賈國

【摘要】 目的 探析高齡心臟病患者行非心臟手術(shù)的麻醉方法與臨床效果。方法 選取本院2010年5月——2012年5月期間心外科收治高齡心臟病患者行非心臟手術(shù)64例臨床資料。根據(jù)患者心臟器病變程度與代償水平，選擇麻醉方法及心臟監(jiān)測與調(diào)控措施。采用本組實(shí)行低位硬膜外麻醉21例、慢誘導(dǎo)氣管插管靜吸復(fù)合全麻11例、連續(xù)硬膜外聯(lián)合快誘導(dǎo)氣管插管麻醉16例、頸叢神經(jīng)阻滯11例、局麻加強(qiáng)麻醉5例。結(jié)果 64例患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意28例，術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定13例，中樞神經(jīng)功能障礙9例，行呼吸支持11例。麻醉病死率0例，術(shù)后死亡3例，病死率為4.69%。結(jié)論 高齡心臟病患者行非心臟手術(shù)選擇合適麻醉方法、加強(qiáng)麻醉管理至關(guān)重要。應(yīng)完善術(shù)前檢查、預(yù)防術(shù)中心肌氧供需失衡、術(shù)后疼痛、及低氧血癥和心血管病，以有效降低手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率。

【關(guān)鍵詞】 高齡心臟病患者；非心臟手術(shù)；麻醉處理

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-02-0745-01

老年冠心病患者的心血管系統(tǒng)衰老退變，加之受疾病的侵害，其儲(chǔ)備力及代償調(diào)節(jié)機(jī)能明顯降低，麻醉手術(shù)期間易發(fā)生嚴(yán)重心肌缺血、心律失常及心肌梗死等意外[1]，危及患者生命。因此對(duì)高齡心臟病行非心臟手術(shù)患者熟悉和掌握各主要臟器功能和代償能力，加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備，并選擇合適麻醉方法至關(guān)重要。本文對(duì)64例高齡心臟病行非心臟手術(shù)患者依病情采用不同的麻醉處理方法，取得明顯效果。現(xiàn)將臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組老年心臟病患者64例，其中男46例，女28例，年齡61-69歲34例，70-79歲21例，80歲以上9例。按照美國麻醉學(xué)會(huì)麻醉前評(píng)估（ASA）Ⅰ-Ⅲ級(jí)，心血管疾病指有下列一項(xiàng)者：高血壓/低血壓，心絞痛，慢性心臟病史，心肌缺血，室性早博>5次/min。Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支和（或）左束支傳導(dǎo)阻滯，房顫，竇性心動(dòng)過緩等[2]。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 全部患者術(shù)前均進(jìn)行血生化、動(dòng)態(tài)ECG等檢查。術(shù)前3-10天給予極化液、降血壓、抗心律失常、降血糖和抗感染治療。本組選用低位硬膜外麻醉19例，慢誘導(dǎo)氣管插管靜吸復(fù)合全麻17例，連續(xù)硬膜外聯(lián)合快誘導(dǎo)氣管插管全麻14例，頸叢神經(jīng)阻滯11例，局麻加強(qiáng)化完成手術(shù)3例。

1.3 麻醉方法 麻醉前常規(guī)禁食8h，禁飲6h，術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg。建立靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)前輸入乳酸林格氏液5ml/mg。監(jiān)測患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心度（HR）、脈博氧飽合度（SPO2）、心電圖（ECG），詳細(xì)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中血壓變化等。

1.3.1 本組實(shí)行低位硬膜外麻醉21例 患者側(cè)臥于手術(shù)臺(tái)上，雙手抱膝，常規(guī)穿刺、置管，給予1-1.5%利多卡因3-4ml，觀察5-8min，未出現(xiàn)脊麻癥狀者，再次給予1-1.5%利多卡因5-8ml維持麻醉。

1.3.2 本組實(shí)施慢誘導(dǎo)氣管插管靜吸復(fù)合全麻11例 建立靜脈通道，給予地米10mg、咪唑安定0.04mg/kg、呱替啶1.0mg/kg、氟呱利多0.08mg/kg。麻醉顯效后，行環(huán)甲膜穿刺，注2%丁卡因溶液2-5ml于氣道內(nèi)，靜脈注射咪唑安定2-3mg，約3-5min，患者口咽部刺激無反應(yīng)時(shí)行氣管插管。

