唐亮

【摘要】目的：探討直腸癌根治術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成（LDVT）的原因及其防治措施。方法：我科近幾年行63例直腸癌根治術(shù)，術(shù)后并發(fā)LDVT患者5例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：5例LDVT患者中3例經(jīng)保守治療實(shí)現(xiàn)再通，2例患者行導(dǎo)管取栓術(shù)。結(jié)論：LDVT是直腸癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，由多種因素導(dǎo)致，提前預(yù)防、術(shù)中正確操作、術(shù)后勤于病房早發(fā)現(xiàn)、早治療能夠獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】直腸癌；下肢深靜脈血栓形成；

【中圖分類號(hào)】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）04-0037-02

LDVT是外科手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，國(guó)外報(bào)道外科手術(shù)后DVT發(fā)生率為30%～50%[1]，由于約70% DVT病人無(wú)任何臨床征象，故術(shù)后血栓性并發(fā)癥的發(fā)病率實(shí)際上很難估計(jì)。DVT的發(fā)生有三個(gè)主要因素，即靜脈壁損傷、血流緩慢和血凝固性增高[2]。1999年Alexander P報(bào)告美國(guó)DVT的患者近10%發(fā)展成致命性肺栓塞[3]。其主要原因歸納為肺栓塞既往史，吸煙，盆腔手術(shù)，淺靜脈曲張，惡性腫瘤，急診手術(shù)，外傷，脫水，下肢癱瘓，糖尿病，口服避孕藥，盆腔腫塊，肥胖，妊娠，產(chǎn)后一個(gè)月內(nèi)，臥床72h以上等[4]。故對(duì)直腸癌術(shù)后LDVT的預(yù)防和治療應(yīng)給予高度重視。我院于2010年1月～2014年2月行63例直腸癌根治術(shù)，具體分析如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料 本組5例LDVT患者，男2例，女3例；年齡60-74歲，平均64.5歲；所有患者均經(jīng)術(shù)后病理而確診直腸癌；合并癥：糖尿病2例、高血壓3例、冠心病及心律失常2例、肥胖4例；臨床表現(xiàn)：下肢腫脹，伴疼痛，淺靜脈擴(kuò)張，均經(jīng)彩色超聲多普勒檢查確診。

1.2療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床癥狀、體征消失，彩色多普勒超聲檢查顯示完全再通；有效：臨床癥狀、體征消失或減輕，彩色多普勒超聲檢查顯示部分再通；無(wú)效：臨床癥狀、體癥未見減輕或加重，彩色多普勒超聲顯示較前無(wú)明顯改善或加重。

1.3 治療方法 ⑴保守治療：抬高患肢、臥床休息及應(yīng)用廣譜抗生素外，抗凝治療用肝素60-100IU/kg加生理鹽水500ml中靜滴，5～7d；使APTT維持在正常值的1.5～2倍，停用肝素前3d宜加用華法林。溶栓治療：發(fā)病3d以內(nèi)且無(wú)出血傾向者，應(yīng)用尿激酶8萬(wàn)U加低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注，2次/d。丹參祛聚治療，5%葡萄糖液500ml加復(fù)方丹參液20ml靜滴，1次/d，持續(xù)30d。常規(guī)治療3個(gè)月以上。⑵手術(shù)治療。

2結(jié)果

5例患者經(jīng)保守治療其中1例痊愈，2例有效，2例保守治療無(wú)效而改手術(shù)治療后達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)。

3討論

隨著直腸癌外科手術(shù)的增加，尤其是高齡手術(shù)病人的增加，術(shù)后并發(fā)DVT的病例數(shù)也逐漸增多， LDVT大多發(fā)生于手術(shù)中和術(shù)后早期，術(shù)后5～9天發(fā)病者占10%。發(fā)病原因：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是LDVT的三大致病因素，直腸癌術(shù)后LDVT與下列因素密切相關(guān)：①術(shù)前因素：發(fā)病者大多為高危人群，術(shù)前合并有肥胖高脂血癥、高血壓、糖尿病、冠心病、下肢靜脈炎，血管發(fā)生病理性改變，均為血栓形成的誘發(fā)因素。惡性腫瘤患者現(xiàn)在被認(rèn)為是并發(fā)DVT的高危人群。惡性腫瘤患者腫瘤細(xì)胞能產(chǎn)生具有高凝狀態(tài)的產(chǎn)物， 即組織因子、促凝蛋白及因子V受體過(guò)多，從而激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致高凝狀態(tài)，血液淤積及血小板異常，易并發(fā)LDVT；②術(shù)中因素：由于手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間保持一種特殊體位可影響下肢血液回流，導(dǎo)致血栓形成。術(shù)中輸入庫(kù)存血，因庫(kù)血中顆粒、細(xì)胞碎片較多，黏稠度高，促進(jìn)了血栓的形成[5]。盆腔手術(shù)操作不慎，傷及髂血管。另外一個(gè)重要原因是根治術(shù)清除盆腔淋巴結(jié)時(shí)，過(guò)多將盆腔大血管周圍組織切除，血管過(guò)度暴露而失去周圍組織的支撐，導(dǎo)致術(shù)后腸管壓迫失去支撐的血管，致使血流緩慢。手術(shù)時(shí)患者截石體位擺放不當(dāng)，棉墊保護(hù)不夠，雙下肢過(guò)度外展，雙下肢懸吊及金屬架壓迫過(guò)久，影響靜脈血液回流，出現(xiàn)血液淤滯，術(shù)中暴力牽拉造成血管壁挫傷；③術(shù)后因素：術(shù)后肢體活動(dòng)過(guò)少，術(shù)后止血藥物使用不當(dāng)，腹帶加壓、半坐臥位，因重力因素影響，使下肢血液回流受阻，誘發(fā)DVT。

針對(duì)病因采取有效的預(yù)防措施以預(yù)防LDVT的發(fā)生是關(guān)鍵，術(shù)前詳細(xì)了解患者全身情況及凝血功能、糾正貧血、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，積極治療合并癥，如高血壓、糖尿病、冠心病等。術(shù)中正確擺放截石體位，用棉墊妥善保護(hù)雙下肢，避免過(guò)度外展，盡可能不輸或輸少量新鮮血，術(shù)中手法應(yīng)輕柔，避免損傷髂股部的大血管，避免不必要地切除過(guò)多的血管周圍組織，導(dǎo)致髂部大血管過(guò)度“骨骼化”。術(shù)后對(duì)高危對(duì)象給予速避凝抗凝治療或低分子右旋糖酐加復(fù)方丹參靜脈滴注，鼓勵(lì)患者床上多運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)肢體，適當(dāng)抬高患肢，利于血液回流，減輕腫脹，盡量減少臥床時(shí)間，避免使用不必要的止血藥物。彩色多普勒超聲檢查為無(wú)創(chuàng)性技術(shù)，其診斷DVT的敏感性為92%～95%，特異性為97%～100%，方便可靠，可作為DVT診斷的首選方法。我們認(rèn)為術(shù)后對(duì)易發(fā)生DVT的高危人群，可以依據(jù)患者的具體情況隨時(shí)進(jìn)行床頭彩色多普勒超聲檢查，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，對(duì)預(yù)防、治愈直腸癌術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成起到重要作用。

參考文獻(xiàn)：

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