高德才

膽結(jié)石是指膽囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)石的總稱。由于患有此病的患畜一般不表現(xiàn)臨床癥狀，通常如果不進(jìn)行X光及B超檢查很難被發(fā)現(xiàn)，然而后期通常會(huì)伴有膽囊炎，嘔吐，厭食，黃疸，發(fā)燒，腹部疼痛等癥狀，一般老年動(dòng)物比較易發(fā)生此病，但臨床仍不屬于常見病例。

1 患犬基本資料

2011年2月23日本院收治一只9歲齡吉娃娃犬，母，體重2 kg，免疫不完全，已驅(qū)蟲，無其他病史。

2 就診原因

不吃食物，精神狀態(tài)不佳，嘔吐。

3 主訴、病史

病程半個(gè)月，間歇性嘔吐、厭食，排尿排便正常，在其他醫(yī)院按胃腸炎治療有一定效果，但這幾天又出現(xiàn)嘔吐不吃食物的癥狀，在家總是后軀翹起來趴著，在家沒有飼喂任何藥物，主要以米飯和肉為主食，有時(shí)候吃點(diǎn)雞蛋黃或者香腸，嘔吐物主要是黏液為主，嚴(yán)重時(shí)一天嘔吐4次左右，以前也經(jīng)常有嘔吐的情況但多數(shù)會(huì)自行好轉(zhuǎn)。

4 臨床檢查

精神沉郁，脫水5%，黏膜顏色正常，心率150次/min，體溫38.6 ℃，呼吸26次/min；心肺聽診：心律不齊，體表淋巴結(jié)未見腫大；在診臺(tái)上擺出祈禱姿勢，觸診前腹部敏感，口臭，大部分牙齒已經(jīng)脫落只剩下左側(cè)的門齒并附著大量牙垢。

5 鑒別診斷

疑似為胰腺炎、腎臟問題、胃腸異物、急慢性胃炎、膽囊炎、腹膜炎。

6 實(shí)驗(yàn)室檢查

6.1血液常規(guī)檢查（表1）

6.2血液生化檢查（表2）

6.3影像學(xué)檢查

X線檢查可見肝臟區(qū)域高密度點(diǎn)狀陰影，心臟肥大氣管上移（見圖1）。超聲檢查可見膽囊內(nèi)高回聲影像和膽囊內(nèi)膽汁淤積（圖2）。

7 初步診斷

根據(jù)X線檢查和超聲檢查判斷為膽囊結(jié)石。

8 治療

膽囊切開術(shù)：靜脈留置針，補(bǔ)液糾正脫水和酸堿平衡，消炎，止血，止痛，阿托品。丙泊酚誘導(dǎo)，氣管插管，吸入麻醉，心電監(jiān)護(hù)。氣管插管、心電監(jiān)護(hù)、吸入麻醉、剃毛、消毒、鋪蓋創(chuàng)巾。開口定位：腹部中線劍狀軟骨至臍部。常規(guī)打開腹腔暴露膽囊（圖3）。牽引出膽囊，紗布隔離，抽取膽汁。取出結(jié)石和大量的膽泥（圖4）。徹底清洗膽囊，最好使用吸引器（可以連接一個(gè)導(dǎo)尿管）仔細(xì)雙側(cè)縫合膽囊（連續(xù)加內(nèi)翻包埋縫合）。取出的膽囊結(jié)石。

9 膽結(jié)石概述及預(yù)后

9.1概述

在膽囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石稱為膽囊結(jié)石，犬的膽囊結(jié)石通常繼發(fā)于膽汁淤積和感染，除非膽結(jié)石含有鈣物質(zhì)否則膽結(jié)石是透射線的，患有膽囊結(jié)石的動(dòng)物一般不表現(xiàn)臨床癥狀，但伴有膽囊炎或引起膽管阻塞通常就會(huì)伴有嘔吐、厭食、黃疸和腹部疼痛，X線檢查發(fā)現(xiàn)肝臟區(qū)域膽囊位置有高密度影像應(yīng)該考慮膽囊結(jié)石，但臨床確診需要超聲的檢查，有是膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石會(huì)同時(shí)存在，同時(shí)應(yīng)該通過影像學(xué)和血液學(xué)檢查確認(rèn)和排查膽囊炎和膽汁淤積是否同時(shí)存在，膽囊結(jié)石還沒有藥物可以進(jìn)行溶石，所以藥物治療并不適用。

