馬曉波
【摘要】在常見小兒外科疾病中,肛腸外科是其重要的組成。嬰幼兒時(shí)期是屬于人體第一發(fā)育高峰階段,人體各個(gè)機(jī)能器官之間有需要健康的運(yùn)轉(zhuǎn),才能有效吸收對(duì)人體有益的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),排出有害元素,否則會(huì)影響嬰幼兒的生長(zhǎng)和智商發(fā)育。所以對(duì)于小兒肛腸疾病的診療不能忽視。本文從分析小兒肛腸疾病的分類和治療現(xiàn)狀著手,淺談小兒先天性巨結(jié)腸癥手術(shù)要點(diǎn)。
【關(guān)鍵詞】小兒肛腸外科;手術(shù)
【中圖分類號(hào)】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801(2014)04-0379-02
一、小兒肛腸疾病分類
小兒肛腸疾病種類較多,主要有以下幾種:
1、先天性肛門直腸畸形:是小兒常見的先天性肛腸疾病,在新生兒中發(fā)生率約為280/10萬。由于新生兒肛門直腸發(fā)育畸形,無法形成正常功能的肛門直腸,屬于較為典型的小兒肛腸外科疾病。而且肛門內(nèi)括約肌的發(fā)育程度與先天性肛門直腸畸形類型相關(guān),該病易影響患兒正常生活。
2、先天性巨結(jié)腸:是指嬰幼兒腸道末端的腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如而引起的消化道發(fā)育不正常,腸壁末端神經(jīng)節(jié)的缺如使病腸失去正常的蠕動(dòng)功能,最終導(dǎo)致結(jié)腸異常發(fā)育肥厚。臨床表現(xiàn)為新生兒便秘、腹脹等癥狀,發(fā)生率為50/10萬至20/10萬之間。[1]
3、腸息肉樣病變:臨床中較為常見的是直腸幼年性息肉,該病不僅易導(dǎo)致兒童便血,而且治療不及時(shí)還有癌變的可能,所以必須引起家長(zhǎng)的注意。
4、小兒肛瘺:小兒肛瘺屬于小兒肛腸會(huì)陰雜病的一種,較為常見。一般由于新生兒皮膚嬌嫩,易引起肛周細(xì)菌感染,也有小兒肛瘺為外傷所致,該病特點(diǎn)是久治不愈,反復(fù)復(fù)發(fā)。
了解了小兒常見肛腸疾病,可以看出目前發(fā)病率較高的為先天性肛門直腸畸形和先天性巨結(jié)腸,先天性肛門直腸畸形國(guó)內(nèi)外研究較多,已經(jīng)形成一套療效較為可靠的診療手段。本文就以小兒先天性巨結(jié)腸為例,淺談一下小兒肛腸外科治療現(xiàn)狀和手術(shù)要點(diǎn)。
二、小兒肛腸外科治療現(xiàn)狀
以小兒先天性巨結(jié)腸為例,本文認(rèn)為該病屬于小兒消化道畸形。以往該手術(shù)治療需經(jīng)腹會(huì)陰,對(duì)人體創(chuàng)傷較大、術(shù)后管理復(fù)雜、并發(fā)癥較多(慢性便秘、腸穿孔、急性結(jié)腸炎等)而且住院時(shí)間長(zhǎng)。根據(jù)患兒的狀況,先天性巨結(jié)腸可以分為三種治療方案:
1.保守治療:顧名思義,該方法適用于新生兒患有超短先天性巨結(jié)腸。采取先保守治療(引便、擴(kuò)肛、洗腸和使用緩瀉劑等),半年后待新生兒機(jī)體發(fā)育較為完善另采取根治手術(shù)。
2.結(jié)腸造婁術(shù):該方法是在新生兒身體情況較差,無法耐受一期巨結(jié)腸根治術(shù)或者保守治療無效,又無法采取根治性手術(shù)的過渡性治療方案。結(jié)腸造瘺術(shù)可以緩解患兒病情,提高患兒的存活率。[2]
3.普通型根治手術(shù):適用于機(jī)體發(fā)育良好的先天性巨結(jié)腸患兒,術(shù)式有以下幾種:
3.1.Swenson法:該術(shù)式為在腹腔內(nèi)游離結(jié)腸和直腸,切除整個(gè)病變部位并將殘端縫合,然后將正常結(jié)腸與直腸從肛門翻轉(zhuǎn)拖出在肛門外吻合,為拖出型結(jié)腸切除術(shù)。Swenson術(shù)式預(yù)后良好且沒有其他術(shù)式的并發(fā)癥,是一種安全可靠的根治先天性巨結(jié)腸的術(shù)式。
3.2.Soave法:該術(shù)是將病變結(jié)腸切除,拉出直腸內(nèi)膜并將未切除的受累直腸套入健康腸道。Soave術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是不需解剖盆腔,對(duì)患兒機(jī)體損傷較??;直腸后壁肌鞘切開,降低了鞘內(nèi)積血、積液和感染率;拖出的結(jié)腸有血運(yùn)障礙時(shí),可以暫緩切除,等結(jié)腸與肛門愈合后,二期術(shù)中切除。
3.3.Duhamel法:該術(shù)式稱為結(jié)腸切除直腸后結(jié)腸拖出術(shù),是將健康結(jié)腸從直腸拖出,將保留直腸后壁與為受累結(jié)腸前端用兩只Kocher牙鉗夾住,待其自然脫落,形成直腸與結(jié)腸的吻合。Duhamel術(shù)優(yōu)點(diǎn)方法簡(jiǎn)單,盆腔分離少,吻合口不需縫合。
