莊一強

摘要：回顧了PPP的誕生與發(fā)展歷程。重點介紹了PPP在世界各地的應(yīng)用，包括發(fā)達(dá)國家，如英國、美國、西班牙；發(fā)展中國家，如印度、巴西；華人社區(qū)，港澳臺；以及中國大陸的多個實際案例?？偨Y(jié)了衛(wèi)生領(lǐng)域PPP的主要模式，以及各模式的利弊特點。

關(guān)鍵詞：PPP；公私合作模式；醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域

中圖分類號：F294

一、PPP的界定與發(fā)展歷程

本部分對衛(wèi)生領(lǐng)域的PPP，以及PPP的誕生與發(fā)展歷程進(jìn)行了分析介紹。

（一）什么是衛(wèi)生領(lǐng)域的PPP

公私合作伙伴關(guān)系（Public—Private—Partnership，簡稱“PPP”）是指公共/政府實體與私有/商業(yè)實體以及民間團(tuán)體之間的合作關(guān)系。PPP是以創(chuàng)新方式合并各組織之間不同技能和資源，為提供公共產(chǎn)品或服務(wù)，而建立起來的一種長期伙伴關(guān)系的組織模式。

PPP可存在于各個不同的領(lǐng)域，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，幾乎每一個國家的衛(wèi)生保健服務(wù)的提供，都不同程度的引入了某種形式的PPP。不過到目前為止，在有限的實踐經(jīng)驗中，還缺乏對PPP全面和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u估。但可以肯定的是，在世界衛(wèi)生組織（WHO），通過PPP對推動健康事業(yè)有著非常重要的社會價值。例如，包括設(shè)有秘書處的逆轉(zhuǎn)瘧疾合作機構(gòu)（Roll Back Malaria）、全球安全注射網(wǎng)絡(luò)（Safe Injection Global Network）、遏止結(jié)核組織機構(gòu)（Stop TB），以及在聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）中設(shè)有秘書處的全球疫苗免疫聯(lián)盟（Global Alliance for Vaccines and Immunization）；同時還有在法律上獨立的“公共利益”（其實就是私營部門）實體，如抗擊艾滋病、結(jié)核病和瘧疾全球基金（Global Fund to Fight HIV/AIDS， TB and Malaria）等都是通過PPP推動，實現(xiàn)WHO健康服務(wù)的典型案例。

醫(yī)療領(lǐng)域的PPP，區(qū)別于私有化的機構(gòu)，如民營醫(yī)院。PPP與之不同的是，它是整合公立和民營資源提供的公共/準(zhǔn)公共產(chǎn)品，是服務(wù)于公眾健康的一種組織模式。在公共/政府部門缺乏專業(yè)技術(shù)及經(jīng)驗的領(lǐng)域，例如產(chǎn)品開發(fā)、生產(chǎn)流程、產(chǎn)品生產(chǎn)、營銷及發(fā)行等，公共/政府部門可以從私營組織的合作中獲益。但是在公共衛(wèi)生政策的制定，以及監(jiān)管審批方面，PPP是不適合的。因此，需審慎考慮合作項目的類型及項目目的，真正使PPP實現(xiàn)共贏，利于公眾對健康提升的需要。中國較成功的PPP醫(yī)院，是由政府、公立醫(yī)院和民營醫(yī)院簽訂合同，由民營醫(yī)院出資，向公立醫(yī)院購買人力資源或公立醫(yī)院負(fù)責(zé)運營管理，政府監(jiān)管的模式。

（二）PPP的誕生與發(fā)展歷程

19世紀(jì)，私營機構(gòu)在發(fā)展基礎(chǔ)建設(shè)項目上扮演了極其重要的角色，但是在戰(zhàn)后市場失靈的思潮影響下，許多私營機構(gòu)逐漸公有化。進(jìn)入到20世紀(jì)80年代，隨著試圖減少政府角色的新自由主義思潮的興起，公共服務(wù)私有化變得更普遍。各種準(zhǔn)市場解決方案相應(yīng)而出，這被看作為提升使用者的貨幣價值、創(chuàng)新價值和響應(yīng)價值的一種方法。這一概念由威廉森和烏奇發(fā)起，再由普雷克爾等人應(yīng)用于衛(wèi)生保健服務(wù)中。普雷克爾等人認(rèn)為公立機構(gòu)從本質(zhì)上效率及反應(yīng)度低于私營機構(gòu)。

PPP的雛形，發(fā)端于20世紀(jì)80年代初，英國和土耳其等國家在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目中的探索和嘗試。直到1992年，由英國財政大臣肯尼斯·克拉克首次提出PPP，即在公共領(lǐng)域引入非政府組織，為公共產(chǎn)品和服務(wù)開辟了全新的合作路徑，為提升基礎(chǔ)設(shè)施水平、解決公共服務(wù)的資金匱乏和資金利用低效等問題的解決，帶來了理論依據(jù)和實戰(zhàn)的機遇。

