張篤琛

【摘要】 目的 探討以腸梗阻為表現(xiàn)的急性闌尾炎合并穿孔的臨床特點(diǎn)，總結(jié)有效地治療方法，為降低誤診率、提高臨床治療水平提供依據(jù)。方法 我院2010年12月至2013年6月以急性腸梗阻接收的，入院后證實(shí)為急性闌尾炎合并穿孔的43例患者為研究對象，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 以腸梗阻為表現(xiàn)的急性闌尾炎合并穿孔的臨床表現(xiàn)以腹痛，腹脹，嘔吐，急性痛苦并脫水面容，肛門停止排氣、排便1d以上為主，臨床特征不典型；血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高，X線檢查可發(fā)現(xiàn)右下腹少量液性暗區(qū)，B超檢查提示不同程度腸腔積液等檢查結(jié)果不典型，不能確診；43例患者經(jīng)保守治療一段時(shí)間發(fā)現(xiàn)效果不明顯甚至病情進(jìn)一步加劇后，行剖腹手術(shù)檢查確診并治療，治愈41例，死亡2例，治愈率為95.35%；術(shù)后病理報(bào)告化膿性闌尾炎37例，壞疽性闌尾炎6例；41例患者愈后未見粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，隨訪3-6個(gè)月，無1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論 對于以腸梗阻為表現(xiàn)的急性闌尾炎合并穿孔患者，B超、X線等輔助檢查結(jié)果不明顯，并且其沒有典型的臨床癥狀，容易出現(xiàn)誤診，要求對行保守治療效果不明顯或者病情較重的急性腸梗阻患者可先行手術(shù)以提高治療效果。

【關(guān)鍵詞】 腸梗阻；急性闌尾炎；穿孔；診斷；治療

文章編號：1004-7484（2014）-02-0721-01

急性闌尾炎合并穿孔是臨床上常見的急腹癥之一，由于起病急，患者易出現(xiàn)惡心嘔吐，甚至休克，并且如果不及時(shí)進(jìn)行救治，容易誘發(fā)各種并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重威脅著患者生命安全。有文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]，急性闌尾炎合并穿孔的早期臨床癥狀不明顯，并且與急性腸梗阻相類似，容易出現(xiàn)誤診，耽誤患者的最佳治療時(shí)間，造成闌尾周圍的腸管、大網(wǎng)膜等黏連，出現(xiàn)腸壁損傷、腸瘺等，影響患者預(yù)后。本文以我院2011年12月至2013年6月以急性腸梗阻收入院后證實(shí)為急性闌尾炎合并穿孔的43例患者為研究對象，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討以腸梗阻為表現(xiàn)的急性闌尾炎合并穿孔的臨床特點(diǎn)，為降低誤診率、提高臨床治療水平提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年12月至2013年6月我院以急性腸梗阻收住院患者691例，收入院后證實(shí)為急性闌尾炎合并穿孔的43例，誤診率為6.22%。43例患者中男性28例，女性15例；年齡4-69歲，平均年齡48.7歲，其中16歲以下12例，16-55歲5例，55歲以上26例。43例患者均無腹部手術(shù)史。

1.2 臨床表現(xiàn) 43例患者發(fā)病時(shí)間多在就診前4h-2d，均以急性腸梗阻入院。臨床表現(xiàn)主要為①急性痛苦并脫水面容、發(fā)熱、精神差；②早期腹痛定位不明確，沒有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹肌緊張壓痛、反跳痛，右下腹可觸及壓痛性包塊；③腹脹、嘔吐，聽診可聞及氣過水聲，肛門停止排氣、排便1d以上。

1.3 輔助檢查 43例患者均行血常規(guī)、X線、B超檢查，檢查結(jié)果為：①血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高；②X線檢查可發(fā)現(xiàn)右下腹少量液性暗區(qū)，腸腔積氣；③B超檢查提示不同程度腸腔積液，未發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫，部分患者闌尾呈低回聲的管狀結(jié)構(gòu)及臘腸樣改變，壓之形態(tài)僵硬無改變，多數(shù)提示右下腹低回聲包塊。

1.4 治療方法 所有患者以急性腸梗阻入院后均采取保守治療，包括禁食，采用開塞露塞肛及肛管排氣進(jìn)行持續(xù)有效胃腸減壓，應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療，并且給與全腸外營養(yǎng)支持糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。43例患者經(jīng)保守治療效果不明顯甚至病情進(jìn)一步加劇，與患者及家屬溝通后送手術(shù)室，急診剖腹探查，確診為急性闌尾炎合并穿孔，轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，具體手術(shù)方法：患者取仰臥位，右下腹麥?zhǔn)献鲆磺锌?，切開腹膜，見闌尾被大網(wǎng)膜包裹，闌尾充血、水腫呈暗紫色、漿膜有膿苔覆蓋并穿孔；闌尾腔內(nèi)可找到糞石，回盲部腸管脹氣擴(kuò)張少量膿性滲液；吸盡膿性滲液、松解粘連并游離闌尾至根部，切除闌尾；殘端用酒精、生理鹽水涂擦處理，于盲腸壁上縫荷包線將闌尾殘端埋入，在右結(jié)腸旁溝及盆腔留置引流管后關(guān)腹。

2 結(jié) 果

43例患者經(jīng)手術(shù)治療后治愈41例，死亡2例，治愈率為95.35%；術(shù)后病理報(bào)告化膿性闌尾炎37例，壞疽性闌尾炎6例；急性闌尾炎合并穿孔繼發(fā)麻痹性腸梗阻23例，繼發(fā)炎性腸梗阻20例。41例患者愈后未見粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，隨訪3-6個(gè)月，無1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討 論

