脈注射泵，停止注射瑞芬太尼和丙泊酚，同時連接并開啟術后鎮(zhèn)痛泵，送入麻醉恢復室。待患者符合拔管條件時進行吸痰并拔出氣管導管，觀察患者呼吸、循環(huán)功能，記錄患者蘇醒時間及惡心嘔吐、呼吸抑制、寒戰(zhàn)、嗜睡等不良反應。拔出氣管導管指征：在患者蘇醒即刻（t0）、蘇醒后1小時（t1）分別對兩組患者進行視覺模擬評分（VAS）、布氏舒適度（BCS）評分和Ramsay鎮(zhèn)痛評分，應根據(jù)結果再次調整鎮(zhèn)痛泵數(shù)值，待患者生命體征穩(wěn)定后送回病房。

1.6鎮(zhèn)痛方法兩組均使用駝人公司電子鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。鎮(zhèn)痛配方：芬太尼0.8mg，曲馬多400mg，0.9%氯化鈉注射液稀釋至100ml，首次注射5ml，持續(xù)輸液量2ml/h，自控給藥量（PCA）2ml，鎖時15分鐘，極限量15ml/h。手術結束待患者清醒后根據(jù)鎮(zhèn)痛評分，再次進行調整。

1.7觀察指標

1.7.1一般資料分別記錄兩組患者年齡、體重、ASA分級及手術時間、術中出入量等一般情況。

1.7.2血流動力學變化觀察時段：麻醉誘導前為T0；氣管插管時（T1），分別記錄兩組患者各時間段平均動脈壓（MAP）、心率（HR）的變化，以觀察兩種藥物對患者氣管插管反應抑制的效果。

1.7.3鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果觀察時段：患者蘇醒即刻為t0；蘇醒后1小時為t1。

1.7.4視覺模擬評分方法（VAS）標準0分為無痛；3分以下為有輕微的疼痛，患者能忍受；4分-6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分-10分為患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。

1.7.5布氏舒適度評分方法（BCS）標準0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時無疼痛，深呼吸或咳嗽時劇烈疼痛；2分為安靜時無疼痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分安靜和深呼吸時均無疼痛；4分為咳嗽時也無疼痛。

1.7.6Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準1分清醒，患者焦慮、不安或煩躁；2分清醒，患者合作、定向力良好或安靜；3分清醒，患者僅對命令有反應；4分睡眠，患者對輕叩眉間或強生刺激反應敏捷；5分睡眠，患者對輕叩眉間或強生刺激反應遲鈍；6分睡眠，者對輕叩眉間或強生刺激沒有任何反應。

1.8統(tǒng)計方法采用SPSS14.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（χ±s）表示，計數(shù)資料采用x2檢驗。以P<0.05為比較差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1一般資料選擇50例患者隨機分成兩組，每組25例?；颊吣挲g為22-50歲之間，體重45-80kg，兩組患者年齡、體重、ASA分級構成比例之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2患者圍手術期情況兩組患者手術時間、出入量之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3患者誘導時血流動力學變化比較兩組患者各時間段平均動脈壓（MAP）、心率（HR）變化情況。兩組患者T0（麻醉誘導前）基礎平均動脈壓、心率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；T1（氣管插管時）與T0比較，D組MAP、HR變異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），F(xiàn)組MAP、HR變異比較有所下降（P<0.05）；T1時F組與D組比較，MAP、HR變異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4VAS評分在患者清醒拔管即刻（t0）時，VAS評分D組明顯低于F組（P<0.05），F(xiàn)組有11例患者需要調整術后鎮(zhèn)痛泵劑量并給以一次PCA，D組有3例患者需要調整術后鎮(zhèn)痛泵劑量并給予一次PCA；在患者清醒后1小時（t1）時，F(xiàn)組患者VSA評分明顯下降，與D組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

2.5布氏舒適度（BCS）評分在患者把關即刻（t0）時，F(xiàn)組與D組比較BCS評分較低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），在調整術后鎮(zhèn)痛泵劑量，給予一次PCA后患者BCS評分明顯提高，在t1與D組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

