李明星 何學梅

【文章摘要】

當前醫(yī)患糾紛激化演變成惡劣的治安事件，嚴重影響社會穩(wěn)定，咎其原因是公立醫(yī)院補償機制不科學，政府投入不到位。論文從調(diào)查公立醫(yī)院補償機制現(xiàn)狀和存在的問題入手，分析了現(xiàn)行公立醫(yī)院補償機制缺陷的成因，并在此基礎(chǔ)上提出一些公立醫(yī)院補償機制改革的建設(shè)性對策，以供公立醫(yī)院補償機制改革參考借鑒。

【關(guān)鍵詞】

公立醫(yī)院;補償機制;缺陷;對策

無論醫(yī)改多么錯綜復雜，都離不開一個核心問題，那就是利益補償問題。患者需要通過社會統(tǒng)籌分擔機制或社會保險互助機制得到醫(yī)療費用補償，減輕個體負擔;醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要通過政府補助、業(yè)務開展收益等彌補醫(yī)療過程中的消耗，以獲得持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展;政府部門需要科學規(guī)劃財政預算，重視民生投入與改善，實現(xiàn)民生和諧目標。30多年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展，建成了全世界最大的社會醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)，廣大人民群眾病有所醫(yī)，醫(yī)改取得了舉世矚目的成就。但是，“看病難、看病貴”問題進一步凸顯，時有醫(yī)患糾紛激化演變成惡劣的治安事件，影響社會穩(wěn)定。究其原因，公立醫(yī)院補償機制不科學，政府投入不到位等，構(gòu)成了影響“醫(yī)患”和諧的重要因素。

1 公立醫(yī)院現(xiàn)行補償機制存在的問題

1.1 財政投入少，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展市場化傾向明顯

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的一項調(diào)查數(shù)據(jù)，我國醫(yī)療衛(wèi)生投入占GDP的比值約為4.6%，不僅遠低于主要發(fā)達國家8%以上的比例，也低于很多中低收入國家。當前，我國公立醫(yī)院的財政投入占醫(yī)療支出比例平均不到10%，有些地區(qū)把公立醫(yī)院全部推向市場，不安排任何財政投入。30年來的醫(yī)改，重在改醫(yī)院，對醫(yī)院實行企業(yè)化管理，絕大多數(shù)地區(qū)要求醫(yī)院生存和發(fā)展資金投入“不找市長”，而“找市場”。

1.2 以藥養(yǎng)醫(yī)，誘導公立醫(yī)院趨利行為

“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制下，誘導醫(yī)院和醫(yī)生多開藥，開貴藥，由此加重病人負擔，其結(jié)果必然是挑起患者矛盾，讓廣大醫(yī)院無所適從，曾幾何時，社會輿論將廣大醫(yī)務人員塑造成“白狼”形象。醫(yī)院為生存和發(fā)展被迫趨利，醫(yī)務人員為掙得應有的工資獎金被迫開大處方、濫檢查，背離了公立醫(yī)院的公益性，不合理的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制是影響以往醫(yī)改成效的罪魁禍首。

1.3 公立醫(yī)院的醫(yī)療服務補償不合理

我國醫(yī)療服務收費項目和收費標準由省級以上物價部門制定，其定價依據(jù)往往是10多年前的成本測算標準，不能客觀反映市場價值規(guī)律，尤其是與醫(yī)生的高風險、大強度、技術(shù)密集型勞動不匹配，忽略了廣大護理人員的艱苦勞動和辛勤付出（護理服務收費在醫(yī)療服務收費中的占比接近于零）。定價政策因素使拿手術(shù)刀的勞動價值普遍低于其他行業(yè)的勞動價值，直接導致醫(yī)務人員的勞動報酬遠遠不及其他行業(yè)，情何以堪？醫(yī)療服務定價補償改革已非改不可。

1.4 公立醫(yī)院債務沉重，缺乏補償來源

政府投入少，公立醫(yī)院發(fā)展主要靠自身想辦法。“醫(yī)院不發(fā)展等死，發(fā)展醫(yī)院找死”是當前經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)公立醫(yī)院的心聲。為了提高醫(yī)院技術(shù)水平，為改善病人就醫(yī)環(huán)境，為增強醫(yī)療市場競爭力，不少公立醫(yī)院被迫大規(guī)模舉債發(fā)展。一些地區(qū)的公立醫(yī)院負債數(shù)額巨大，依賴自力更生還本付息，補償資金來源堪憂，唯有拆東墻補西墻，捉襟見肘，艱難應對。