1999年，西班牙瓦倫西亞的阿爾齊拉醫(yī)院（Alzira Hospital）發(fā)展出一個獨特的模式。該模式是由一個私人財團(tuán)管理，接受為一定的人群提供衛(wèi)生保健服務(wù)的責(zé)任，以換取年人均付款。在這種Alzira模式下，由保險公司和建筑公司組成的私營機構(gòu)將負(fù)責(zé)建設(shè)醫(yī)院，并對醫(yī)院的服務(wù)享有為期10年的經(jīng)營權(quán)。這種方式有別于英國的PPP，區(qū)別在于私營機構(gòu)不僅對醫(yī)院的醫(yī)療和非醫(yī)療部分都擁有經(jīng)營管理權(quán)，而且負(fù)有向當(dāng)?shù)靥峁┽t(yī)療服務(wù)的職責(zé)。如果10年以后，私營機構(gòu)沒有更新合同，醫(yī)院的所有權(quán)將轉(zhuǎn)移給瓦倫西亞政府的有關(guān)部門。

21世紀(jì)以來，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，世界各國有很多PPP的成功先例。例如，英國、美國、印度等國家和地區(qū)，與私營機構(gòu)的合作解決了公共/政府部門的資金不足、資源不足、服務(wù)效率和能力不足等問題，雖然PPP在不同國家和地區(qū)有許多模式可以借鑒，但是PPP的實操還存在許多研究中的空白點，例如政策和法律法規(guī)如何匹配、合作多方的利益博弈與選擇、PPP的長期目標(biāo)如何客觀評估等都有待深度的挖掘和探索。不過，各種PPP在運行中的經(jīng)驗和教訓(xùn)，為今天的中國深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，都提供了良好的借鑒意義。

二、PPP在發(fā)達(dá)國家的應(yīng)用

PPP在世界各地被廣泛應(yīng)用，包括發(fā)達(dá)國家，如英國、美國、西班牙等。

（一）PPP在英國

在醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)方面，英國首創(chuàng)了PPP，其經(jīng)驗最為典型。具體分為兩種類型：一種類型是解決醫(yī)院建設(shè)問題的PPP。主要表現(xiàn)為PFI（Private Finance Initiative“私人融資計劃”）。另一種類型是解決初級衛(wèi)生保健的LIFT計劃（local Improvement Finance Trust“本地改善金融信托計劃”）。

1992年，英國的PFI是一個“設(shè)計-建設(shè)-融資-經(jīng)營”[DBFO（Design-Build-Finance-Operate）]模式。在近20年間，這個模式成為了衛(wèi)生保健、教育及監(jiān)獄領(lǐng)域融集資的首要方式。如在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，私營機構(gòu)設(shè)計建成醫(yī)院，租給國家衛(wèi)生服務(wù)部門（NHS）后，在特許有效期內(nèi)擁有醫(yī)院的投資建設(shè)和經(jīng)營權(quán)。在這個期限內(nèi)醫(yī)院每年向投資方支付一定的費用，期滿后建筑物產(chǎn)權(quán)歸屬醫(yī)院。投資方除投資建設(shè)外，在期限內(nèi)還需負(fù)責(zé)建筑的維修保養(yǎng)和提供醫(yī)院后勤輔助服務(wù)。由于衛(wèi)生服務(wù)的特殊性，在英國PPP中，核心醫(yī)療護(hù)理服務(wù)仍由公共部門承擔(dān)。詳見圖1。

1995年的倫敦大學(xué)醫(yī)院，在提出大型重建及發(fā)展計劃后，為了降低成本，獲取最大的經(jīng)濟效益，采用了PPP模式。該計劃為典型的DBFO模式（Design-Build-Finance-Operate），信托組織購買的是服務(wù)而非資產(chǎn)，私營機構(gòu)付出建設(shè)成本后，可通過把建筑物租回信托組織、提供設(shè)施管理和其他非醫(yī)療支援服務(wù)取得回報。