9.2膽結(jié)石術(shù)前注意事項(xiàng)

術(shù)前糾正電解質(zhì)和體液的平衡，調(diào)整體況。

進(jìn)行全面的檢查排查可能存在的其他問題和并發(fā)癥，特別是胰腺炎和是否存在膽管的阻塞。

維生素K1的吸收需要膽酸，當(dāng)膽囊結(jié)石造成長期的膽汁代謝障礙會(huì)引起維生素K1的吸收不良，從而引起凝血功能不良，術(shù)前可給予維生素K1。膽汁完全阻塞后一段時(shí)間后才會(huì)出現(xiàn)無膽汁糞和維生素K1反應(yīng)性凝血病。

膽囊結(jié)石常伴有膽囊炎的發(fā)生所以術(shù)前應(yīng)給與在膽汁中濃度比較高的抗生素，如果在影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)膽囊或膽管的氣性影像一般是由于產(chǎn)氣的微生物造成的。

可能已經(jīng)存在膽汁性腹膜炎。

9.3術(shù)后護(hù)理及評(píng)價(jià)

術(shù)后禁水8 h，禁食12 h。之后不能進(jìn)食水的動(dòng)物需要進(jìn)行靜脈營養(yǎng)和調(diào)整電解質(zhì)、酸堿平衡。術(shù)后常規(guī)使用抗生素5～10 d，傷口外用藥物1～2次/d。限制動(dòng)物運(yùn)動(dòng)5 d。使用止疼制劑3～5 d。術(shù)前凝血不良的應(yīng)該給予維生素K1。佩戴伊麗莎白圈防止犬舔舐傷口。根據(jù)傷口愈合情況8～10 d拆除縫合線。對(duì)于肝外膽管阻塞的禁止用膽汁酸刺激膽汁循環(huán)。術(shù)后應(yīng)該定期進(jìn)行復(fù)查。

9.4預(yù)后

膽結(jié)石手術(shù)最常見的并發(fā)癥是膽汁性腹膜炎及膽管狹窄。如果患有散發(fā)性，膿毒性，膽汁性腹膜炎的動(dòng)物通常預(yù)后不良，如果沒有實(shí)施有效的手術(shù)措施，大多數(shù)患畜死亡。如果無膽汁性腹膜炎、膽囊炎及膽管阻塞，則預(yù)后良好。

10 討論

膽囊結(jié)石常見于老年犬，雖然臨床不多見，但臨床檢查有相應(yīng)癥狀時(shí)（腹痛、嘔吐）就需要將其歸納到鑒別診斷當(dāng)中，X線檢查膽囊區(qū)域高密度點(diǎn)狀陰影不是確診膽囊結(jié)石的方法，例如肝臟的鈣化灶、體外的異物等都會(huì)造成這樣的影像出現(xiàn)，所以必須配合超聲波檢查，這是筆者2011年的病例，目前寵物醫(yī)院已經(jīng)配備彩色超聲和DR數(shù)字影像系統(tǒng)診斷疾病更加細(xì)致準(zhǔn)確。術(shù)前應(yīng)該做好全身的檢查，機(jī)體狀態(tài)合適的情況下應(yīng)該建議主人進(jìn)行手術(shù)治療，當(dāng)超聲波確定膽總管阻塞時(shí)可進(jìn)行疏通、膽囊-十二指腸吻合術(shù)或膽囊摘除術(shù)，膽囊結(jié)石手術(shù)術(shù)后或術(shù)中可能造成膽汁性腹膜炎，術(shù)中應(yīng)將膽囊牽拉出腹腔并用滅菌紗布隔離，縫合需仔細(xì)并用大網(wǎng)膜覆蓋。

（編輯：狄慧）