2 現(xiàn)行公立醫(yī)院補償機制缺陷的成因分析

2.1 醫(yī)療資源國有獨大，行政壟斷使醫(yī)改完全由政府主導

我國醫(yī)療資源絕大部分被公有制壟斷，目前公立醫(yī)院占了我國所有醫(yī)院數(shù)目的70%，其病床數(shù)目更是高占所有醫(yī)院病床總數(shù)的近90%。政府管理部門以高度計劃體制的模式直接組織和調(diào)配社會衛(wèi)生資源，市場的基礎(chǔ)性調(diào)節(jié)作用很小。公有醫(yī)療資源分布過于集中，大小醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模相差懸殊，非公醫(yī)療資源規(guī)模弱小，妨礙了以充分競爭為標志的醫(yī)療市場體系的建立。以往的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革都是以政府為主導，國家對公立醫(yī)院補償機制的改革僅停留在“強化政府責任和投入”等類似的口號上，不少政府管理部門僅僅看到公立醫(yī)院醫(yī)院門庭若市的繁榮表象，卻難以理解“干得多、虧得多”的不合理內(nèi)在實質(zhì)。

2.2 政府職能越位，阻礙了公立醫(yī)院補償機制改革

政府職能越位，集中體現(xiàn)在藥品及醫(yī)療服務項目的定價政策上。價格取決于商品或勞務的價值，并受到市場供求關(guān)系影響，違背這個價值規(guī)律，政府行為必然會出現(xiàn)不作為、亂作為現(xiàn)象。藥品，在國計民生中并不比糧食、蔬菜等更重要，而糧食、蔬菜價格形成已基本由市場決定，政府部門重在加強規(guī)范和監(jiān)管，藥品和醫(yī)療服務定價也完全可以采用這一管控模式。全國藥品生產(chǎn)專業(yè)性強、成本構(gòu)成復雜，醫(yī)院的醫(yī)療服務技術(shù)日新月異，疾病治療充滿變數(shù)，省級以上物價部門定價并不能科學反映現(xiàn)狀，更何況現(xiàn)行省、市級招標采購制度下，藥品、醫(yī)用材料招標采購價虛高，政府部門難于把控，助推了醫(yī)療費用上漲。

2.3 低水平、廣覆蓋式投入和醫(yī)療消費誤導，難以體現(xiàn)公正和公平

面對眾多公立醫(yī)院，盡管政府衛(wèi)生投入少，但有感于“手心手背都是肉”，難分親疏，有限的財力使政府部門預算安排底氣不足，直接導致了我國醫(yī)療機構(gòu)補償機制改革雷聲大雨點小。政府部門對公立醫(yī)院灑胡椒面式的投入，在公立醫(yī)院投資方面的長久欠賬，使公立醫(yī)院公益性弱化，廣大患者普遍感到醫(yī)療負擔較重。

當前我國醫(yī)療保險待遇在政策制定上并沒有體現(xiàn)公正、公平要求，離休干部、公務員、一般城鎮(zhèn)職工（省、市、縣也各有別）、居民醫(yī)保、城區(qū)新農(nóng)合、農(nóng)村新農(nóng)合的保險待遇依次遞減，而在醫(yī)療消費宣傳中卻強調(diào)醫(yī)療公平，同病種、同數(shù)額的醫(yī)療費用下，同病房的新農(nóng)合病人負擔更大，顯然與政府主導的公平消費相悖，形成醫(yī)療糾紛隱患。

2.4 政府部門對公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模管理不到位，對醫(yī)護群體的民生關(guān)懷重視不夠

當前大多數(shù)公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模以自我規(guī)劃為主，各地政府部門多從政績層面以浮躁的心態(tài)誘導醫(yī)院擴規(guī)模、上水平，并沒有真心實意地為醫(yī)院考慮籌資和補償來源問題，致使公立醫(yī)院競相蓋大樓，無序添設(shè)備，債臺高筑，雖然為政府部門緩解了“就醫(yī)看病”的民生問題，但醫(yī)護群體“長期超負荷工作、勞動價值得不到社會認可”的民生問題異常突出，醫(yī)改沒有關(guān)注對醫(yī)護群體勞動報酬的規(guī)劃和投入，也就失去了醫(yī)護群體參與的積極性和主動性。

