葛俊輝　王秀霞

【摘要】 目的 探討分析肝膽管結(jié)石患者手術(shù)后再手術(shù)的原因及治療方法。方法 回顧性分析2005年4月到2009年8月在我院就診治療的100例肝膽管結(jié)石術(shù)后再手術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 肝內(nèi)病灶清除不徹底、肝內(nèi)病灶未處理、術(shù)式選擇不當(dāng)?shù)仁窃俅问中g(shù)的主要原因。所有患者均治愈出院，出院后均獲得2年的隨訪，無結(jié)石再發(fā)。結(jié)論 詳盡的術(shù)前檢查、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、對(duì)病情的準(zhǔn)確判斷，手術(shù)方法及引流方式的合理選擇，術(shù)后的綜合治療是肝膽管結(jié)石術(shù)后降低再手術(shù)率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 肝膽管結(jié)石；再手術(shù)；原因

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-02-0749-01

膽管結(jié)石是膽道系統(tǒng)最常見的疾病。肝膽管結(jié)石的病因及病理改變復(fù)雜，因肝臟及膽道病變的復(fù)雜性與廣泛性增加了手術(shù)的難度，因此術(shù)后發(fā)生結(jié)石殘留及膽管炎的幾率較高?，F(xiàn)回顧性分析2005年4月到2009年8月在我院就診治療的100例肝膽管結(jié)石術(shù)后再手術(shù)患者的臨床資料，探討分析肝膽管結(jié)石術(shù)后再手術(shù)的原因以及治療方法。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共100例患者，其中男性患者66例、女性患者34例；年齡18-74歲，平均年齡為（47.7±9.3）歲。外院手術(shù)后患者44例，占總例數(shù)的44%（44/100），本院手術(shù)后再入院患者56例，占總例數(shù)的56%（56/100）。首次手術(shù)原因均為肝、膽管結(jié)石，其中一次手術(shù)史67例（37%），二次手術(shù)史者12例（12%），三次及以上手術(shù)史21例（8%）。

1.2 再次手術(shù)的原因 肝內(nèi)病灶清除不徹底、肝內(nèi)病灶未處理以及術(shù)式選擇不當(dāng)?shù)仁窃俅问中g(shù)的主要原因。包括：肝膽管殘留結(jié)石及狹窄39例，占總例數(shù)的39%（39/100）、膽腸吻合口狹窄合并結(jié)石復(fù)發(fā)41例，占總例數(shù)的41%（41/100）、反流性膽管炎并膽道感染13例（13%）、醫(yī)源性膽管損傷5例（5%）、1例患者為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（1%）、1例患者為絞窄性腹內(nèi)疝并空腸袢壞死（1%）。

1.3 再次手術(shù)的方式 再次手術(shù)的方式包括：38例患者采用肝外膽管切開取石+肝左（外）葉切除+T型管引流術(shù)的聯(lián)合手術(shù)方式；42例患者采用肝外膽管切開取石+肝右葉部分切除+T管引流術(shù)的聯(lián)合手術(shù)方式；10例患者采用肝膽管空腸Roux-en-Y式內(nèi)引流的手術(shù)方式；5例患者采用肝膽管切開取石+T型管引流術(shù)的聯(lián)合手術(shù)方式；2例患者采用拆除原膽腸吻合并擴(kuò)大再吻合的聯(lián)合手術(shù)方式；1例患者采用膽總管十二指腸吻合改膽總管空腸Roux-Y端側(cè)吻合；2例患者采用小腸及空腸袢壞死段切除及腸吻合術(shù)的手術(shù)方式。

2 結(jié) 果

全組100例患者經(jīng)再次手術(shù)治療后均獲得滿意的臨床療效，本組患者無圍術(shù)期死亡病例發(fā)生。再手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例，占總例數(shù)的8%（8/100），主要的并發(fā)癥為切口感染、上消化道出血、肺部感染、肝膿腫、膈下感染、膽瘺等，所有患者經(jīng)對(duì)癥治療治均愈。本組患者出院后均獲得2年的隨訪，B超、膽管造影等復(fù)查顯示吻合口通暢、無殘余結(jié)石、無肝膽管狹窄。

