胡廣

【摘要】 目的 探討在甲狀腺次全切除手術(shù)中對喉返神經(jīng)常規(guī)顯露的應(yīng)用及效果。方法 對我院收治并進(jìn)行手術(shù)的105例患者進(jìn)行研究，其中50例甲狀腺次全切除術(shù)患者進(jìn)行喉返神經(jīng)常規(guī)顯露，與同期55例進(jìn)行喉返神經(jīng)常規(guī)非顯露行甲狀腺次全切除術(shù)進(jìn)行比較，探究其療效。結(jié)果 在手術(shù)時(shí)間上對照組明顯要少于實(shí)驗(yàn)組；在住院時(shí)間上對照組明顯高于實(shí)驗(yàn)組；在總的喉返神經(jīng)損傷患者上，實(shí)驗(yàn)組明顯少于對照組；各組比較結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 甲狀腺次全切除手術(shù)中對喉返神經(jīng)進(jìn)行常規(guī)顯露能有效降低喉返神經(jīng)損傷，其風(fēng)險(xiǎn)可控，方法可行，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺次全切除術(shù)；喉返神經(jīng)；常規(guī)顯露

文章編號：1004-7484（2014）-02-0681-01

在甲狀腺次全切除術(shù)當(dāng)中，損傷喉返神經(jīng)是較為常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率在1.6%-8.5%之間，而且在全麻狀態(tài)下，如何避免對喉返神經(jīng)的損傷也成為我們在臨床實(shí)踐中的一個(gè)課題[1]。目前的臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，甲狀腺次全切除術(shù)中對喉返神經(jīng)進(jìn)行常規(guī)顯露可以做為預(yù)防和減少喉返神經(jīng)損傷的一個(gè)手段。我院通過對我院患者的臨床實(shí)踐，總結(jié)出此篇報(bào)告，以探討甲狀腺次全切除術(shù)中對喉返神經(jīng)進(jìn)行常規(guī)顯露的效果及療效。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對2010年5月至2012年5月來我院就診并進(jìn)行手術(shù)的105例患者的臨床資料進(jìn)行記錄，其中50例甲狀腺次全切除術(shù)患者進(jìn)行喉返神經(jīng)常規(guī)顯露，此作為實(shí)驗(yàn)組；55例作為對照組不進(jìn)行喉返神經(jīng)常規(guī)顯露。所有患者入組前均經(jīng)B超檢查，甲狀腺最大腫大結(jié)節(jié)大于25mm，或甲狀腺壓迫導(dǎo)致其他癥狀出現(xiàn)和重度甲亢需要進(jìn)行甲狀腺次全切除術(shù)；術(shù)前各患者入組前聲音均不嘶啞，或有致病因?qū)е侣曇羲粏《礴R檢測無異常；淋巴結(jié)未侵入喉返神經(jīng)，各患者身體條件及精神狀態(tài)均可耐受手術(shù)?；颊呋九R床資料，見表1。兩組間各項(xiàng)進(jìn)行比較均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)方法 麻醉師全身麻醉20min后進(jìn)行手術(shù)，暴露甲狀腺腺體后結(jié)扎甲狀腺中靜脈并鈍性分離、結(jié)扎上極血管，切斷懸韌帶，將腺體逐步向內(nèi)牽引，沿甲狀腺固有被膜分離甲狀腺，保護(hù)甲狀旁腺。尋找喉返神經(jīng)，可以在腺體后方食管、氣管溝內(nèi)找得喉返神經(jīng)，或者在氣管、頸總動脈和甲狀腺下動脈的三角區(qū)域間分離出喉返動脈[2]。分離出后結(jié)扎甲狀腺下動脈，并避開神經(jīng)進(jìn)行腺體次全切除。

1.2.2 對照組手術(shù)方法 麻醉師全身麻醉20min后進(jìn)行手術(shù)，暴露甲狀腺腺體后結(jié)扎甲狀腺中靜脈并鈍性分離，按常規(guī)方法進(jìn)行腺體次全切除。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn) 對于術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、變音、失音及呼吸出現(xiàn)急促、不規(guī)律等的患者考慮受到喉返神經(jīng)損傷，纖維喉鏡診斷確診。若確診后未經(jīng)治療恢復(fù)或經(jīng)過注射糖皮質(zhì)激素等治療在半年內(nèi)恢復(fù)的患者是暫時(shí)性損傷，半年之后還未恢復(fù)患者為永久性損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，資料符合正態(tài)分布，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或比例表示，組間采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，以P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01具有顯著意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床數(shù)據(jù)的比較 對兩組患者手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間、喉返神經(jīng)損傷患者的數(shù)量數(shù)量（暫時(shí)、永久）進(jìn)行記錄，對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，見表2。

