商貴斌

【摘要】 目的 探討復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)治療方法。方法 回顧復(fù)雜脛骨平臺骨折39例臨床資料，患者均采用手術(shù)切開復(fù)位，恰當(dāng)?shù)匿摪鍍?nèi)固定，自體松質(zhì)骨植骨。結(jié)果 39例患者均得到回訪，骨折全部愈合，無感染病例，3例切口皮膚部分壞死，鋼板部分外露，行皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合。按馬元璋評價標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率92.30%。結(jié)論 恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定是治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的有效方法，保護關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)，自體松質(zhì)骨植骨對提高療效有明顯作用。

【關(guān)鍵詞】 脛骨平臺骨折；手術(shù)

文章編號：1004-7484（2014）-02-0740-02

脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中常見的骨折之一。2009年6月——2012年12月收治復(fù)雜脛骨平臺骨折患者39例，進行手術(shù)治療，取得較滿意的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者39例，男32例，女7例；年齡32-73歲，平均52.5歲。致傷原因：車禍傷23例，墜落傷11例，重物砸傷5例。按Schatzker分型，Ⅲ型24例，Ⅳ型7例，Ⅴ型6例，Ⅵ型2例。合并半月板損傷7例，側(cè)副韌帶損傷9例，交叉韌帶損傷6例；合并骨盆骨折3例，同側(cè)股骨干骨折2例，腦挫裂傷4例。開放傷5例，其中2例急診手術(shù)，另3例因軟組織損傷嚴(yán)重，待皮膚條件成熟后手術(shù)。閉合傷從受傷到手術(shù)時間3-21天，其中1例腦挫裂傷于傷后21天手術(shù)。

1.2 診斷 詳細(xì)詢問病史及系統(tǒng)的體檢，攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)斜位X線片、膝關(guān)節(jié)CT片，必要時行MRI，一般診斷均無困難，關(guān)鍵是對本病的認(rèn)識，尤其是年輕醫(yī)師對X線平片經(jīng)驗不足時，易忽視X線平片上已存在的骨折線或平臺被壓縮征。伴有韌帶損傷者需仔細(xì)檢查，必要時在術(shù)中予以探查判定之，并注意有無腘動脈腓總神經(jīng)等損傷，個別可疑伴有韌帶損傷者，也可酌情選用MRI檢查。

1.3 處理方法 ①術(shù)前正確的傷情評估：本組39例，開放傷5例中2例未能行CT檢查，其余37例除常規(guī)行X線檢查外，均行CT檢查，部分關(guān)節(jié)不穩(wěn)疑有韌帶或半月板損傷者行MRI檢查。這樣在術(shù)前能夠盡可能詳細(xì)地了解骨折及韌帶損傷的情況，制定詳盡的手術(shù)方案，作到有的放矢。②骨折復(fù)位、固定和植骨：有了術(shù)前正確的傷情評估，術(shù)中有針對性地設(shè)計切口，仔細(xì)復(fù)位、植骨及鋼板固定。手術(shù)在止血帶下進行，采用腰硬聯(lián)合麻醉，依據(jù)骨折類型采取不同的手術(shù)切口，根據(jù)內(nèi)外側(cè)脛骨平臺損傷情況，采用內(nèi)側(cè)或外側(cè)髕骨旁弧形切口，雙髁骨折采用正中縱行切口或內(nèi)外雙側(cè)切口，骨膜外顯露脛骨平臺，探查關(guān)節(jié)腔，首先重建脛骨平臺關(guān)節(jié)面并用直徑1.5mm克氏針臨時固定，通過術(shù)中伸膝位及屈膝位透視，以確定關(guān)節(jié)活動后骨折塊有無移位及是否有骨塊殘留入關(guān)節(jié)腔，然后植骨填充平臺下的骨缺損，螺釘或鋼板固定。對于開放性骨折，先行徹底清創(chuàng)，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的凝血塊及小碎骨片，暴露骨折端，仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)腔的半月板、交叉韌帶及側(cè)韌帶是否有損傷。若發(fā)現(xiàn)韌帶有損傷術(shù)中予以修復(fù)，術(shù)中如半月板破碎嚴(yán)重難于修復(fù)，可將塌陷骨折于平臺處縱形辟開，用骨膜剝離子將塌陷平臺撬起復(fù)位，使關(guān)節(jié)面平滑，骨缺損處用自體松質(zhì)骨植骨，植骨應(yīng)充分壓實，以防術(shù)后再塌陷。然后根據(jù)不同的骨折選擇鋼板固定，鋼板必要時要塑形，盡量作到帖服。關(guān)節(jié)腔內(nèi)負(fù)壓引流，關(guān)閉關(guān)節(jié)腔，分層縫合。

