梅天遠(yuǎn) 陳梅

【摘 要】目的：觀察艾滋病合并卡氏肺囊蟲肺炎的胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)，指導(dǎo)艾滋病的診斷。方法：回顧性分析2010 年8 月至2012 年11月入我院12例經(jīng)臨床確診的艾滋病合并卡氏肺囊蟲肺炎患者的胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果：螺旋CT 表現(xiàn)為雙肺磨玻璃樣改變7例、雙肺索條狀及網(wǎng)狀影4例、碎石路征2 例。少見的合并表現(xiàn)有雙肺散布斑片狀影、肺段實(shí)變、肺氣囊、結(jié)節(jié)灶、氣胸、縱隔淋巴結(jié)腫大。結(jié)論：雙肺磨玻璃樣改變、網(wǎng)狀影、碎石路征為艾滋病合并肺孢子菌肺炎的特征性表現(xiàn)，艾滋病人出現(xiàn)上述表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮合并肺孢子菌肺炎的可能性。

【關(guān)鍵詞】艾滋?。豢ㄊ戏捂咦酉x肺炎；CT

【中圖分類號(hào)】R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2447-02

艾滋?。?AIDS） 是獲得性免疫缺陷綜合征的簡(jiǎn)稱， 是一種由人類免疫缺陷病毒（ H IV） 所引起的致命性慢性傳染病?？ㄊ戏捂咦酉x肺炎（Pneumocystis Carinii Pneumonia，PCP） 是艾滋病最常見的機(jī)會(huì)性感染， 占機(jī)會(huì)性感染的65%～80%[1]。PCP 感染約占AIDS 肺部感染的80%，PCP 已成為艾滋病的主要并發(fā)癥和常見死亡原因之一[2]。PCP 對(duì)藥物治療晚期效果差，早期診斷早期治療非常關(guān)鍵。本文回顧性分析12 例艾滋病合并PCP患者的CT 影像學(xué)特點(diǎn)，以提高PCP 的影像學(xué)診斷水平，從而使臨床醫(yī)生能及時(shí)治療以減少AIDS 的死亡率。

1資料與方法

1.1一般資料：收集本院2010 年8 月至2012 年11月12例艾滋病合并PCP 患者， 其中男性7 例， 女性4 例， 年齡26～ 47 歲， 中位年齡32 歲。吸毒者3例，不潔性生活史8例，1例感染途徑不詳。12例患者均出現(xiàn)不同程度的咳嗽、呼吸困難、發(fā)熱、消瘦乏力。1例腹瀉， 2例皮疹， 3例口腔潰瘍。所有患者抗H IV 初篩試驗(yàn)（ + ） ， 免疫印跡法HIV 抗體（ + ） 。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷依據(jù)1993 年美國(guó)CDC 制定的HIV 感染分期標(biāo)準(zhǔn)[3] 與2005 年《艾滋病診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①痰檢、支氣管鏡活檢或支氣管肺泡灌洗化驗(yàn)PC 陽(yáng)性； ②符合AIDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)或其他嚴(yán)重免疫低下； ③CD4 ≤200/ mm3 ； ④具有干咳、呼吸困難、發(fā)熱、胸痛或體重下降，而胸部體征不明顯；⑤有典型的胸部X 線表現(xiàn)； ⑥經(jīng)驗(yàn)性抗PCP 治療有效； ⑦連續(xù)三次化驗(yàn)血清乳酸脫氫酶（LDH） 逐漸升高。具備以上診斷標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)或2～7 中的4 項(xiàng)者，診斷為PCP。

1.3方法

1.3.1采用美國(guó)PICKER PQ-5000 型螺旋CT 掃描儀， 層厚、層距均為8 mm， Pitch1. 0， 條件110 kV、1 00 mA。所有患者均采用肺窗及縱隔窗進(jìn)行觀察， 窗寬、窗位分別為1000、- 800； 400、- 60。掃描范圍從肺尖至肺底連續(xù)掃描，12 例患者于病變區(qū)行高分辨率CT 掃描， 層厚1.5 mm， 條件130 kV、100mA， 估算法重建。

1.3.2 治療方法：加強(qiáng)氧療，及適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，12例患者均給予復(fù)方新諾明（SMZco）0.96g，每天三次，病情好轉(zhuǎn)減量0，48g，每天二次，治療21天，3例效果不佳加用卡泊芬凈首劑70 mg/d，以后50 mg /d，使用2周治療。

