崔海松

25歲的小李是一個(gè)白白凈凈的女孩，由其母親陪同前來(lái)求治。我看到小李穿的外衣，兩個(gè)袖子顯得很長(zhǎng)，遮住了雙手。據(jù)其母親稱，高一時(shí)，因面部出現(xiàn)青春痘，小李經(jīng)常會(huì)仔細(xì)反復(fù)清潔面部，此后開(kāi)始怕臟、怕灰塵、怕油膩。在家時(shí)，她經(jīng)常避開(kāi)進(jìn)廚房。一旦洗手，常需洗許多遍，每次要洗10多分鐘，不能自己控制，以致雙手皮膚發(fā)白。而且每次洗手時(shí)要將雙手在水龍頭下伸進(jìn)再縮回，如此伸進(jìn)縮出10多次，她洗手不用有滋潤(rùn)作用的洗手液（感到滑滑的，像沒(méi)有洗干凈一樣），而是用肥皂反復(fù)搓洗 ，再用清水洗，然后將雙手舉起，雙臂彎曲，手指向上，就像醫(yī)院里外科醫(yī)生手術(shù)前洗手后的屈臂姿勢(shì)，而不用毛巾揩干，就這樣舉著雙臂走來(lái)走去，等雙手自然晾干。在清洗雙手的過(guò)程中，如果有人過(guò)來(lái)與小李講話或阻止其洗手行為，她會(huì)非常憤怒。

小李告訴我，她知道反復(fù)洗手很討厭，沒(méi)有意義，也浪費(fèi)時(shí)間，但是如果不經(jīng)過(guò)這一過(guò)程，她認(rèn)為不能洗干凈，也無(wú)法做后面的事情，會(huì)很煩躁，心慌、緊張。如果有人打斷這個(gè)過(guò)程會(huì)讓她不能很好地確認(rèn)整個(gè)洗手程序，這樣就要重新來(lái)過(guò)，反而會(huì)更浪費(fèi)時(shí)間。她也擔(dān)心如果洗不干凈，會(huì)把臟東西傳染給自己和家人，導(dǎo)致自己或家人生病，這樣自己的責(zé)任就大了。

小李說(shuō)，小時(shí)候母親對(duì)她很嚴(yán)厲，要求也很高，她必須按照母親的要求去做事，非常辛苦，覺(jué)得總是達(dá)不到母親的要求，要得到母親的贊許是一件十分困難的事。小李討厭別人碰自己的桌子，喜歡把東西整理得井井有條，在學(xué)校的時(shí)候，經(jīng)常因?yàn)檎麧嵍玫嚼蠋煹谋頁(yè)P(yáng)，成為同學(xué)們的榜樣，她的心里因此美滋滋的，以后對(duì)自己要求越來(lái)越高，總擔(dān)心東西放得不整齊，反復(fù)擺放，甚至每次都用尺來(lái)量一下，以達(dá)到整齊的目的。當(dāng)問(wèn)其性格時(shí)，小李說(shuō)她膽子比較小，做事很認(rèn)真仔細(xì)，尤其注重細(xì)節(jié)，追求完美，比較敏感。

綜合各方面的因素考慮，小李最后被診斷為強(qiáng)迫障礙。

像小李一樣，很多強(qiáng)迫障礙患者雖體驗(yàn)到這些想法或沖動(dòng)是來(lái)源于自身，極力抵抗，但始終無(wú)法控制。二者強(qiáng)烈的沖突常使患者感到巨大的焦慮和痛苦，病程比較遷延，甚至出現(xiàn)抑郁情緒，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)工作、人際交往和生活起居。強(qiáng)迫障礙的發(fā)生與患者性格、遺傳、神經(jīng)-內(nèi)分泌、社會(huì)心理因素、家庭教養(yǎng)方式等均有關(guān)系，治療有一定的難度。目前臨床上治療除了藥物以外，還有心理治療，而且研究證實(shí)，認(rèn)知行為治療是有效的心理治療方法之一。

強(qiáng)迫障礙患者：錯(cuò)把想法當(dāng)事實(shí)

強(qiáng)迫障礙的認(rèn)知行為分析主要從三個(gè)方面進(jìn)行：

A激起焦慮的強(qiáng)迫觀念與沖動(dòng)：與患者早年教育形成的特殊的責(zé)任意識(shí)、完美主義和絕對(duì)化的思維模式以及負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)有關(guān)。