1.3.3 本組實(shí)施連續(xù)硬膜外聯(lián)合快誘導(dǎo)氣管插管麻醉16例 選擇合適的棘突間隙穿刺，置入連續(xù)硬膜外導(dǎo)管，吸取1%利多卡因5ml進(jìn)行局麻，硬膜外麻醉采用0.25%羅呱卡因8-10ml注入，1次/h。局部麻醉顯效后行全麻誘導(dǎo)。面罩吸氧，靜注乙托咪酯乳劑10-20mg，行氣管插管，接麻醉呼吸機(jī)。

1.3.4 本組選擇頸叢神經(jīng)阻滯11例 術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。以第三頸椎為穿刺點(diǎn)，取2%利多卡因15ml和0.75%布比卡因5ml加入30ml生理鹽水內(nèi)稀釋，取7ml依次阻滯深叢、中叢將穿刺針退至皮下，阻滯淺叢和皮神經(jīng)一側(cè)。并用同法阻滯對(duì)側(cè)。

1.3.5 本組選擇局麻加強(qiáng)麻醉5例 抽取濃度0.5%-1%的利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，并以5mg氟呱利多聯(lián)合0.1mg芬太尼制成的合劑進(jìn)行靜脈注入強(qiáng)化麻醉。

1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛 手術(shù)結(jié)束前30min，抽取向硬膜外腔注入1%利多卡因5-8ml進(jìn)局麻藥。取芬太尼2ug/kg+Nacl100ml術(shù)畢用泵注入靜脈，泵入速度為2ml/h。

2 結(jié) 果

64例患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意28例，術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定13例，中樞神經(jīng)功能障礙9例，行呼吸支持11例。麻醉病死率0例，術(shù)后死亡3例，病死率為4.69%。

3 討 論

心臟病患者心臟本身的維護(hù)是臨床上難點(diǎn)之一。多數(shù)患者術(shù)前同時(shí)合并多種疾病及重要臟器功能減退，是麻醉和手術(shù)的最大威脅[3]，因此維護(hù)患者循環(huán)功能穩(wěn)定，保持心肌氧平衡是手術(shù)麻醉管理的關(guān)鍵。椎管內(nèi)麻醉主要用于骨科和泌尿外科手術(shù)，椎管內(nèi)麻醉較少發(fā)生高血壓，局麻藥液多次少量注入硬膜外腔，術(shù)后保留鎮(zhèn)痛，可有效減少術(shù)后心、肺并發(fā)癥發(fā)生；胸、腹腔手術(shù)均采用全身麻醉，能保持充分氧合和通氣。芬太尼可有效減輕氣管插管副反應(yīng)，但應(yīng)注意劑量，避免劑量過高導(dǎo)致心動(dòng)過緩；胸、腹部手術(shù)采用全麻和硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉方法，可減少全麻藥量，調(diào)節(jié)血壓，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)低，術(shù)后應(yīng)適度鎮(zhèn)痛，但缺點(diǎn)是需要補(bǔ)充血容量，維持CVP范圍。進(jìn)行手術(shù)麻醉前后應(yīng)改善心臟前后負(fù)荷，以防止發(fā)生心肌缺血和高血壓、低血壓，心律失常發(fā)生。同時(shí)要避免和糾正手術(shù)刺激、麻醉過淺、鎮(zhèn)痛不完善引起的心動(dòng)過速，血壓升高導(dǎo)致的氧耗量增加等，提高麻醉效果，保證手術(shù)安全。

參考文獻(xiàn)

[1] 呂艷霞，王秋筠，段衛(wèi)東.老年冠心病患者非心臟大手術(shù)的麻醉處理.河北醫(yī)藥，2007，35（4）：55-56.

[2] 鐵愛民.老年心臟病患者行非心臟手術(shù)的麻醉處理.中國醫(yī)藥指南，2011，9（33）：357-358.

[3] 陳紹澤.高齡心臟病患者行非心臟手術(shù)的麻醉處理.中華麻醉雜志，2002，19：406-409.