（二）PPP在美國

PPP在美國應(yīng)用主要集中在新藥研發(fā)、醫(yī)學(xué)研究等方面。但在醫(yī)療急救方面，有較突出的成功案例，如1998年之前，位于加利福利亞州的圣馬特奧郡（San Mateo County）17個區(qū)域的院前醫(yī)療急救水平參差不齊，且救護(hù)車反應(yīng)時間非常不確定，偏遠(yuǎn)地區(qū)更是難以得到保障。為了促進(jìn)城市間的合作協(xié)議，一個聯(lián)合權(quán)利機構(gòu)JPA（Joint Powers Authority）被組建起來，各個城市及防火區(qū)同意出讓部分自治權(quán)來促進(jìn)合作。JPA與私營伙伴AMR（American Medical Response）簽訂合約，使其提供補給、訓(xùn)練、裝備、醫(yī)療監(jiān)督以及資金支持，并與圣馬特奧郡簽約，使其提供所有的火災(zāi)及醫(yī)療行動的通訊服務(wù)。急救醫(yī)療服務(wù)辦公室（Emergency Medical Services，EMS）對這個新項目提供協(xié)助及監(jiān)督。這個項目使得圣馬特奧郡受過訓(xùn)練且裝備齊全的消防醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量從約60人上升到超過200人。AMR負(fù)責(zé)護(hù)理人員的運輸部分。JPA、AMR與EMS簽訂合約，如果JPA和AMR的反應(yīng)時間延遲，那它們將支付罰款。新項目實施的第一年，急救醫(yī)療的準(zhǔn)點記錄已經(jīng)達(dá)到97.7%。這是一種服務(wù)導(dǎo)向開發(fā)（Services-Oriented-Development）的PPP模式。

（三）PPP在西班牙

西班牙面對90年代后期爆發(fā)的醫(yī)療服務(wù)預(yù)算赤字，于1992年在Alzira醫(yī)療區(qū)引入私人財團(tuán)來新建醫(yī)院大樓并運營醫(yī)院，在1999年建成德拉里貝拉醫(yī)院。這是一種被稱為公私合營投資伙伴關(guān)系（PPIP，Public-Private-Investment-Partnership）的公司實體進(jìn)行管理。該PPP模式后被稱為Alzira模式。采用Alzira模式的醫(yī)院人均醫(yī)療費用較其他公立醫(yī)院降低25%，而且候診時間縮短，患者滿意度較高。然而，該項目也不是一帆風(fēng)順的，在1999年第一次簽約之后，協(xié)議于2003年由于虧損（現(xiàn)金流斷裂等因素）而中止 。后來第二次簽約，才最終有效的完成了目標(biāo)。第一次的簽約只包含了專業(yè)衛(wèi)生保?。⊿pecialist Health Care）部分，而成功盈利的第二次協(xié)議，包含了初級以及專業(yè)衛(wèi)生保健，可見把兩種業(yè)務(wù)結(jié)合起來是一種明智之舉。

（四）其他發(fā)達(dá)國家的PPP

其他發(fā)達(dá)國家的PPP應(yīng)用，如瑞典和澳大利亞。

1. PPP在瑞典

PPP模式，瑞典正走在世界前列，如圣戈蘭醫(yī)院（SAINT GORANs hospital）是瑞典這個福利國家的榮耀之一，也是把商業(yè)原則應(yīng)用于公共部門的一個實驗基地。該醫(yī)院由私營企業(yè)Capio經(jīng)營，這家醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)士都是Capio的員工，他們對老板和董事會負(fù)責(zé)。醫(yī)院積極推動降低成本的“豐田生產(chǎn)模式”和“治理創(chuàng)新”。在病人看來，圣戈蘭醫(yī)院與其他公立醫(yī)院沒什么不同。這里的治療是免費的，醫(yī)院的資金幾乎都由政府提供，但醫(yī)院運營的背后，已引領(lǐng)了一場政府和企業(yè)關(guān)系的革命。

在20世紀(jì)90年代中期，圣戈蘭醫(yī)院一度被確定關(guān)閉。到了1999年，斯德哥爾摩郡議會（Stockholm County Council）與Capio達(dá)成了一項協(xié)議，讓其接管醫(yī)院的日常運作。2006年，Capio由一批以北歐資本為首的私人股本投資公司接管。最近，斯德哥爾摩郡議會將其與Capio的合同延長到了2021年。醫(yī)院目前實行的是 “精益管理”，“流程”和“質(zhì)量”雙精益原則。另外，圣戈蘭醫(yī)院一個病房住4至6個病人，房間都是標(biāo)準(zhǔn)化布置。這一切都是為了“最大限度地提高產(chǎn)能”，讓納稅人所交的錢能夠物有所值，讓病人減少了等待時間。