B減輕焦慮的強(qiáng)迫行為與儀式：患者對(duì)侵入性強(qiáng)迫觀念與沖動(dòng)的行為反應(yīng)，是一種儀式行為，這種儀式行為具有按照自己的意愿、無(wú)意識(shí)、自動(dòng)、機(jī)械、即刻反應(yīng)的特點(diǎn)，目的在于防范其想象的危險(xiǎn)發(fā)生。如怕臟的患者主要是怕污染引起自己和家人患病，所以反復(fù)清洗，旨在防止自己和家人生病。由于采取儀式行為后焦慮減輕，患者在下次強(qiáng)迫觀念出現(xiàn)時(shí)更容易出現(xiàn)儀式行為，而侵入性強(qiáng)迫觀念或沖動(dòng)也會(huì)更多出現(xiàn)，形成惡性循環(huán)。

C回避：包括外顯的回避行為和隱匿的腦內(nèi)呈現(xiàn)的回避。如怕污染的患者整天不接觸任何東西，以避免不停地洗手或洗澡。

小李有侵入性、反復(fù)出現(xiàn)、引起焦慮的強(qiáng)迫想法，怕臟、怕油膩等；也有為了減輕焦慮的強(qiáng)迫性行為反應(yīng)，表現(xiàn)為反復(fù)洗手以及洗手時(shí)出現(xiàn)的一整套行為儀式，對(duì)此，小李深感煩惱，覺(jué)得自己無(wú)法控制；不想洗手，不想做事，不想洗澡，什么都不想做，實(shí)際是回避行為，因?yàn)樗X(jué)得這樣就不會(huì)被污染，也避免了反復(fù)洗手的煩惱。但是，由于強(qiáng)迫性行為儀式和回避行為強(qiáng)化了她的怕臟、怕污染的想法，使她覺(jué)得不這樣做似乎真的會(huì)被污染，她常常把想法當(dāng)作事實(shí)，無(wú)法區(qū)分。為了保證不被污染，小李把清洗的次數(shù)和范圍變得越來(lái)越多、越來(lái)越大，以減輕自己的焦慮、緊張和恐懼，直到精疲力竭。而以上情況的發(fā)生與小李母親的教育方式，自己過(guò)強(qiáng)的責(zé)任感及追求完美等有關(guān)，這就是小李的病情演變過(guò)程。

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強(qiáng)迫障礙的認(rèn)知假說(shuō)

認(rèn)知行為理論是認(rèn)知行為治療的理論基礎(chǔ)，主要包括Ellis的理性情緒理論、Beck的認(rèn)知理論和自我指導(dǎo)訓(xùn)練理論等。主要的理論思想是人們的行為、情感受人們對(duì)事物的認(rèn)知所影響，并受其決定。比如，當(dāng)人們認(rèn)為環(huán)境中有危險(xiǎn)時(shí)，便會(huì)感到緊張并想逃避。

強(qiáng)迫障礙的認(rèn)知假說(shuō)認(rèn)為：在人類進(jìn)行創(chuàng)造性活動(dòng)與解決問(wèn)題時(shí)，同個(gè)體意圖有關(guān)的反復(fù)思考是適應(yīng)性的，也是正常現(xiàn)象。只有賦予這些重復(fù)想法不合理的認(rèn)知評(píng)價(jià)，激發(fā)個(gè)體的焦慮、恐懼或煩惱，才成為強(qiáng)迫觀念。由于這些觀念令患者恐懼、難受，迫使患者不得不采取緩和、克制或試圖回避的行為反應(yīng)與儀式行為。開(kāi)始，患者先是竭力抵制、壓制，如果抵制或克制不了，則采取儀式行為緩解焦慮，防范其想象的可能的危險(xiǎn)發(fā)生。久而久之，激起焦慮、恐懼的強(qiáng)迫觀念與沖動(dòng)一出現(xiàn)，患者便會(huì)條件反射似的馬上用一連串的儀式行為進(jìn)行反應(yīng)，以減輕焦慮與不確定的感覺(jué)。但是，由于強(qiáng)化的作用，侵入性強(qiáng)迫想法會(huì)更頻繁地產(chǎn)生，強(qiáng)迫行為也會(huì)不斷增多，兩者惡性循環(huán)，疾病也遷延不愈。