2 結(jié)果

2.1 典型表現(xiàn)：雙肺磨玻璃樣改變7 例（68.3%）（圖1），表現(xiàn)為雙肺彌漫或斑片狀密度增高，肺野透亮度降低，HRCT 可見病變以肺小葉為單位，互相融合，呈地圖狀分布，其中3例（25%）可見支氣管氣像。雙肺索條狀及網(wǎng)狀影4 例（33.3%）（圖2），表現(xiàn)為雙肺呈網(wǎng)織狀紋理增粗，散布索條狀影，HRCT 顯示小葉間隔增厚及支氣管血管束增粗。碎石路征2例（16.7%）（圖3），表現(xiàn)為彌漫或斑片狀磨玻璃影中，有小葉間隔增厚、小葉內(nèi)線狀影存在。

2.2 其它少見征像包括：在上述病變基礎(chǔ)上，合并雙肺散布斑片狀影3例（25%）、肺段實(shí)變2 例（16.7%）（圖4）、肺氣囊1 例（8.3%）（圖6）、氣胸1例（8.3%）、縱隔淋巴結(jié)腫大1例（8.3%）。

2.3病變部位：位于下肺3例（25%）， 多于3 個(gè)肺葉7例（68.3%）， 上葉尖段或下葉背段2 例（16.7%）。病變多由肺門為中心向外擴(kuò)展。本組合并肺氣囊及空腔病變者2 例， 為雙肺彌漫分布， 3 例以上肺分布為著，

2.4 12例患者經(jīng)復(fù)方磺胺甲噁唑治療3周后，8 例癥狀明顯好轉(zhuǎn)，4例治療效果不佳加用卡泊芬凈治療后，3例病情明顯好轉(zhuǎn)，1例無效發(fā)生多器官功能衰竭死亡。

2.5 4例纖維支氣管鏡活檢病理結(jié)果 部分肺泡間隔增厚及纖維化，部分肺泡上皮增生，肺泡腔內(nèi)見較多嗜酸性泡沫樣滲出物，較少炎性細(xì)胞滲出；六氨銀染色：肺泡腔內(nèi)見少量圓形或新月形菌體。（見圖2）

1：?jiǎn)渭冸p肺彌漫性磨玻璃樣改變；2：合并局部斑片狀、結(jié)節(jié)狀陰影；3：合并典型的“碎路石”征及局部肺氣囊；4：合并局部肺實(shí)變；5：合并縱膈氣腫及氣胸；6：可見支氣管氣像合并彌漫性小粟粒樣結(jié)節(jié)。

1支氣管肺泡灌洗液六胺銀染色見肺孢子包囊壁被染成黑色成囊狀小球（六胺銀染色ⅹ1000）

2、肺泡腔內(nèi)充滿粉紅色膠原滲出物，肺泡隔增厚（HEⅹ100）

3 討論

PCP是愛滋病最常見的嚴(yán)重肺合并癥，有時(shí)也是診斷的重要線索[1]。過去認(rèn)為卡氏肺囊蟲屬于原蟲，最近根據(jù)其超微結(jié)構(gòu)和對(duì)肺囊蟲核糖體RNA種系發(fā)育分析認(rèn)為，肺囊蟲屬于真菌類。由于近年廣泛應(yīng)用免疫抑制劑以及對(duì)惡性腫瘤病人進(jìn)行化療，本病較過去為多見，尤以近10年獲得性免疫缺陷病（艾滋病AIDS）出現(xiàn)后，PCP更受到廣泛關(guān)注。根據(jù)動(dòng)物模型及病人觀察證明PCP發(fā)生與T淋巴細(xì)胞免疫功能低下關(guān)系甚為密切，目前認(rèn)為凡CD4（輔助性T細(xì)胞）計(jì)數(shù)≤200/mm3時(shí)發(fā)生PCP危險(xiǎn)甚大。愛滋病患者CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，發(fā)生PCP的危險(xiǎn)性越大。陸普選等[3]報(bào)道約3/4的愛滋病患者在其病程中至少感染1次PCP。