較之歐洲其他國家，瑞典在實施“買賣方分離”方面領(lǐng)先了一大步。也就是說，利用政府的資金來購買任何公共或私人供應(yīng)商提供的服務(wù)，這實現(xiàn)了價格和質(zhì)量的最佳結(jié)合。在瑞典，私人公司提供20%的公立醫(yī)院護(hù)理和30%的公共基本醫(yī)療服務(wù)。無論是公共部門還是私營部門都積極推行精益化管理，因為他們意識到，像瑞典這樣的高成本國家必須充分利用其資源。Capio認(rèn)為，如果把在瑞典的運營經(jīng)驗運用到其他國家中去，它能夠節(jié)省一大筆成本。這種PUO模式（Purchase-Upgrade-Operate，購買-更新-運營），為瑞典的醫(yī)療服務(wù)帶來了效益。其平均住院天數(shù)為4.5天，而在法國是5.2天，德國是7.5天。瑞典每1000人擁有2.8張病床，法國有6.6張，德國有8.2張。然而，瑞典人的平均壽命要更長。

但是效率的推廣絕非易事。歐洲人本能上反對私營公司涉足醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域獲利。英國人曾舉牌抗議醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革，反對大亨們幫助衛(wèi)生部長改革英國存在弊端的國民醫(yī)療保健制度（NHS）。即使是在瑞典，由于一些私人投資公司的丑聞，也使人們產(chǎn)生抵觸情緒。此外，就公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)而言，對投資者來說此項的服務(wù)獲利并不容易。不過，針對資金短缺的歐洲國家政府來說，努力推動達(dá)成最低成本的交易和合作模式制度的改革至關(guān)重要。由于私營公司關(guān)注目標(biāo)和收益，它們有更多的動力來提高服務(wù)效率。它們更善于說服其員工采用新觀念，并能更好地傳播新思想。如果歐洲希望公共衛(wèi)生服務(wù)在將來仍可以負(fù)擔(dān)得起，它就應(yīng)該允許更多的私人公司進(jìn)入該領(lǐng)域。

2. PPP在澳大利亞

澳大利亞的Mildura醫(yī)院于1999年成立。政府選擇了一個私人運營商來設(shè)計、建設(shè)、享有、運營（DBOO，Design-Build-Own-Operate）一個新的醫(yī)院來代替原有舊的公立醫(yī)院，合約期為15年。原公立醫(yī)院的員工轉(zhuǎn)到新醫(yī)院，運營商必須為來就診的所有病人提供免費醫(yī)療服務(wù)，而政府則每年根據(jù)對就診病人的預(yù)測給予運營商報酬（只對特定數(shù)量的病人資助），以及整體補助金來支付教學(xué)費用。運營商需要維護(hù)醫(yī)院的資格認(rèn)證，提供臨床指標(biāo)的月度報告，以及大量的來自外部同行對于治療的評估。Mildura醫(yī)院項目取得了非常好的效果，建成新醫(yī)院的成本比公立同行要低20%，并且提供的臨床服務(wù)更便宜。病人數(shù)量在一年內(nèi)增加了30%，運營商也因此獲利。

三、PPP在發(fā)展中國家的應(yīng)用

PPP在發(fā)展中國家的應(yīng)用，如印度和巴西。

（一）PPP在印度

印度中央及地方政府采用PPP模式，引入私營機構(gòu)到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。因其政府財政投入有限，PPP在當(dāng)?shù)匕l(fā)揮積極作用。印度的醫(yī)療費用約79%由私人或社會承擔(dān)，21%由政府承擔(dān)，所以印度的私立占主導(dǎo)地位，約占醫(yī)療機構(gòu)的60%。

例如，印度南部卡納塔克邦的班加羅爾市的PHC（Primary Health Centre，初級醫(yī)療保健中心）就是以PPP模式建立的，該市的PHC設(shè)施和服務(wù)水平均高于其他城市由政府運營的PHC。該PHC由卡納塔克邦政府和Karuna信托基金會合作，Karuna負(fù)責(zé)建設(shè)、經(jīng)營和維護(hù)（BOMM，Build-Operate-Major Maintenance），而人力資源、藥品和行政等方面的管理仍由政府承擔(dān)，私營部門享受稅收豁免。

印度還有采取托管的方式，將公立醫(yī)院管理職能移交給私營部門，但必須保持非營利性質(zhì)，只能向病人收取醫(yī)療費，由政府提供各種衛(wèi)生計劃和項目的補償，醫(yī)院在運營過程中，需自己支付管理和實施費用。另外，政府通過補貼購買私立醫(yī)院服務(wù)，彌補公立醫(yī)院的不足。2005年，古吉拉特邦致力于降低較高的產(chǎn)婦和嬰兒死亡率，由于該邦的公立醫(yī)院只有7名婦產(chǎn)科醫(yī)師，而私立醫(yī)院中有700名婦產(chǎn)科醫(yī)師（私立醫(yī)院的醫(yī)師收入是公立醫(yī)院的5倍）。政府聯(lián)合公立醫(yī)院和私立醫(yī)院以PPP推行Chiranjeevi Yojana計劃。政府招募在私立醫(yī)院行醫(yī)且具有碩士學(xué)位的婦產(chǎn)科醫(yī)師，同時政府給貧困線以下的孕婦發(fā)放分娩報銷憑證。通過（PUOT，Purchase-Upgrate-Operate-Transfer）這項計劃，政府將公立醫(yī)院的婦產(chǎn)科診療服務(wù)轉(zhuǎn)移至私立醫(yī)院，重新規(guī)劃了人力資源。到2007年11月，Chiranjeevi Yojana計劃招募了843名婦產(chǎn)科醫(yī)師，為14.3萬名孕婦提供分娩服務(wù)，產(chǎn)婦和嬰兒死亡率得到了有效的控制。

