葉其英　王效剛

【摘要】 目的 探討外科治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)方法及臨床療效。方法 回顧性分析2009年10月——2010年10月我院外科收治的95例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者臨床資料。結(jié)果 本組95例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后無死亡；結(jié)石殘留率為11.6%，膽道鏡經(jīng)T管或支架管口成功取石10例。13例（占13.7%）患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中膽瘺5例，膈下感染3例、切口感染4例、胸腔積液1例，均經(jīng)藥物對癥處理后治愈。所有患者術(shù)后均獲隨訪1-2年，療效優(yōu)良率為97.9%；術(shù)后均無肝功能衰竭。結(jié)論 肝內(nèi)膽管結(jié)石外科手術(shù)治療原則是去除病灶、徹底清除結(jié)石、解除梗阻、通暢引流，應(yīng)根據(jù)患者情況合理的選擇手術(shù)方式是提高治愈率、降低殘石率及減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，對改善患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 肝內(nèi)膽管結(jié)石；肝切除術(shù)；療效

文章編號：1004-7484（2014）-02-0642-02

肝內(nèi)膽管結(jié)石是外科常見病和多發(fā)病，是膽管結(jié)石的一種類型，指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石。因其分布廣泛、病情復(fù)雜、病程長且反復(fù)發(fā)作，加之肝內(nèi)膽管解剖位置的復(fù)雜性給手術(shù)帶來一定的難度，且術(shù)后殘留及結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，因此，給外科治療帶來一定的難度。如何取盡結(jié)石、降低殘石率、減少手術(shù)并發(fā)癥、預(yù)防復(fù)發(fā)，本文筆者回顧性分析2009年10月——2010年10月我院外科收治的95例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者臨床資料，以探討治療本病的最佳手術(shù)方式，為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組95例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中男63例、女32例；年齡30-71歲，平均年齡50.5歲；病程最短1年，最長23年；所有患者均伴有不同程度的右上腹部絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱及黃疸（Charcot三聯(lián)征），均有反復(fù)發(fā)作膽管炎病史；術(shù)前經(jīng)B超、CT、PTC、ERCP、術(shù)中探查或膽道鏡檢查、膽道造影、T管造影等證實均有肝內(nèi)膽管結(jié)石，其中結(jié)石位于左肝56例、右肝28例、左右肝11例，合并膽總管結(jié)石36例、膽管狹窄21例、膽汁性肝硬化2例、肝萎縮1例。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前根據(jù)病情給予抗炎、解痙及補液治療，囑其禁食、留置胃管以減少胃脹氣。手術(shù)方法根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布、膽管狹窄程度、肝臟萎縮范圍選擇手術(shù)方式。肝葉切除術(shù)+T管引流80例；其中左肝外葉切除、膽總管切口取石+T管引流43例，左半肝不規(guī)則切除、膽總管切口取石+T管引流9例，肝方葉切除、膽總管切口取石+T管引流6例，右半肝切除、膽總管切口取石+T管引流7例，右肝后葉切除、膽總管切口取石+T管引流5例，不規(guī)則左右肝部分切除、膽總管切口取石+T管引流T管引流10例；肝葉切除+膽管空腸Y型吻合術(shù)15例。

1.3 療效評價標準[1] 判定療效采用優(yōu)、良、差的評價方式，分為①優(yōu)：無任何臨床癥狀；②良：偶有上腹痛，無發(fā)熱，無黃疸；③差：明顯上腹痛，出現(xiàn)發(fā)熱及黃疸。

2 結(jié) 果

本組95例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后無死亡；均行T管造影，發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石11例（占11.6%），其中左肝6例、右肝4例、膽總管1例，術(shù)后膽道鏡經(jīng)T管或支架管口成功取石10例。13例（占13.7%）患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中膽瘺5例，膈下感染3例、切口感染4例、胸腔積液1例，均經(jīng)藥物對癥處理后治愈。所有患者均獲隨訪1-2年，其中優(yōu)56例（占58.9%）、良37例（占38.9%）、差2例（占2.1%），療效優(yōu)良率為97.9%。解除梗阻后肝功能恢復(fù)良好，術(shù)后均無肝功能衰竭。

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原因與膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床病理特征是結(jié)石沿著肝內(nèi)膽管樹呈現(xiàn)階段性分布，一般受累的膽管會發(fā)生局部狹窄、梗阻及并發(fā)感染，嚴重的患者可能會出現(xiàn)肝臟實質(zhì)性損傷及肝臟膿腫，臨床上理想的治療方案是通過手術(shù)治療將結(jié)石盡可能多地取出，并積極地處理由結(jié)石所造成的并發(fā)癥[2]。而肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布復(fù)雜，結(jié)石數(shù)量多，許多結(jié)石位于細小膽管因取石鉗不能深入而取不干凈；膽管狹窄、梗阻不能完全解除、反復(fù)感染，手術(shù)方法選擇不當(dāng)?shù)仍蚨际菍?dǎo)致術(shù)后的殘石率高的原因。若術(shù)前能獲得清晰全面的影像資料，通過嚴格的定位診斷明確患者結(jié)石分布及肝膽系統(tǒng)病理改變，對手術(shù)治療成敗顯得至關(guān)重要[3]。而影像學(xué)檢查有助于診斷及鑒別診斷，因B超和PTC檢查可顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布和肝膽管的狹窄和擴張情況，對確定診斷和指導(dǎo)治療有重要意義。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療宜采用以手術(shù)方法為主的綜合治療，手術(shù)治療原則為盡可能取凈結(jié)石，解除膽道狹窄及梗阻，去除肝內(nèi)感染性病灶，建立和恢復(fù)通暢的膽汁引流和預(yù)防復(fù)發(fā)，而糾正肝膽管狹窄又是該手術(shù)的決定性環(huán)節(jié)。目前，大量臨床研究表明，經(jīng)肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是有效的手術(shù)方案，因受累肝部分切除術(shù)既能切除結(jié)石，又能切除狹窄的膽管，以最大限度保護病變處肝組織，故施行連肝內(nèi)膽管結(jié)石、狹窄的膽管及萎縮纖維化的肝或半肝組織切除達到了治標又治本的效果[4]。本文筆者根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布、膽管狹窄程度、肝臟萎縮范圍選擇手術(shù)方式，術(shù)后結(jié)石殘留率為11.6%，13例（占13.7%）患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，所有患者術(shù)后均獲隨訪1-2年，療效優(yōu)良率為97.9%；由此說明，肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療以肝切除是解決膽管狹窄的有效方法。而術(shù)后殘石是膽道外科的難題，引起殘石的原因很多，結(jié)石未取盡、膽管狹窄未矯正等仍是主要原因，故在術(shù)中及術(shù)后配合使用纖維膽道鏡，可以協(xié)助醫(yī)生清除結(jié)石，同時行肝切除時應(yīng)仔細探查其它膽道是否存在狹窄，盡量矯正狹窄后建立通暢的引流是減少殘石的關(guān)鍵，術(shù)后服用利膽藥物2-3年幫助排石，以減少結(jié)石復(fù)發(fā)。

參考文獻

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