2.6Ramesay鎮(zhèn)靜評分在患者拔管即刻（t0）時，F(xiàn)組評分高于D組（P<0.05），在調整術后鎮(zhèn)痛泵計量給予一次PCA后患者煩躁不安明顯改善；在患者拔管后1小時（t1）兩組鎮(zhèn)靜評分比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表6。

2.7患者蘇醒時間及拔管時間兩組患者術后蘇醒時間比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表7。

2.8患者蘇醒期間不良反應例數(shù)在蘇醒期D組患者無惡心嘔吐和呼吸抑制病例，寒戰(zhàn)患者2例，嗜睡患者2例；F組惡心嘔吐1例，無呼吸抑制和嗜睡患者，寒戰(zhàn)患者3例，見表8。

3討論

氣管內插管術是臨床麻醉中不可缺少的一項重要組成部分，是在全身麻醉中維持患者呼吸功能必不可少的操作技術，是麻醉醫(yī)生必須掌握的最基本操作技能，在多年的臨床應用中，人們逐漸發(fā)現(xiàn)氣管插管反應的存在，可以引起患者血壓升高，心率增快等反射性循環(huán)反應。有許多研究證實，目前應用最為廣泛的還是麻醉性鎮(zhèn)痛藥如芬太尼，在全身麻醉誘導時應用2ug/kg芬太尼即可顯著減弱氣管插管時患者血壓升高和心率增快，應用6-8ug/kg芬太尼可基本完全抑制氣管插管反應。在本次臨床觀察中，F(xiàn)組使用4-6ug/kg芬太尼進行麻醉誘導很好的抑制了氣管插管反應，但在達到插管時（T1），患者MAP、HR均有明顯下降，與使用0.2-0.3mg/kg地佐辛進行麻醉誘導的D組同時段比較有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。地佐辛時阿片受體激動-拮抗藥，對阿片受體兼有激動和拮抗的作用，主要起到激動k受體的作用，而對μ受體起到拮抗作用，地佐辛鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的7-18倍，鎮(zhèn)痛作用與劑量相關，對呼吸也有輕微抑制作用，但有“封頂效應”，對心血管抑制作用輕微。曾有研究報道，應用0.2-0.3mg/kg地佐辛對腹腔鏡手術患者氣管插管反應起到了良好的抑制作用，且對患者呼吸運動影響輕微，患者蘇醒迅速、安靜、血流動力學穩(wěn)定。地佐辛在胃腸道方面不良反應發(fā)生率低于芬太尼，術后腸道功能恢復快，有利于術后康復。

現(xiàn)在全身麻醉普遍使用的瑞芬太尼是一種超短效阿片受體激動藥，鎮(zhèn)痛作用強，不受肝腎功能影響，持續(xù)輸注無蓄積作用，但停藥后其鎮(zhèn)痛作用迅速消失，可誘發(fā)急性疼痛過敏，有研究表明，芬太尼可有減輕瑞芬太尼麻醉后痛覺敏感，但有蘇醒延遲、惡心嘔吐和呼吸抑制等不良反應。在本次臨床觀察中拔管即刻（t0）地佐辛組（D組）患者VSA評分明顯低于芬太尼組（F組）（P<0.05），布氏舒適度（BCS）評分D組明顯高于F組，且在0.02-0.03mg/kg劑量范圍無明顯不良反應。

通過本次臨床觀察中，腹腔鏡手術中使用0.02-0.03mg/kg劑量范圍地佐辛進行全身麻醉誘導，良好地抑制了氣管插管反應，并且減少了患者術后疼痛，提高了患者術后舒適度。

綜上所述，腹腔鏡手術時應用地佐辛進行麻醉誘導可以達到足夠的麻醉深度，對患者的插管應激反應起到了良好的抑制作用，在達到插管條件時對患者循環(huán)的影響較小，對患者蘇醒、拔管時無明顯影響，但拔管后個別患者出現(xiàn)嗜睡癥狀，拔出氣管導管即刻患者鎮(zhèn)痛評分較低于手術后鎮(zhèn)痛泵起效時間連接更合理，且與芬太尼相比不增加蘇醒期不良反應的發(fā)生率。

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