（二）PPP在巴西

在巴西，醫(yī)療衛(wèi)生支出中的醫(yī)院份額占到超過GDP的8%，這比普通中等收入國家的比例更高。因此巴西面臨著縮減公共開支的壓力，減少醫(yī)院的支出迫在眉睫。另外，公立醫(yī)院存在低效和對結(jié)果不關(guān)注等弊病。20世紀(jì)90年代后期，圣保羅州尋求私營的非盈利組織（OSS）合作。私營部門通過績效合約來對政府及其董事會負(fù)責(zé)，政府則交出控制權(quán)以及對項目的直接管理（如人力資源的管理及采購）。這種部分剝離的模式（Partial- Divestiture）細(xì)化了合約的服務(wù)提供，并制定了績效目標(biāo)?？傤A(yù)算根據(jù)績效來計算，并由政府和私營部門共同協(xié)商，付款與完成目標(biāo)的數(shù)量及質(zhì)量直接掛鉤。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PPP醫(yī)院比其他醫(yī)院更加高效，每次診療的平均費用也比公立醫(yī)院更低。

四、PPP在中國的應(yīng)用

對于PPP在中國的應(yīng)用，具體分析如下。

（一）在華人社區(qū)的應(yīng)用

PPP在華人社區(qū)的應(yīng)用，具體包括香港、澳門和臺灣。

1. PPP在香港

PPP在香港并非新事物，為縮短病人在公立醫(yī)院輪候的時間，香港醫(yī)管局正在試行資助公立醫(yī)院病人到私家醫(yī)院做白內(nèi)障手術(shù)的方式就是一種新型的PPP模式。從現(xiàn)行的公立和私營醫(yī)院來看，病人病歷是不能互通的。為此，香港特區(qū)政府?dāng)M發(fā)展電子健康記錄，讓記錄互通，最終實現(xiàn)“病歷跟病人走”，利于市民有更方便的選擇權(quán)。政府資助發(fā)展“讓病人病歷互通”的電子平臺，讓私營醫(yī)療機構(gòu)獲得電子健康記錄系統(tǒng)的技術(shù)，利于私立醫(yī)院的發(fā)展和病人的自由選擇。通過這樣服務(wù)外包（Service-Contract）的PPP模式，不僅利于私立醫(yī)院的發(fā)展，更關(guān)鍵是利于市民的就醫(yī)和選擇。

2. PPP在澳門

澳門醫(yī)療服務(wù)主要分為政府和非政府兩大類。政府提供的醫(yī)療服務(wù)主要包括初級保健服務(wù)和?？品?wù)兩種；非政府方面主要包括一些接受政府和團(tuán)體資助的醫(yī)療單位，以及各類私人診所和私人化驗所。政府初級醫(yī)療服務(wù)的供給是免費的，?？萍白≡悍?wù)對特定人群免費。此外通過資助或購買服務(wù)，即服務(wù)外包（SC，Service-Contract）的形式，支持非營利醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)公私合營的PPP模式。鏡湖醫(yī)院是典型案例之一。

鏡湖醫(yī)院的PPP模式主要體現(xiàn)在私人籌建、非營利性運營、政府扶持和購買（DBFO，Design-Build-Finance-Operate）。鏡湖門診部：第一門診為收費門診，正常進(jìn)行市場化運營；第二門診是鏡湖醫(yī)院慈善會及政府的資助門診，提供對新生兒及兒童的免費預(yù)防接種。鏡湖住院部：部分進(jìn)行市場化運營，部分被政府購買和使用（專供享受免費待遇的患者），由鏡湖醫(yī)院慈善會及政府資助，收費低廉并對特定人群免費開放。另外，其康寧中心和透析中心也是由政府資助。由此，醫(yī)院按照居民的不同需求，提供各種等級的醫(yī)療服務(wù)。不僅減少了公立醫(yī)院服務(wù)超負(fù)荷的壓力，又滿足了部分居民較高的醫(yī)療服務(wù)訴求；并且在病人輪候等待上，速度明顯加快。另外，醫(yī)院的運營管理在一定程度上決定著公私合營的存續(xù)。自1987年起，政府每年以“買位”的方式資助醫(yī)院，資助金額約占醫(yī)院年總收入的20%。醫(yī)院實行公司化治理，其領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)是鏡湖醫(yī)院慈善會，慈善會通過理事會領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院，監(jiān)事會監(jiān)管醫(yī)院的重大事務(wù)及財政，并設(shè)秘書長執(zhí)行慈善會的決議、統(tǒng)籌醫(yī)院的運營。院長由董事會聘任，實行院長負(fù)責(zé)制，PPP模式使醫(yī)院無論在管理還是在服務(wù)上都能形成良性運營。