3 討 論

目前對于甲狀腺切除術(shù)中常見并發(fā)癥之一的喉返神經(jīng)損傷的常見預(yù)防方法是進(jìn)行喉返神經(jīng)常規(guī)顯露[3]。但由于在顯露喉返神經(jīng)中也存在損傷神經(jīng)的因素，所以對于此術(shù)式是否值得推廣還存在不小的爭議。我們希望通過試驗(yàn)驗(yàn)證該術(shù)式的療效。

1938年國外有學(xué)者提出對于甲狀腺切除術(shù)中應(yīng)當(dāng)進(jìn)行喉返神經(jīng)常規(guī)顯露，之后許多研究也驗(yàn)證了常規(guī)顯露喉返神經(jīng)確可降低喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[4]。若不對喉返神經(jīng)進(jìn)行常規(guī)顯露，為避免誤操作應(yīng)當(dāng)保留部分與喉返神經(jīng)連接緊密的甲狀腺腺體和與之相連的被膜部分，在對手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行縫合、止血過程中創(chuàng)面較大且容易在移動器械時(shí)接觸到喉返神經(jīng)，造成一定的傷害。2002年有報(bào)道介紹，在樣本容量高達(dá)27000的甲狀腺次全切除手術(shù)中對喉返神經(jīng)常規(guī)顯露的患者，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷發(fā)生率在1.3%[5]。我們由于樣本容量較小和硬件差異等原因?qū)嶒?yàn)組喉返神經(jīng)常規(guī)顯露的甲狀腺次全切除手術(shù)損傷率達(dá)到6%，在結(jié)論上與我們可以相互印證。

在我院的實(shí)驗(yàn)中，因?yàn)閷φ战M不需要對喉返神經(jīng)進(jìn)行找尋和固定，所以在手術(shù)時(shí)間上明顯要少于實(shí)驗(yàn)組，結(jié)果具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=7.1747，P=0.0000）；但在住院時(shí)間的比較中，實(shí)驗(yàn)組的住院時(shí)間明顯少于對照組，結(jié)果具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=3.6818，P=0.0002），表明實(shí)驗(yàn)組在疾病恢復(fù)和并發(fā)癥的發(fā)生上要明顯高于對照組。

實(shí)驗(yàn)組患者在暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷和永久性損傷各自單獨(dú)比較上均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但實(shí)驗(yàn)組損傷患者均少于對照組損傷患者，在總的損傷患者比較中實(shí)驗(yàn)組與對照組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，實(shí)驗(yàn)組患者損傷數(shù)明顯少于對照組（實(shí)驗(yàn)組3，對照組11，X2=4.4423，P=0.0351）。在手術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)對實(shí)施甲狀腺次全切除術(shù)的患者進(jìn)行喉返神經(jīng)是否損傷的鑒定，在喉返神經(jīng)暫時(shí)損傷患者中，實(shí)驗(yàn)組有3例，對照組有8例患者喉返神經(jīng)出現(xiàn)暫時(shí)性損傷，在半年內(nèi)經(jīng)過調(diào)養(yǎng)自行恢復(fù)、營養(yǎng)神經(jīng)或通過注射糖皮質(zhì)激素等方法進(jìn)行治療后恢復(fù)。實(shí)驗(yàn)組未出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷患者，對照組出現(xiàn)了3例?？傮w來看實(shí)驗(yàn)組的喉返神經(jīng)損傷率是低于對照組的，經(jīng)檢驗(yàn)組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這說明了對于實(shí)施甲狀腺次全切除術(shù)的患者應(yīng)用喉返神經(jīng)常規(guī)顯露對于預(yù)防喉返神經(jīng)受到損傷是具有很大的臨床意義。喉返神經(jīng)在腺體甲狀腺中偏下約1/3的地方與腺下動脈有交叉，而且穿過方式因人而異，目前在臨床上已證實(shí)在神經(jīng)又在動脈前、后及動脈分支間通過，也正是因?yàn)槠浯┻^方式的不穩(wěn)定性，成為了喉返神經(jīng)易出現(xiàn)損傷的部位。有一個(gè)值得注意的地方就是在下極血管附近的喉返神經(jīng)，在顯露、固定時(shí)應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)。對于甲狀腺腺體的部分保留可以極大地減少喉返神經(jīng)受到傷害的可能性，在此部位腺體沒有病變的情況下對其進(jìn)行保留，此方法可以在臨床上進(jìn)行推廣。

我們通過實(shí)驗(yàn)認(rèn)為，對于甲狀腺嚴(yán)重腫大、甲狀腺癌等需實(shí)施甲狀腺切除手術(shù)的患者，及時(shí)、有效地進(jìn)行甲狀腺次全切除手術(shù)并對喉返神經(jīng)進(jìn)行常規(guī)顯露能有效降低喉返神經(jīng)的損傷，其風(fēng)險(xiǎn)是可控的，方法是可行的，值得在臨床應(yīng)用中推廣。

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