3 討 論

膽管結(jié)石是膽道系統(tǒng)最常見的疾病，是指肝內(nèi)、外膽管內(nèi)有結(jié)石形成。肝膽管結(jié)石的病因及病理改變十分復(fù)雜，發(fā)生肝膽管結(jié)石時(shí)肝臟與膽道病變往往較為廣泛，手術(shù)的難度大大增加，因此術(shù)后殘石率以及膽管炎發(fā)生率較高。肝膽管結(jié)石的治療原則是應(yīng)盡清除病灶、解除狹窄、取盡結(jié)石并建立通暢的膽道引流，防止復(fù)發(fā)[1]。

肝膽管結(jié)石手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量保留膽道的生理通道，手術(shù)方式的選擇需根據(jù)肝臟的損害程度以及病變的范圍綜合考慮。手術(shù)應(yīng)根據(jù)結(jié)石的分布范圍、數(shù)量、肝膽管的狹窄程度與部位、肝臟病理改變以及患者的全身情況來綜合考慮，選擇合理、個(gè)體化的手術(shù)方式[2]。雖然近年來外科技術(shù)得到了大力的發(fā)展，明顯提高了膽管結(jié)石手術(shù)治療的臨床效果，但由于多種原因，仍有部分患者需接受再次手術(shù)治療。

本研究結(jié)果表明，肝膽管結(jié)石再手術(shù)的主要原因?yàn)槲刺幚砀蝺?nèi)的病灶[3]。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石的位置較深，術(shù)前無詳盡的影像檢查，術(shù)中術(shù)者僅滿足肝外肝管結(jié)石而遺漏肝內(nèi)病灶，未行膽道鏡檢查，造成肝內(nèi)的病灶未處理。術(shù)前詳盡的影像學(xué)檢查、術(shù)中仔細(xì)探查或行膽道鏡檢查，可降低肝內(nèi)病灶遺漏的可能性；同時(shí)術(shù)中膽道鏡行可明確結(jié)石分布以及膽管狹窄的情況。膽道鏡檢查的注意事項(xiàng)[4]：膽道鏡檢查須從膽總管下段開始，按一定的順序進(jìn)行，操作動(dòng)作須輕柔、以避免膽道損傷；術(shù)中保持視野清晰，沖洗液持續(xù)沖洗，須避免壓力過大。肝膽管結(jié)石、狹窄、感染常?；橐蚬?，相互促進(jìn)，一次性清除病灶有利于疾病的治療。黃志強(qiáng)院士指出[5]肝膽結(jié)石治療的基本原則應(yīng)為“取盡結(jié)石、糾正狹窄、清除病灶、通暢引流”，“清除病灶”是核心。術(shù)前了解患者的詳細(xì)病史、既往手術(shù)方式等，遵循個(gè)體化的原則來制定周密的手術(shù)方案、選擇最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)。術(shù)前對(duì)患者病情的準(zhǔn)確判斷、加強(qiáng)規(guī)范化手術(shù)的實(shí)施和醫(yī)師基本素質(zhì)的培訓(xùn)、術(shù)前詳盡的檢查與充分的準(zhǔn)備、選擇合理的手術(shù)方法與行引流方式以及術(shù)后的綜合治療等都是降低肝膽管結(jié)石再手術(shù)的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1] 冉社偉，段照華.89例肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2009，38（4）：87-89.

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[3] 朱淼，宛江峰，許劍釗，等.膽道再手術(shù)原因及手術(shù)方式[J].安徽醫(yī)學(xué)，2008，29（4）：456-457.

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[5] 黃志強(qiáng).肝內(nèi)段管結(jié)石治療的現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2001，8（1）：65-66.