3. PPP在臺灣

在20世紀(jì)80年代以前，臺灣的醫(yī)療格局是以公立醫(yī)院為主，輔以少量的教會醫(yī)院、私人小醫(yī)院和診所。隨著臺灣經(jīng)濟的快速發(fā)展，醫(yī)療需求激增，公立醫(yī)院已無力滿足民眾對醫(yī)療多元化、服務(wù)優(yōu)質(zhì)化日益增長的服務(wù)需求，且醫(yī)師人才也嚴(yán)重流失。為此，臺灣對公立醫(yī)院進(jìn)行了改革，嘗試了公私合營的模式。例如臺灣署立屏東醫(yī)院，是由衛(wèi)生署、屏東基督教醫(yī)院以及私立醫(yī)院醫(yī)師共同組建。屏東醫(yī)院所屬臺灣行政長官公署，1998年2月與財團(tuán)法人屏東基督教醫(yī)院簽訂醫(yī)療支援合作計劃，1年后又與診所簽訂“部分開放醫(yī)療業(yè)務(wù)合約”。合約的簽訂開創(chuàng)了一種新的PPP模式，為提供衛(wèi)生署所屬醫(yī)療機構(gòu)外醫(yī)師（簡稱合約醫(yī)師）參與醫(yī)療業(yè)務(wù)，提高儀器設(shè)備的使用率，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)和整合設(shè)施與資源建立了平臺。合約醫(yī)師們可以在屏東醫(yī)院從事門診、住院、手術(shù)、接生、檢查、檢驗、麻醉、治療處置及其他醫(yī)療業(yè)務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)付其報酬，由此可見，這種新型的PPP模式，整合了資源，提升了能力。這是一種良性的轉(zhuǎn)讓-經(jīng)營-發(fā)展模式（TOP，Transfer-Operate- Development）。

（二）PPP在中國大陸的應(yīng)用

中國引入PPP至今，在市政等領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，也取得了豐碩的成果。特別在融資、建設(shè)、運營、管理、服務(wù)等多個領(lǐng)域，積累了寶貴的經(jīng)驗。但PPP在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域則起步較晚，涉足面尚局限，PPP模式在深化醫(yī)改的今天，還有許多學(xué)習(xí)和探索的空間。

1.廣東省首家PPP醫(yī)院

2004年11月，廣東省首家由公立醫(yī)院（廣州市第一人民醫(yī)院，簡稱市一）與民營醫(yī)療器械有限公司（廣濟醫(yī)療器械有限公司，簡稱廣濟）合作建立的廣州廣和醫(yī)院在廣州成立。它由市一提供業(yè)務(wù)用房，并在技術(shù)力量上給予支持，廣濟提供資金和業(yè)務(wù)管理，這是一種靈活的PFI（Private-Finance-Initiative）模式。將公立醫(yī)院的品牌和技術(shù)優(yōu)勢，與民營企業(yè)的資金優(yōu)勢和靈活經(jīng)營相結(jié)合，將起到優(yōu)勢互補的效果。廣和醫(yī)院有自己的獨立法人，實行自主經(jīng)營、自主管理、自主分配原則。合作雙方根據(jù)合作協(xié)議進(jìn)行利潤分成。這個首家的廣東PPP醫(yī)院，開業(yè)時曾引起媒體的關(guān)注和報道。但時至今日歷經(jīng)近10年，開廣東先河的廣和醫(yī)院，無論在市一的官網(wǎng)，還是在百度搜索都鮮有報道。

2. PPP走進(jìn)北京門頭溝區(qū)醫(yī)院

2010年8月，北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院為提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)水平而進(jìn)行了改革，與鳳凰醫(yī)療集團(tuán)合作辦醫(yī)，取消院長行政級別，建立理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，該理事會實行委任制，舉辦單位和政府各委任3名，年度計劃、預(yù)算和人事任免等重大決策全部由理事會完成。此外，區(qū)醫(yī)院組建了監(jiān)事會，由政府部門、合作方、醫(yī)院職工代表共9人組成。鳳凰醫(yī)療集團(tuán)組成管理團(tuán)隊，門頭溝政府每年支付其200萬管理費。但資料顯示，改革后至2011年間1年里，政府的經(jīng)常性財政補助沒有降低，門頭溝區(qū)醫(yī)院并未實現(xiàn)盈利，與大多數(shù)公立醫(yī)院一樣，一直在虧損經(jīng)營。PPP的成敗經(jīng)驗評估有限。