急性闌尾炎合并穿孔是最常見的腹部外科疾病，并且其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，患者一旦發(fā)病，如果不及時(shí)進(jìn)行治療，容易形成急性腹膜炎，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥或感染性休克，甚至導(dǎo)致死亡。腸梗阻一般是指腹腔內(nèi)產(chǎn)生炎癥，腸內(nèi)容物不能正常消化而受阻在腸子中的一種普通外科急性病[3]，由于急性闌尾炎合并穿孔患者就診時(shí)常合并腸功能減退，出現(xiàn)臍周疼痛、惡心、嘔吐等腸梗阻癥狀，醫(yī)生往往根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)首先診斷為腸梗阻，導(dǎo)致急性闌尾炎合并穿孔在臨床上的誤診率可高達(dá)10%。本文研究發(fā)現(xiàn)2011年12月至2013年6月我院以急性腸梗阻收住院患者691例，其中收入院后證實(shí)為急性闌尾炎合并穿孔的43例，誤診率為6.22%，進(jìn)一步證實(shí)了文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究中43例患者臨床表現(xiàn)以腹痛，腹脹，嘔吐，急性痛苦并脫水面容，肛門停止排氣、排便1d以上為主，臨床特征不典型，以及血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高，X線檢查可發(fā)現(xiàn)右下腹少量液性暗區(qū)，B超檢查提示右下腹低回聲包塊等檢查結(jié)果不典型，并且可見腸脹氣及氣液平面，對原發(fā)病具有一定的迷惑性，考慮是導(dǎo)致誤診的主要原因，因此診斷過程中，不能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，或過分依賴輔助檢查。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道，兒童闌尾管腔較小而且狹窄、管壁上淋巴管豐富，炎癥刺激容易發(fā)生管腔梗阻，并且闌尾穿孔引發(fā)腹腔炎癥，造成麻痹性腸梗阻或者炎性腸梗阻，老年人免疫功能下降，腹腔炎癥毒素刺激會(huì)影響腸管的正常蠕動(dòng)造成麻痹性腸梗，本研究中43例患者經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)繼發(fā)麻痹性腸梗阻23例，繼發(fā)炎性腸梗阻20例，考慮是由于繼發(fā)的腸梗阻掩蓋了闌尾炎典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，并且本組患者以小兒及老年人多見，導(dǎo)致誤診。血常規(guī)、X線、B超檢查不典型是以腸梗阻為表現(xiàn)的急性闌尾炎合并穿孔出現(xiàn)誤診的主要原因，而有文獻(xiàn)報(bào)道，CT檢查對急性闌尾炎合并穿孔的診斷準(zhǔn)確性超過90%，但國內(nèi)由于費(fèi)用負(fù)擔(dān)的原因較少采用CT，考慮是導(dǎo)致以腸梗阻為表現(xiàn)的急性闌尾炎合并穿孔診斷率不高的另外一個(gè)原因。

對于急性闌尾炎合并穿孔患者，未合并并發(fā)癥以及救治時(shí)間較早（1d內(nèi)）患者的治療效果一般比較明顯，發(fā)病距離救治時(shí)間2d以上患者的治愈率明顯要低，說明早期手術(shù)是治療以腸梗阻為表現(xiàn)的急性闌尾炎合并穿孔的有效方法。本研究中43例患者經(jīng)手術(shù)治療后治愈41例，死亡2例，治愈率為95.35%，因此，急性闌尾炎合并穿孔患者一旦確診后，要迅速進(jìn)行救治。有文獻(xiàn)報(bào)道，對于采用手術(shù)方式治療的患者，由于身體機(jī)能一般相對較弱，手術(shù)后如不能進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理和指導(dǎo)，容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，造成患者死亡的，本研究中2例患者年齡均大于60歲，其中1例死于手術(shù)后的腹腔感染，另外1例是手術(shù)治療時(shí)間為發(fā)病后6d，耽誤了最佳治療時(shí)間，急性闌尾炎合并穿孔誘發(fā)敗血癥導(dǎo)致死亡。所以對于老年人患者出現(xiàn)腸梗阻及發(fā)熱癥狀應(yīng)考慮急性闌尾炎合并穿孔可能，特別是經(jīng)保守治療效果欠佳的更應(yīng)考慮闌尾炎合并穿孔可能，應(yīng)積極完善相應(yīng)的輔助檢查，患者身體條件允許的情況下，及早采取合適的手術(shù)治療方法進(jìn)行治療，有文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡闌尾炎合并穿孔術(shù)的臨床效果良好，安全性高，值得進(jìn)一步研究。另外，注意術(shù)中需對腹腔進(jìn)行認(rèn)真沖洗，防止術(shù)后感染，并且注意術(shù)后加強(qiáng)全面的護(hù)理，加強(qiáng)對患者休息以及飲食方面的護(hù)理。

綜上所述，以腸梗阻為表現(xiàn)的急性闌尾炎合并穿孔沒有典型的臨床癥狀，并且B超、X線等輔助檢查結(jié)果不明顯，容易出現(xiàn)誤診，要求對行保守治療效果不明顯或者病情較重的急性腸梗阻患者可先行手術(shù)以提高治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 王貴軍.以腸梗阻為表現(xiàn)的闌尾炎2例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2009，6（9）：18.

[2] Petroianu Andy.Diagnosis of acute appendicitis[J].International Journal of Surgery，2012，10（3）：115-119.

[3] 汪啟斌，董榮坤，張篤，等.以腸梗阻癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的闌尾炎臨床研究[J].山西醫(yī)藥雜志，2011，40（7）：688-690.