螺旋CT由于掃描時(shí)間更短及連續(xù)快速掃描， 同時(shí)對(duì)感興趣區(qū)加用高分辨率CT 進(jìn)一步顯示病灶的細(xì)微結(jié)構(gòu)， 可獲得整個(gè)胸部的高清晰圖像。尤其是高分辨率CT 能清楚地顯示早期PCP 輕微淡薄病灶或小片的網(wǎng)狀與網(wǎng)織結(jié)節(jié)病變， 結(jié)合臨床可提示診斷。PCP 的典型表現(xiàn)為兩肺彌漫或局限磨玻璃樣密度影像， 有時(shí)磨玻璃密度也可表現(xiàn)為補(bǔ)丁狀、碎石路征。慢性或復(fù)發(fā)病例可引起間質(zhì)結(jié)構(gòu)和小葉間隔增厚。本組病例表現(xiàn)為以彌漫性或局限性斑片狀磨玻璃影為主7例， 網(wǎng)狀改變?yōu)橹? 例， 彌漫網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀影兼有斑片狀滲出2 例， 大片狀實(shí)變影1 例， 肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大1 例，合并肺氣囊及空腔2 例， 氣胸1 例。提示以胸部CT以兩肺彌漫或局限磨玻璃樣密度影像及彌漫網(wǎng)狀影多見，少見的合并表現(xiàn)有雙肺散布斑片狀影、肺段實(shí)變、肺氣囊、結(jié)節(jié)灶、肺大泡、氣胸、縱隔淋巴結(jié)腫大。病變部位： 位于下肺3例， 多于3 個(gè)肺葉7例， 上葉尖段或下葉背段2 例。病變多由肺門為中心向外擴(kuò)展。本組合并肺氣囊及空腔病變者2 例， 為雙肺彌漫分布， 3 例以上肺分布為著， 與文獻(xiàn)[ 2] 報(bào)道相似。

約10%～20%患者X線胸片無異常改變，因此提示X線胸片正常者不能除外PCP。而HRCT有異常表現(xiàn)， 所以HRCT 對(duì)PCP診斷是很有幫助的[4] 。目前確診PCP 的金標(biāo)準(zhǔn)仍以檢出包囊或滋養(yǎng)體來確診，但是痰檢陽(yáng)性率小于30%，經(jīng)纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗，同時(shí)支氣管鏡刷檢、肺活檢，檢出率可提高至94%～100%[5，6]。該研究12例患者中8例患者入院時(shí)病情均較重，無法取支氣管肺泡灌洗液（BALF） 和各種肺活檢標(biāo)本進(jìn)行PCP 病原學(xué)診斷；因此只有依靠患者的病史、臨床表現(xiàn)及現(xiàn)有的檢查結(jié)果進(jìn)行臨床診斷。最終卡泊芬凈與TMP-SMX 治療有效也支持了此診斷。僅4例患者經(jīng)支氣管肺泡灌洗六胺銀染色見肺孢子菌，而獲得病原學(xué)確診。因此，對(duì)于有發(fā)熱、咳嗽，進(jìn)行性呼吸困難的艾滋病患者，尤其胸片正常的患者，及早行胸部CT，如果CT可疑為PCP，可及早給予抗PC治療，以降低PCP患者的死亡率。

目前治療PCP仍以復(fù)方新諾明首選，效果不佳可選或聯(lián)用卡泊芬凈進(jìn)行抗卡氏肺孢子蟲治療【6】。該組12例患者患者均給予復(fù)方新諾明治療，2例患者療效不佳，加用卡泊芬凈治療，治療3周后經(jīng)胸部CT 掃描復(fù)查示， 8 例肺病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)， 3例兩肺病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)， 其中6 例僅見雙肺野透亮度略減低或小片狀磨玻璃樣密度影。因此， 對(duì)于無法進(jìn)行病原檢測(cè)而又高度懷疑PCP 感染的患者， 行復(fù)方磺胺甲口惡唑試驗(yàn)性治療病情危重者加用卡泊芬凈治療后復(fù)查。將會(huì)有助于本病的診斷。

參考文獻(xiàn)：

[1] Kaplan JE，Benson C，Holmes KH，et al. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents： recommendations from CDC，the National Institutes of Health，and the HIV medicine association of the infectious diseases society of America[J].MMWR Recomm Rep，2009，58（RR-4）：1-207.

[2] 魯植艷 徐忠建 卓德強(qiáng) 等 HIV 感染合并肺孢子菌肺炎的影像學(xué)表現(xiàn) 武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（ 醫(yī)學(xué)版） 2008，29（5）：680-682

[3] 陸普選，余衛(wèi)業(yè)，朱文科，等.艾滋病合并肺結(jié)核的影像學(xué)特征及其CD+T淋巴細(xì)胞的相關(guān)性[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28（1）：1316.

[4] Behz K，Kramm CM，Laws HJ，et al. Combined trimethoprim and caspofungin treatment for severe Pneumocystis jiroveci pneumonia in a five year old boy with cute lymphoblastie leukemia[J]Kiln Padiatr，2006，218 （3）： 177-179.

[5] Alvarez Martinez MJ，Miro JM，Valls ME，et al. Sensitivity and specificity of nested and real-time PCR for the detection of Pneumocystis jiroveci in clinical specimens[J]. Diagn MicrobiolInfect Dis，2006，56（2）：153-160.

[6] 江雪艷 張仁芳 鄭毓芳 等 卡泊芬凈聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑治療艾滋病合并肺孢子菌肺炎 中國(guó)真菌學(xué)，2010，5（3）：141-143