3. PPP模式的汕頭潮南民生醫(yī)院

汕頭潮南民生醫(yī)院是由香港企業(yè)家吳鎮(zhèn)明先生，在廣東省汕頭市潮南區(qū)為了回饋家鄉(xiāng)投資興建，按“三級甲等醫(yī)院”標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計和配套建設(shè)的大型綜合性醫(yī)院，在當(dāng)?shù)卣耐苿酉?，委托汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院全面經(jīng)營管理。顯然這是一家典型的PPP醫(yī)院。據(jù)介紹，從2011年7月起，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院對醫(yī)院進(jìn)行托管，該院的管理和醫(yī)療團(tuán)隊全部來自于托管方，換言之投資方不參與，也不干預(yù)醫(yī)院的運營和管理。由于角色明晰，目標(biāo)一致，醫(yī)院1年內(nèi)實現(xiàn)運營的收支平衡，醫(yī)院不僅為潮南區(qū)百姓提供了優(yōu)質(zhì)、方便、及時的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時也真正解決了“看病難”問題。獨特的托管模式在國內(nèi)開創(chuàng)了先河，醫(yī)院引入PPP模式至今，成效顯著，先后被中國醫(yī)院協(xié)會和健康報社等授予“全國誠信民營醫(yī)院”、“群眾滿意醫(yī)院”、“全國百姓放心醫(yī)院”等榮譽稱號。這是典型的交鑰匙工程（EPC，Engineer-Procurement-Construction/Turnkey，設(shè)計-采購-施工/交鑰匙）。

4. PPP模式的北京新里程腫瘤醫(yī)院

由中國健康產(chǎn)業(yè)投資集團(tuán)、美國NEA基金和北京腫瘤醫(yī)院合資成立了北京新里程腫瘤醫(yī)院。新里程腫瘤醫(yī)院董事長周玉成曾是前中國華源集團(tuán)董事長，2004年，華源集團(tuán)以河南新鄉(xiāng)為據(jù)點嘗試了對公立醫(yī)院的入股投資，當(dāng)時，華源生命產(chǎn)業(yè)公司接管了河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院、第二醫(yī)院、第三醫(yī)院、婦幼保健醫(yī)院和中醫(yī)院等5所市級公立醫(yī)院，成立了華源中原醫(yī)院管理公司。然而，由于財政停止撥款、醫(yī)生擔(dān)心編制等諸多問題，華源中原醫(yī)院管理公司重重遇阻。2005年由于資金鏈斷裂，華源被華潤集團(tuán)重組，新鄉(xiāng)PPP是一次失敗的嘗試。如今，周玉成再度起航，其任董事長的新里程醫(yī)院集團(tuán)于2011年又與寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院、北京腫瘤醫(yī)院簽署三方合資協(xié)議，擬合作“寧夏新里程國際醫(yī)院”。按照協(xié)議，自治區(qū)人民醫(yī)院以老院原址資產(chǎn)及技術(shù)入股，新里程醫(yī)院集團(tuán)以資金入股，而北京腫瘤醫(yī)院則負(fù)責(zé)提供專家隊伍的輸送。這家新建成的PPP醫(yī)院，計劃開設(shè)病床1000～1200張，重點建設(shè)以腫瘤、心胸疾病、腦科疾病等為?？铺厣闹醒朐\療平臺，形成以“小綜合、大專科”，擬填補西北地區(qū)沒有國際標(biāo)準(zhǔn)腫瘤?？漆t(yī)院的空白。

5. PPP模式的新探索

國內(nèi)關(guān)于PPP模式的新探索，如“湛江模式”和“深圳模式”。

（1）“湛江模式”

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，民營資本的投入和新醫(yī)院的建設(shè)通常是PPP合作的主要模式，但湛江模式開拓了更加廣闊的合作空間。湛江市在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化建設(shè)中創(chuàng)造了一種全新的社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險相輔相成的合作模式，被業(yè)界稱為“湛江模式”。此模式對完善社會醫(yī)療保險制度，提升醫(yī)保服務(wù)水平有積極的促進(jìn)作用。本次改革，主要體現(xiàn)在湛江市政府引入中國人民健康保險股份有限公司湛江中心支公司（簡稱“人保”）參與醫(yī)保建設(shè)和管理。由政府財政補貼、參保人員繳費構(gòu)成醫(yī)?；?，政府將醫(yī)保基金的一部分用于購買人保的大額醫(yī)療補助，提升醫(yī)療保障水平，人保參與到醫(yī)保服務(wù)的全過程，并發(fā)揮其技術(shù)優(yōu)勢和專業(yè)特長進(jìn)行管理運作。此模式在資金籌集、服務(wù)購買及管理上是一種典型的PPP模式，可視作PPP在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化建設(shè)中的應(yīng)用。這是一種購買-更新-經(jīng)營-轉(zhuǎn)讓服務(wù)模式（Purchase- Upgrate -Operate-Transfer）。