3.4.Rehbein法:該法在1960左右,在歐美國(guó)家較為流行。1985年國(guó)內(nèi)佘亞雄實(shí)踐后,該法才在我國(guó)推廣認(rèn)可。[3]該術(shù)式無其他術(shù)式的繁雜手術(shù)步驟,目前我國(guó)醫(yī)院缺少專業(yè)小兒外科醫(yī)師,手術(shù)需普外醫(yī)師操作情況下,易于學(xué)習(xí)推廣。
3.5.腹腔鏡下結(jié)腸拖出吻合術(shù):隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步、腹腔鏡手術(shù)器械應(yīng)用越來越普及,腹腔鏡已有效用于小兒先天性巨結(jié)腸手術(shù)。在腹腔鏡下將結(jié)腸拖出術(shù),對(duì)患兒傷害小,不必輸血,術(shù)后腸功能恢復(fù)快,術(shù)后1-2d進(jìn)食,2-3d出院。
三、小兒肛腸外科手術(shù)要點(diǎn)
前文介紹了目前較為流行的先天性巨結(jié)腸手術(shù)方式,但是小兒與成人機(jī)體發(fā)育程度不同,在術(shù)中存在很多注意事項(xiàng)與要點(diǎn),下面根據(jù)常見型先天性巨結(jié)腸的經(jīng)肛門手術(shù)流程簡(jiǎn)單介紹。
1.術(shù)前準(zhǔn)備:患兒由于抵抗力較差,術(shù)前禁食時(shí)間不宜太長(zhǎng),2歲以上禁食8 h,1~2歲禁食6 h,1歲以下禁食4 h,禁飲2 h,以免發(fā)生低血糖和脫水等情況[4]。
2. 術(shù)中要點(diǎn):①切口選擇于肛門齒狀線上1cm左右切開直腸粘膜,切口位置的選擇關(guān)系患兒預(yù)后控制大便的能力,過高會(huì)導(dǎo)致痙攣段過長(zhǎng),過低則會(huì)導(dǎo)致排便困難。②直腸中下部,膀胱經(jīng)和子宮頸神經(jīng)血管較為密集,如不慎損傷則會(huì)引起術(shù)后便秘、排尿和性功能障礙等。為避免損傷應(yīng)在橫斷直腸肌鞘時(shí),將黏膜下游離至Douglas窩(盆腔最低點(diǎn))。③由于小兒盆腔淺、腸管游離,多疑橫斷肌鞘時(shí)為避免傷及精囊和輸精輸尿管,應(yīng)緊貼直腸壁進(jìn)行,采取蠶食方式逐步游離直腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸。④在進(jìn)行黏膜游離時(shí),黏膜與肌層不易強(qiáng)行分開,為防止黏膜層損傷而導(dǎo)致鞘內(nèi)感染。⑤將健康結(jié)腸拖出肛門時(shí),應(yīng)避免拖出結(jié)腸扭轉(zhuǎn),并將拖出結(jié)腸肌層與直腸肌鞘進(jìn)行縫合固定,以避免結(jié)腸回縮。⑥在選擇切除結(jié)腸時(shí),應(yīng)通過病理檢查確認(rèn)病變范圍,這是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。⑦注射腎上腺素生理鹽水時(shí)應(yīng)按照3、6、9、12時(shí)鐘點(diǎn)位置注射。
3.術(shù)后處理:術(shù)后1d后采用流質(zhì)食物喂食,并用抗生素靜脈滴注5-7d,后期可改為口服2d。術(shù)后7-10d出院,術(shù)后15d,1、3、6以及一年內(nèi)回院復(fù)診。
四、總結(jié)
小兒因其機(jī)體功能不全,先天性巨結(jié)腸如不經(jīng)治療,死亡率較高。只有7%的患兒可以活到成年。傳統(tǒng)治療僅采取造瘺或巨結(jié)腸切除術(shù),患兒死亡率為42-49%。隨著技術(shù)進(jìn)步和醫(yī)學(xué)科技發(fā)展,手術(shù)根治小兒肛腸疾病的效果越來越良好,不僅降低了患兒的死亡率也提高了患兒的生活質(zhì)量。任何一種手術(shù)都存在一定并發(fā)癥和預(yù)后不良等,但是做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的準(zhǔn)備,是提高手術(shù)質(zhì)量的最佳方式。
參考文獻(xiàn):
[1]王晴.新生兒期先天性巨結(jié)腸的手術(shù)要點(diǎn)與解剖關(guān)系探討[J].中國(guó)婦幼保健.2010.4(25):1732-1733
[2]韓佳;陳永革.先天性巨結(jié)腸手術(shù)68例治療體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué).2010.31(8):1074-1075
[3]劉揚(yáng).先天性巨結(jié)腸癥及其類緣病的腹腔鏡診療策略[D].石家莊.河北醫(yī)科大學(xué).2013.03:9-10
[4]杜鵬;金先慶.兒童先天性巨結(jié)腸手術(shù)的治療進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué).2009.38(15):1967-1968