2 結(jié) 果

本組患者39例，全部獲8個月-4年隨訪，平均34個月。骨折全部愈合，無感染病例。3例切口皮膚壞死，鋼板部分外露，行皮瓣轉(zhuǎn)移及換藥后愈合。根據(jù)馬元璋評價標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：關(guān)節(jié)無疼痛或偶有疼痛，行走正常，膝關(guān)節(jié)屈伸活動無受限，肌力5級，無肌萎縮，關(guān)節(jié)無異常側(cè)向活動，無內(nèi)外翻，本組27例；②良：關(guān)節(jié)輕度疼痛，步態(tài)正常，伸直活動無受限，屈曲受限<30°，肌力5級，輕度肌萎縮，關(guān)節(jié)有輕度側(cè)向異常活動，內(nèi)外翻<5°，本組9例；③可：關(guān)節(jié)輕度疼痛，步態(tài)稍異常，伸直受限<10°，屈曲達(dá)90°，肌力4級，有較明顯肌萎縮，關(guān)節(jié)輕度側(cè)向不穩(wěn)，內(nèi)外翻<10°，本組3例；④差：達(dá)不到可的標(biāo)準(zhǔn)，本組0例。優(yōu)良率92.30%。

3 討 論

脛骨平臺是膝的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺受力不均，將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變。脛骨平臺骨折的治療以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和韌帶的完整性，保持膝關(guān)節(jié)活動為目的。脛骨平臺骨折治療困難的核心問題是：①嚴(yán)重軟組織損傷導(dǎo)致內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥；②脛骨平臺的解剖復(fù)位。只有兩個核心都明確兼顧，才能取得良好的手術(shù)治療效果。術(shù)前通過X片、CT平掃或三維成形，甚至MRI檢查，使術(shù)前能夠盡可能詳細(xì)地了解骨折及韌帶損傷的情況，制定詳盡的手術(shù)方案，以脛骨平臺骨折手術(shù)復(fù)位滿意的三要素即關(guān)節(jié)面骨折達(dá)到解剖復(fù)位，堅強的內(nèi)固定和塌陷骨折復(fù)位后的植骨為原則，作到有的放矢。

重視軟組織的保護：脛骨近端前方軟組織覆蓋較少，而手術(shù)切口正好在此部位，故保護局部軟組織對手術(shù)成敗意義重大。除開放傷外，如果軟組織腫脹明顯，一般不急于手術(shù)，經(jīng)3-7天消腫后，再行手術(shù)治療。侯筱魁等提出分期治療的概念，認(rèn)為應(yīng)將軟組織的損傷和骨損傷的治療并重，在不同階段分別予以治療。在術(shù)中切開時盡量減少對皮膚皮下組織的分離，如側(cè)副韌帶損傷就及時修復(fù)。本組3例因切口皮膚壞死而鋼板部分外露，經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移及長時間換藥才愈合，這種鋼板外露的情況有感染的危險。

術(shù)后合理的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉：脛骨平臺骨折后膝關(guān)節(jié)活動受限比較常見，是由于伸膝裝置受損、原始創(chuàng)傷致關(guān)節(jié)面受損以及為內(nèi)固定手術(shù)而做的軟組織暴露所致。術(shù)后的制動使上述因素進一步惡化。一般制動時間超過3-4周，?？稍斐赡撤N程度的關(guān)節(jié)永久僵硬。早期膝關(guān)節(jié)鍛煉，能促進關(guān)節(jié)囊分泌滑液，使關(guān)節(jié)面保持潤滑，營養(yǎng)關(guān)節(jié)面軟骨，防止軟組織攣縮。同時關(guān)節(jié)活動時，可在骨界面產(chǎn)生一定的應(yīng)力，促進軟骨缺損局部間充質(zhì)細(xì)胞向軟骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，使關(guān)節(jié)面修復(fù)較為平整，充分修復(fù)膝關(guān)節(jié)，降低骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。本組39例中除側(cè)副韌帶及交叉韌帶損傷9例、腦挫裂傷1例外，其29例術(shù)后3天開始行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

總之，復(fù)雜脛骨平臺骨折的治療，是一個以手術(shù)為中心的綜合治療過程。要獲得良好的治療效果，應(yīng)在保護好膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的情況下，解剖復(fù)位，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和膝關(guān)節(jié)的力線，合理的康復(fù)，并注重圍手術(shù)期的合理處理。

參考文獻(xiàn)

[1] 侯筱魁，孫駿.脛骨平臺骨折的現(xiàn)代治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6：245.