自PPP模式應(yīng)用以來，參保人數(shù)逐年提升，參保人均住院費用從2008年的7369元，降至2009年的3543元，人均治療成本下降約60%，有效緩解了“看病貴”的問題。湛江探索對建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障管理制度具有重要的啟示意義。

（2）深圳模式——濱海醫(yī)院

香港大學(xué)深圳醫(yī)院（濱海醫(yī)院）是“十一五”期間深圳市政府投資興建的最大規(guī)摸公立醫(yī)院。醫(yī)院投資35億元，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)歸深圳市政府所有，由深港雙方共同組建的醫(yī)院決策和管理團(tuán)隊進(jìn)行管理。雙方在醫(yī)院管理體制、財政投入機制、人事分配制度、保障公益性、企業(yè)化運行、成本管理、服務(wù)模式以及提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率等領(lǐng)域大膽改革，推動“政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利與非營利分開”。按照協(xié)議，香港管理的5年之后，醫(yī)院仍歸屬于深圳市的公立醫(yī)院，但政府將不再為醫(yī)院提供財政支持，醫(yī)院盈虧自負(fù)。這是一次新型的（Operation and Management Contracts）PPP的探索，開業(yè)后濱海醫(yī)院的香港模式出現(xiàn)“水土不服”現(xiàn)象，如此獨特的“PPP”醫(yī)院能否謀生成功還有待時間的證明。

五、思考與建議

綜合發(fā)達(dá)國家、發(fā)展中國家、華人社區(qū)和中國大陸在醫(yī)療領(lǐng)域的PPP探索，不外乎有以下幾種主要模式（見表1）：

結(jié)合所介紹模式的利弊，以及容易致PPP模式流產(chǎn)的因素，在未來的PPP模式中作者認(rèn)為需要考慮以下幾個因素，以保證PPP的順利實施。

第一，完善和細(xì)化國家層面的PPP發(fā)展政策和法律法規(guī)。做到PPP模式的推進(jìn)有法可依，在引進(jìn)民營資本投入和參與公共服務(wù)時，既要避免國有資產(chǎn)的流失，又要確實保護(hù)民營資本的利益在法律框架下有利于推動公共服務(wù)，規(guī)范合約，最終實現(xiàn)公共服務(wù)的利益最大化，這是PPP推動和實施的基本保證。

第二，政府需建立專門的PPP管理機構(gòu)。通過管理機構(gòu)的建立，在提供PPP項目專門的政策、法律法規(guī)和服務(wù)支持的同時，對PPP項目需要做到有效和定期的監(jiān)管，最終，確保提供的公共服務(wù)目標(biāo)不偏離設(shè)計初衷和合約要求。

第三，清晰各方職責(zé)、權(quán)益和目標(biāo)。政府和民營雙方職責(zé)的明晰是PPP成功的關(guān)鍵。政府要保持PPP的公益性，以及對PPP項目推動與制約雙向性的監(jiān)管權(quán)益；資金投入的社會資本/民營企業(yè)，要做到管辦分開、角色分明，推動醫(yī)院的長期良性運營。總之，無論是哪一種模式的PPP，都必須以利民為根本目的，保證項目的公益性不被“贏利”所妨礙。

第四，建立PPP可行性分析和資金預(yù)算先行原則。PPP項目的可行性分析十分必要，做到有的放矢，不盲目上馬，不輕言放棄。做好項目的總資金及各階段的現(xiàn)金流預(yù)算，若資金安排不當(dāng)，輕則延后項目進(jìn)程，重可導(dǎo)致整個項目的流產(chǎn)。所以，預(yù)先進(jìn)行深入的調(diào)查、設(shè)定目標(biāo)、做好計劃和資金預(yù)算是PPP成功的基本保障。

第五，建議PPP實行項目管理制。即合作雙方組建項目團(tuán)隊，設(shè)定達(dá)成共識的項目目標(biāo)，明確雙方的角色定位和權(quán)責(zé)義務(wù)，細(xì)分目標(biāo)設(shè)定合理的里程碑，確保項目的QTC（Quality質(zhì)量、Time時間、Cost成本）落地。

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（編輯：許麗麗）