3 公立醫(yī)院補償機制改革對策

3.1 改革政府補償機制，解除醫(yī)院創(chuàng)收壓力，優(yōu)化和降低病人就醫(yī)成本

加大政府財政投入，落實和完善財政補助政策。盡快將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。對于二級及其以上的公立醫(yī)療機構(gòu)，要逐步加大政府投入，用于基本建設(shè)和設(shè)備購置、扶持重點學科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和補貼政策性虧損等，對承擔的公共衛(wèi)生服務等任務給予專項補助，形成規(guī)范合理的公立醫(yī)院政府投入機制。對中醫(yī)院（民族醫(yī)院）、傳染病院、精神病院、職業(yè)病防治院、婦產(chǎn)醫(yī)院和兒童醫(yī)院等在投入政策上予以傾斜。

3.2 理順醫(yī)療服務項目價格補償機制，讓“健康衛(wèi)士”得到全社會應有的尊重

3.2.1 重點調(diào)整醫(yī)生的醫(yī)療服務項目定價

醫(yī)生職業(yè)風險大，技術(shù)含量高，比任何職業(yè)都要奉獻更多的時間和精力，而醫(yī)生的執(zhí)業(yè)成果往往不能被社會所認同，醫(yī)療服務收費普遍偏低，現(xiàn)行體制誘導他們借助于藥品、材料銷售去實現(xiàn)工作價值，國家在制度設(shè)計層面貶低了醫(yī)生的醫(yī)療服務價值，這對醫(yī)生極不公平。調(diào)整醫(yī)生的醫(yī)療服務定價是體現(xiàn)社會公平和維護醫(yī)生尊嚴的迫切要求。

3.2.2 調(diào)整護理服務定價

病人診療中，三分治理，七分護理，說明護理很重要。廣大護理人員視病人如親人，不嫌臟，不怕累，起早貪黑，工作中總是一路帶著小跑。當前各公立醫(yī)院的護理人數(shù)占到全部職工的60%左右，工作相當辛苦，而醫(yī)院護理服務收入不到業(yè)務收入的2%，幾乎可以忽略不計，現(xiàn)行護理服務收費定價之低，無論如何也不能與“白衣天使”相聯(lián)系，提高護理服務定價體現(xiàn)了廣大護理姐妹們的迫切要求。

3.2.3 調(diào)整藥事服務定價

醫(yī)師承擔著指導臨床合理用藥、幫助病人正確用藥、負責藥品實物流轉(zhuǎn)、從事藥物檢測和藥學科研等工作，病人康復凝聚了廣大醫(yī)學人員的辛勤汗水，藥學人員的勞動價值不應體現(xiàn)在含糊不清的虛高藥價中，而應名正言順地體現(xiàn)在藥事服務費中。藥事服務費包含醫(yī)生處方服務費、藥品使用指導費、藥品流轉(zhuǎn)費等，按照藥品大類數(shù)量定價較為科學，應徹底摒棄與藥品金額一定比例進行行掛鉤的不合理定價模式。

3.3 完善對基本醫(yī)療保險資金的投入和支付保障機制，做實醫(yī)?；鸬馁徺I力

政府管理部門應完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險資金的投入機制，并保持穩(wěn)定增長，確保廣大患者病有所醫(yī)。

政府管理部門應不斷探索做實醫(yī)保基金購買力的路徑和辦法，保證醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務墊支費用能夠得到償付。

3.4 重視和規(guī)范醫(yī)療慈善事業(yè)發(fā)展，讓捐贈資助傳遞愛心

醫(yī)療救助，人命關(guān)天，更需要慈善和愛心。醫(yī)療慈善事業(yè)發(fā)展，是社會救助體系的有益補充。醫(yī)療機構(gòu)接受社會捐贈資助，救助特殊（定）群體，體現(xiàn)了和諧社會的人間大愛。當前由于政策規(guī)定不統(tǒng)一，部門間協(xié)調(diào)不到位，我國醫(yī)療慈善事業(yè)發(fā)展處于起步階段。衛(wèi)生部門的社會捐贈資助管理應該提請納入到財稅法律體系中，提升其層次和效力，營建醫(yī)療慈善事業(yè)發(fā)展的綠色通道，促進捐贈資助醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)成為社會風尚。

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【作者簡介】

李明星（1966—）男，漢，江蘇南通人，注冊會計師，連云港市第一人民醫(yī)院財務處處長，研究方向：財務管理。

何學梅（1966—）女，漢，江蘇連云港人，副教授，連云港財經(jīng)職業(yè)技術(shù)學院會計二系副主任，研究方向：會計教育。